Przydatnoœæ badania EMG jako wskaÿnika dla dalszych badañ w chorobach nerwowo-miêœniowych

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE S³awomir KROCZKA 1,2,3 Ma³gorzata STECZKOWSKA 1,2 Marek KACIÑSKI 2 Przydatnoœæ badania EMG jako wskaÿnika dla dalszych badañ w chorobach nerwowo-miêœniowych Usefulness of electromyography in diagnostics of the neuro-muscular diseases 1 Pracownia Neurofizjologii Kierownik Pracowni: Dr n. med. S³womir Kroczka 2 Katedry Neurologii Dzieci i M³odzie y Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum, Kraków Kierownik Katedry: Prof. dr hab. n. med. Marek Kaciñski 3 Poradnia Chorób Nerwowo-Miêœniowych Uniwersyteckiego Szpitala Dzieciêcego w Krakowie Dodatkowe s³owa kluczowe: elektroneurografia elektromiografia neuropatia miastenia rdzeniowy zanik miêœni Additional key words: electroneurography electromyography myopathy polyneuropathy myasthenia spinal muscular atrophy gait impairment Adres do korespondencji: Dr n. med. S³awomir Kroczka Katedra Neurologii Dzieci i M³odzie y UJ CM ul. Wielicka 265, Kraków tel/fax: , neupedkr@cm-uj.krakow.pl Wprowadzenie: Badania elektrofizjologiczne pe³ni¹ nadal wa n¹ rolê w diagnostyce wstêpnej chorób nerwowo-miêœniowych, jak równie w monitorowaniu postêpu choroby lub procesów zdrowienia. Celem pracy by³a ocena przydatnoœci badañ neurofizjologicznych w diagnostyce ró nicowej, ukierunkowuj¹cych dalszy proces diagnostyczny i/lub terapeutyczny pacjentów z podejrzeniem chorób nerwowomiêœniowych. Materia³ i metody: Badaniami objêto 109 pacjentów Kliniki Neurologii Dzieciêcej Katedry Neurologii Dzieci i M³odzie y Uniwersytetu Jagielloñskiego, oraz Specjalistycznych Poradni Uniwersyteckiego Szpitala Dzieciêcego w Krakowie (Poradni Chorób Nerwowo-Miêœniowych, Neurologicznej, Ortopedycznej i Rehabilitacyjnej). Wy³oniono 6 grup chorych: I-11 pacjentów z ³agodnym ostrym dzieciêcym zapaleniem miêœni, II- 18 dzieci z mi, III-36 pacjentów z podejrzeniem neuropatii, IV- 11 chorych hospitalizowanych w podejrzeniem pierwotnych chorób miêœni, V-18 dzieci z podejrzeniem SMA oraz VI-15 pacjentów z podejrzeniem miastenii (MG). Badania neurofizjologiczne przeprowadzone zosta³y w czasie 5 lat (od maja 2004 do maja 2009) za pomoc¹ aparatu Keypoint firmy Medtronic Dantec. Wyniki: W pierwszej grupie w badaniu EMG wykonanym w ostrym okresie choroby u adnego dziecka nie stwierdzono zmian. U wszystkich pacjentów stwierdzono prawid³owe wskaÿniki stanu zapalnego, u 5 z nich stwierdzono przejœciowo podwy szony poziom kinazy fosfokreatynowej (CK). Rozpoznano ostre ³agodne dzieciêce zapalenie miêœni (BACM). Kilkumiesiêczna obserwacja dzieci, które przeby³y BACM nie wykaza³a u nich deficytów w zakresie napiêcia i si³y miêœniowej oraz nawrotu choroby, czy te podwy szenia poziomu CK, pomimo i dzieci te chorowa³y na kolejne infekcje dróg oddechowych. U 4/18 pacjentów z mi stwierdzono w badaniu EMG. U 1 wykazano miogenne uszko- Introduction: Electrophysiological examinations still play an important role in initial diagnostics of neuromuscular disorders and monitoring of the disease progress or recovery process. Aim of the study: Evaluation of neurophysiological examinations usefulness in differential diagnosis, indicating diagnostic and/or therapeutic management in patients with suspicion of neuromuscular disorders. Material and methods: 109 patients were included, hospitalized at Department of Pediatric Neurology Jagiellonian University and treated at Neuromuscular, Neurologic, Orthopedic and Rehabilitation Outpatient Clinics of the Children's Hospital in Krakow. 6 groups of patients were indicated: I-11 patients with benign acute childhood myositis, BACM), II-18 children with gait disturbances, III-36 patients with suspicion of neuropathy, IV-11 patients hospitalized with suspicion of muscular disorders, V-18 children with SMA suspicion and V-15 patients with suspicion of myasthenia (MG). Neurophysiological examinations were conducted within 5 years (from May, 2004 to May, 2009) with Keypoint device from MedtronicDantec. Results: In the first group, EMG examination, performed in the acute phase of the disease, did not reveal any abnormalities. Indicators of inflammatory process were normal, however in 5 patients transient elevation of CK was found. Diagnosis of BACM in this group was established. Couple-month observation of children after BACM did not reveal deficits of muscular tone and strength, recurrence of the disease, or elevation of CK, despite consecutive respiratory tract infections. In 4/18 patients with gait disturbances EMG examination revealed abnormalities. In 1 patient myogenic injury of the muscles was found, in 3 conduction in motor fibers of examined peripheral nerves was disturbed. In 14/18 children EMG examination did not reveal any pathological changes. In 17/36 children from group III diagnosis of inflammatory 913

2 dzenie miêœni, u 3 pacjentów stwierdzono przewodzenia we w³óknach ruchowych badanych nerwów obwodowych. U 14/18 dzieci nie stwierdzono zmian w badaniu EMG. W 17/36 dzieci z grupy III rozpoznano neuropatiê zapaln¹ (zespó³ Guillain-Barre, ), u 2 przewlek³¹ zapaln¹ demielinizacyjn¹ polineuroptiê (CIDP), u 2 rozpoznano wieloogniskow¹ neuropatiê ruchow¹ z blokiem przewodzenia. U 7/36 pacjentów zdiagnozowano rodzinn¹ polineuropatiê czuciowo-ruchow¹. U 2 dzieci przyczyn¹ neuropatii by³a neuroborelioza a u 1 stwierdzono odcinkowe zapalenie rogów przednich rdzenia wywo³ane przez wirusy Coxackie. U pozosta³ych stwierdzono: chorobê Friedreicha, chorobê Niemana-Picka i zespó³ otworu górnego klatki piersiowej. U 1 ch³opca wyst¹pi³y objawy polineuropatii i encefalopatii w przebiegu zatrucia talem. W IV grupie chorych w badaniu EMG wykazano cechy miopatycznego uszkodzenia miêœni u 9 dzieci a u 2 innych badanie to by³o prawid³owe. U jednego z dzieci rozpoznano zespó³ Kearns-Sayre, natomiast u drugiego 16,5 letniego ch³opca, który nie mia³ dolegliwoœci bólowych dystrofiê miêœniow¹ Duchene'a, u 2 dystrofiê miêœniow¹ Beckera, u kolejnych 2 encefalomiopatiê, a w pojedynczych przypadkach BACM, dystrofiê wrodzon¹ i miopatiê miotubularn¹. Na podstawie obrazu klinicznego i badania EMG u 18 dzieci rozpoznano SMA. W badaniu EMG u wszystkich dzieci z typem I i II SMA wykazano cechy uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego. Obraz kliniczny i dodatni wynik próby nu liwoœci stanowi³y podstawê do rozpoznania MG u 15 pacjentów. Miasteniê oczn¹ rozpoznano u 2 pacjentów, u 1 zdiagnozowano opuszkow¹ postaæ MG, a u 12 dzieci miasteniê uogólnion¹. W elektrofizjologicznej próbie nu liwoœci u wszystkich badanych amplituda pierwszej odpowiedzi by³a, a spadek amplitudy odpowiedzi 4:1 u pacjentów z MG wynosi³ od 26% do 88%. Wnioski: Badanie elektromiograficzne pozostaje wa nym narzêdziem diagnostycznym w chorobach nerwowo-miêœniowych. W celu ograniczenia rozleg³oœci diagnostyki ró nicowej EMG powinno byæ wykonywane na jej wczesnym etapie. neuropathy was established (Guillain-Barre Syndrome, ), in 2 chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, and in 2 others multifocal motor neuropathy with conduction block. In 7/36 patients familial sensory-motor polyneuropathy was diagnosed. Neuroboreliosis was cause of neuropathy in 2 children. In 1 child, segmental inflammation of anterior horns of the spinal cord evoked by Coxackie virus was revealed. Friedreich disease, Nieman- Pick disease, thoracic outlet syndrome was found in others. In 1 boy symptoms of polyneuropathy and encephaloptahy occurred in the course of tal intoxication. In group IV EMG examination showed myopathic injury of the muscles in 9 children. In 2 others the examination results were normal. Kearns-Syre syndrome was found in one of them and Duchenne disease in the second one, 16,5 years old boy without pain complaints, Becker disease in 2 and in next 2 patients encephalopathy and in rare cases BaCM, congenital dystrophy and myotubular myopathy. SMA was diagnosed based on clinical manifestation and EMG examination in 18 patients. EMG examination showed lower motor neuron injury in every child with SMA type I and II. MG was diagnosed in 15 patients based on clinical manifestation and positive result of fatigability test. Ocular myasthenia was found in 2 patients, bulbar type of MG was found in 1 and systemic myasthenia in 12 children. In electrophysiological fatigability test amplitude of the first response was normal in every patient and decrease of amplitude in response 4:1 in patients with MG was from 26 to 88%. Conclusions: Electromyographic examination remains important diagnostic tool of neuromuscular disorders. In order to limit extension of differential diagnostics EMG should be performed in its early stage. Wstêp Postêp diagnostyce chorób nerwowomiêœniowych, jaki dokona³ siê w ostatnich latach zmodyfikowa³ wskazania do badañ elektrofizjologicznych. elektroneurograficzne, które jeszcze nie tak dawno obok badania poziomu kinazy fosfokreatynowej (CPK) oraz badania bioptatu miêœnia i nerwu obwodowego w mikroskopie œwietlnym i elektronowym by³y jedynymi badaniami wykonywanymi rutynowo w diagnostyce tych chorób. Nowoczesna diagnostyka wymusi- ³a jednak ich uzupe³nienie badaniami histochemicznymi i immunohistochemicznymi [14]. Wœród badañ biochemicznych w diagnostyce chorób nerwowo-miêœniowych zastosowanie znalaz³y badania ³añcucha oddechowego wraz z badaniem kwasu mlekowego, gospodarki t³uszczowej i karnityny, a tak e ocena gospodarki wêglowodanowej i aminokwasów. Dziêki upowszechnieniu analizy DNA mo liwa sta³a siê wreszcie precyzyjna, nieinwazyjna diagnostyka coraz to wiêkszej liczby miopatii, rdzeniowego zaniku miêœni a tak e polineuropatii rodzinnych. Badania elektrofizjologiczne pe³ni¹ nadal wa n¹ rolê w diagnostyce wstêpnej chorób nerwowo-miêœniowych, a tak e w monitorowaniu postêpu choroby lub procesów zdrowienia [10]. O ile w oœrodkach dysponuj¹cych mo liwoœciami kompleksowej diagnostyki chorób nerwowo-miêœniowych, (w tym diagnostyk¹ molekularn¹) liczba wykonywanych biopsji znacznie spad³a, to iloœæ wykonywanych badañ neurograficznych nie zmieni³a siê zasadniczo. Pomimo swoistych ograniczeñ, w dobie analizy DNA badania elektromiograficzne s¹ nadal wykonywane, szczególnie u pacjentów, u których badanie molekularne nie potwierdzi³o klinicznej diagnozy, potrzebna jest szybka diagnoza (np. przy podejrzeniu choroby Werdniga-Hoffmana), a tak e aby zawêziæ zakres diagnostyki molekularnej, immunohistochemicznej czy biochemicznej [13]. W diagnostyce dystrofinopatii (dystrofia miêœniowa Duchene'a/Beckera DMD/BMD) badanie EMG powinno byæ wykonane wszêdzie tam gdzie badania molekularne pozostaj¹ prawid³owe. Natomiast tam gdzie diagnostyka molekularna dystrofinopatii jest dostêpna badanie EMG nie musi byæ wykonane w celu diagnostycznym. Natomiast w diagnostyce niezmiernie rzadkich atypowych postaci dystrofii DMD/BMD wykonanie EMG mo e byæ u yteczne. W dystrofii twarzowo-³opatkowo-ramieniowej miêœniowe mog¹ byæ asymetryczne. W tych przypadkach badanie EMG szybko ró nicuje j¹ z mononeuropati¹ lub uszkodzeniem splotu ramiennego. W przypadku podejrzenia miopatii wrodzonej u wiotkiego niemowlêcia, w przypadku, kiedy poziom CPK jest prawid³owy lub tylko nieznacznie podwy szony zanim wykona siê diagnostyczn¹ biopsjê miêœnia, nale y wykonaæ badanie EMG. Mo e ono byæ jednak w tych przypadkach prawid³owe lub wykazywaæ niewielkiego stopnia miopatyczne, z obecnoœci¹ czynnoœci spoczynkowej pod postaci¹ fibrylacji. Przy podejrzeniu miopatii zapalnych wykazanie zmian typowych dla miopatii u³atwia decyzjê wykonania biopsji miêœnia/i skóry. W przypadkach nieokreœlonego os³abienia miêœni proksymalnych lub dystalnych u dzieci badanie EMG jest pomocne w wykazaniu jego obwodowego pochodzenia. Elektromiograficzna diagnostyka miopatii o niewielkiej dynamice u wiotkich niemowl¹t i dzieci starszych mo e byæ jednak bardzo trudna [8]. W zwi¹zku z szerok¹ dostêpnoœci¹ badañ molekularnych rdzeniowego zaniku miêœni wskazania do badania EMG uleg³y istotnemu ograniczeniu. W trybie nag³ym diagnostyczne badanie EMG powinno byæ jednak wykonane u wiotkiego niemowlêcia zagro- onego niewydolnoœci¹ oddechow¹, kiedy rozwa a siê respiratoroterapiê. Ponadto jego nieprawid³owy wynik potwierdza rodzicom umieraj¹cego niemowlêcia niekorzystny wynik badania molekularnego. Badanie EMG mo e byæ tak e u yteczne w typie III, 914 S. Kroczka i wsp.

3 Kugelberga-Welandera, w którym os³abieniu miêœni bardziej nasilonemu proksymalnie, towarzyszy niewielki wzrost poziomu CPK. Stwierdzenie wysokoamplitudowych, szerokich potencja³ów nie pozostawia wtedy w¹tpliwoœci diagnostycznych [11]. Diagnostyka molekularna niektórych rodzinnych polineuropatii ruchowo-czuciowych i czuciowych nie jest jeszcze szeroko dostêpna, dlatego badanie EMG ma nadal w diagnostyce tych chorób nadal du e znaczenie. Pozwala ono bowiem na szybkie zró nicowanie neuropatii demielinizacyjnych od aksonalnych, a tak e okreœliæ stopieñ zajêcia w³ókien ruchowych i czuciowych [20]. Z kolei w ch transmisji nerwowo-miêœniowej badania elektrostymulacyjne, ale przede wszystkim badanie SF EMG stanowi¹ nadal podstawowe narzêdzie diagnostyczne. Ich wykonanie umo liwia bowiem wykazanie obecnoœci zaburzeñ transmisji nerwowo-miêœniowej i zró nicowanie bloku przed od postsynaptycznego. Badania neurofizjologiczne stanowi¹ zatem dobre narzêdzie w monitorowaniu takich chorób ogólnoustrojowych jak cukrzyca, mocznica i porfiria. Badania neurofizjologiczne umo liwiaj¹ zdiagnozowanie podklinicznych procesów neuropatycznych a tak e monitorowanie skutecznoœci leczenia choroby podstawowej. Badanie EMG nale- y wykonywaæ tak e podejrzewaj¹c neuropatie wywo³ane zatruciami metalami ciê kimi, talem, lekami (winkrystyna i inne cytostatyki, nitrofurantoina, izoniazyd i inne) [12]. Celem pracy by³a ocena przydatnoœci badañ neurofizjologicznych w diagnostyce ró nicowej, warunkuj¹cych dalszy proces diagnostyczny i/lub terapeutyczny pacjentów podejrzeniem chorób nerwowo-miêœniowych. Materia³ i metody Materia³ stanowi³o 109 pacjentów Kliniki Neurologii Dzieciêcej Katedry Neurologii Dzieci i M³odzie y Uniwersytetu Jagielloñskiego, oraz Specjalistycznych Poradni Uniwersyteckiego Szpitala Dzieciêcego w Krakowie (Poradni Chorób Nerwowo-Miêœniowych, Neurologicznej, Ortopedycznej i Rehabilitacyjnej). Wœród badanych by³o 47 dziewczynek i 62 ch³opców. Wiek badanych wynosi³ 1,5 miesi¹ca-17,7 lat. Wy³oniono 6 grup chorych. Pierwsz¹ stanowi³o 11 pacjentów w wieku 2,5-16,7 lat, którzy zg³osili siê do Kliniki z powodu bólów koñczyn dolnych i postêpuj¹cych zaburzeñ, maj¹cych bezpoœredni zwi¹zek z infekcj¹ kataraln¹ dróg oddechowych. Grupê drug¹ 18 chorych w wieku 2,1-17,2 lat z mi. W kolejnej grupie znajdowali siê pacjenci hospitalizowani z podejrzeniem neuropatii. By³a to 36 chorych w wieku 2,5-17,7 lat. W czwartej grupie by³o 11 chorych w wieku od 7 miesiêcy do 16,5 lat hospitalizowanych w podejrzeniem pierwotnych chorób miêœni. Pi¹t¹ grupê stanowi³o 18 dzieci w wieku od 1,5 miesi¹ca do 7 roku ycia z podejrzeniem SMA. W ostatniej grupie by³o 15 pacjentów (11 dziewcz¹t i 4 ch³opców w wieku 7-17 lat) z podejrzeniem miastenii (MG). Badania neurofizjologiczne przeprowadzone zosta- ³y w Pracowni Neurofizjologii Katedry Neurologii Dzieci i M³odzie y UJ CM w latach od maja 2004 do maja 2009, za pomoc¹ aparatu Keypoint firmy Medtronic Dantec. U ka dego pacjenta przeprowadzono badanie przewodnictwa ruchowego i czuciowego wybranych nerwów obwodowych (neurografia-eng), u wiêkszoœci równie badanie elektromiograficzne (EMG). Badanie ENG wykonano powierzchownymi elektrodami stymulacyjnymi i odbiorczymi, natomiast badanie EMG jednorazowymi elektrodami koncentrycznymi. W badaniu ENG oceniano Tabela I Charakterystyka kliniczna pacjentów z mi. Clinical characteristics of patients with gait impairment. Wiek/p³eæ E MG CPK (U/l) 3,11/k 44 3,1/k 12,3/k parametry przewodnictwa ruchowego i czuciowego, a w szczególnoœci szybkoœæ przewodzenia, latencjê, oraz amplitudê odpowiedzi. W zwi¹zku z trudnoœci¹ dotrzymania zalecanych odleg³oœci miêdzy elektrod¹ stymulacyjn¹ a odbiorcz¹ (z uwagi na krótkie koñczyny), uzyskane wartoœci latencji wystandaryzowano podaj¹c je w przeliczeniu na 1 cm. W zakresie badania EMG oceniano bioelektryczn¹ czynnoœæ spoczynkow¹ a w zapisie wysi³kowym wartoœci amplitudy, pola i czasu trwania pojedynczych jednostek ruchowych, a tak e czêstotliwoœæ i amplitudê zapisu uzyskanego w czasie skurczu maksymalnego. U pacjentów z podejrzeniem miastenii przeprowadzono elektrostymulacyjn¹ próbê nu liwoœci miêœni. Z uwagi na wiêksz¹ czu³oœæ próby wykonanej w miêœniach proksymalnych do stymulacji wybrano nerw pachowy, który dra niono w punkcie Erba lub w dole pachowym. OdpowiedŸ rejestrowano elektrodami powierzchownymi umieszczonymi nad miêœniem naramiennym. Nerw stymulowano supramaksymalnym bodÿcem prostok¹tnym o czêstotliwoœci najpierw 3 Hz, potem 10 Hz, a nastêpnie 30 Hz. Po zastosowaniu bodÿca tê cowego (30 Hz), ponownie stymulowano nerw bodÿcem z czêstotliwoœci¹ 3 Hz. Wykonano 3-5 takich stymulacji potê cowych w odstêpach 1 minutowych. Oceniano wartoœæ amplitudy pierwszej odpowiedzi, oraz wielkoœæ spadku amplitudy odpowiedzi 4:1 w trakcie stymulacji wstêpnej i tê cowej (30 Hz). Za dodatni¹ próbê uznano spadek amplitudy odpowiedzi 4 do 1 o co najmniej 15%. Wszystkie badania neurofizjologiczne zosta³y wykonane i ocenione przez tego samego lekarza. MRI skolioza 10,7/m dyskopatia L5-S1 4,2/m 9,9/m 2,11/k Rozpoznanie ostateczne m³odzieñcze idiopatyczne stawów zapalenie skolioza, deformacja palców konwersja zespó³ bólowy - dyskopatia lêdÿwiowa 48 skolioza, bulging L2-L4, uwypuklenie tylno po œrodkowe L5-S1 choroba Friedreicha zespó³ piramidowy w obserwacji 4,6/m 44 zapalenie stawu biodrowego 6,2/k 103 4,4/k 40 17,2/m bulging L4-L5, L5-S1 10,11/k 95 4,2/k zmniejszenie rezerwy p³ynowej krêgos³upa piersiowego ataksja rdzeniowo - mó d kowa w obserwacji radikulopatia lêdÿwiowa skrócenie lewej koñczyny dolnej martwica ja³owa koœci ³ódkowatej 2,1/m 239 parapareza spastyczna 6,2/m SCA 5,5/m 70 MIS 9,8/k 189 pl¹sawica Huntingtona 2,8/m 29 ostra ataksja mó d kowa Wyniki W pierwszej jednorodnej grupie 11 chorych hospitalizowanych z powodu bólów miêœni by³o 9 ch³opców i dwie dziewczynki. W ka dym przypadku bêd¹ce wynikiem zespo³u bólowego, poprzedza³a infekcja kataralna dróg oddechowych leczona objawowo. Zaburzenia narasta³y z du ¹ dynamik¹ i równie szybko ustêpowa³y. W badaniu EMG wykonanym w okresie ostrym choroby u adnego dziecka nie stwierdzono zmian. W badaniach laboratoryjnych u wszystkich pacjentów stwierdzono prawid³owe wskaÿniki stanu zapalnego, u 5 z nich stwierdzono przejœciowo podwy szony poziom kinazy fosfokreatynowej (CPK), który waha³ siê od 2630 do U 6 dzieci CPK by³o. W wykonanych w Pañstwowym Zak³adzie Higieny badaniach, u adnego dziecka nie zidentyfikowano czynnika patogenetycznego odpowiedzialnego za powy ej opisane objawy. Na podstawie stanu klinicznego oraz wyników badañ dodatkowych rozpoznano w tej grupie ostre ³agodne dzieciêce zapalenie miêœni (benign acute childhood myositis BACM). Kilkumiesiêczna obserwacja dzieci, które przeby³y BACM nie wykaza³a u nich deficytów w zakresie napiêcia i si³y miêœniowej oraz nawrotu choroby, czy te podwy szenia poziomu CPK, pomimo i, dzieci te chorowa³y na kolejne infekcje dróg oddechowych. Zatem w tej grupie chorych badanie EMG w 100% mo e wskazywaæ na charakter choroby (BACM). Pacjenci hospitalizowani z mi stanowili drug¹ 18 osobow¹ grupê chorych. By³o w niej po 9 dziewczynek i 9 ch³opców. W 10 przypadkach by³y izolowane. W dwóch przypadkach towarzyszy³y im bóle koñczyn dolnych, u 3 innych arefleksja, u kolejnych dwóch 915

4 Tabela II Charakterystyka kliniczna pacjentów z polineuropati¹. Clinical charactreristics of patients with polyneuropathy. Wiek/p³eæ Objawy kliniczne 2,5/K 4,7/M niedow³ad kgl 3,11/M 11,4/K uogólniona hipotonia 5,11/M, uogólniona hipotonia 4,7/M 7,3/M, 7,4/M czucia 9,2/K, 8,4/K 11,1/M, 15,11/M 9,11/K kkd 11,5/K 13,11/M czucia,,, wydr¹ one stopy, ataksja 17,7/K, 4,6/M, 12/M si³ y 15,7/M, parestezje, mowy i po³ykania 14,6/K bezw³ad 13,11/K, 16,5/M, 8/K si³ y 11,7/K 16/K 4,11/M,, wydr¹ one stopy, ataksja 13/K zaniki miêœni d³oni 14,4/M 14,2/K niewydolnoœæ oddechowa wiotki niedow³ad czterokoñczynowy,, niedow³ad wiotki 14/K niedow³ad kkd 17/M si³y 5,6/M bóle kkd, 5,6/M pora enie wiotkie czterokoñczynowe 10,7/K, bóle kkd, mowy, zaniki miêœniowe 2,5/M opóÿnienie psycho-ruchowe, hipotonia 16,1/M hipotonia, arefleksja E MG CPK (U/l) MRI PMR-bia³ko (g/l) Rozpoznanie ostateczne 0,64 uszkodzenie komórek rogów przednich uszkodzenie rogów przednich 0,3 polio like 56 rozpad jednostki rozpad jednostki 74 0,44 zatrucie talem, anemia aplastyczna 0,65 reinerwacja reinerwacja reinerwacja II HSMN HSMN borelioza 1,26 borelioza reinerwacja 112, reinerwacja 20 0,62 blok przewodzenia 0,72 MMN-CB, reinerwacja 0,49 wn 0,43 wn 23 konwersja ostre odnerwienie blok przewodzenia bulging, protruzja l5-s1, zwê enie otworów miêdzykrêgowych L4-L5 0,42 CIDP MMN-CB 1, ,95, reinerwacja 191 œcieñczenie rdzenia szyjnego zanik mó d ku 0,79 choroba Friedreicha 0,63 w³ókien czuciowych bulging krêgos³upa szyjnego, reinerwacja 0,49 CIDP w³ókien czuciowych 133 0, 4 demielinizacyjno- 100 bulging krêgos³upa lêdÿwiowego TOS 2,7 demielinizacyjno-, reinerwacja 178 0, 7 20, reinerwacja 1,63 reinerwacja zaniki korowo-podkorowe mózgu reinerwacja 24 choroba Niemana Picka I PMR-p³yn mózgowo-rdzeniowy, Kgl-koñczyna górna lewa, Kkd-koñczyny dolne, TOS-zespó³ otworu górnego klatki piersiowej, - zespó³ Guillain-Barre, CIDP-przewlek³a zapalna polineuropatia demielinizacyjna, MMN - CB-wieloogniskowa neuropatia ruchowa z blokiem przewodzenia, HYMN-rodzinna czuciowo-ruchowa neuropatia; 916 S. Kroczka i wsp.

5 Tabela III Charakterystyka kliniczna pacjentów z chorobami miêœni. Clinical characteristics of patients with muscular disorders. Wiek/p³eæ Objawy kliniczne 3,8/M hipotonia 14,/K7 ptoza, miêœniowej 16,5/M miêœniowej koñczyn dolnych, poprzedzaj¹ca infekcja dróg oddechowych 0,7/M hipotonia, opóÿnienie psycho-ruchowe 4,4/M, hipotonia 7,11/M, hipotonia 8/M hipotonia, przykurcze w stawach 16,2/K, bóle koñczyn dolnych 8,9/M, hipotonia 5,5/M, hipotonia 11,4/M niewielkie miêœniowej Wiek zachorowania/ hospitalizacja (miesi¹ce)/p³eæ Od urodzenia/12/m Od urodzenia /2/M 1/2/M Wywiad ci¹ owo-oko³oporodowy CII, PII, ci¹ a podtrzymywana CIII, PIII CI, PI, pró nioci¹g, zielone wody p³odowe 1/1.5/M CII, PII CI, PI 1/3/K CIV, PIV 2/4/M CII, PIII miêœniowej a u jednego ch³opca stwierdzono ataksjê i równowagi, W 2 przypadkach zaburzeniom towarzyszy³y zaniki miêœniowe. U 10 letniego ch³opca obserwowano objawy wiotkiego niedow³adu koñczyn dolnych. U 4/18 pacjentów z tej grupy stwierdzono w badaniu EMG. U 3 letniej dziewczynki stwierdzono cechy uszkodzenia miogennego i ostatecznie rozpoznano u niej m³odzieñcze idiopatyczne zapalenie stawów. U 3 innych pacjentów stwierdzono przewodzenia we w³óknach ruchowych badanych nerwów obwodowych i u 2 z nich by³y to. Rozpoznano u nich chorobê Friedreicha i pl¹sawicê Huntingtona. U 1 czteroletniego ch³opca wykazano o charakterze demielinizacyjnym i rozpoznano u niego HSMN 1, któr¹ E MG CPK (U/l) Rozpoznanie ostateczne 4517 DMD 40 zespó³ Kearns-Sayre, cukrzyca typu I 9407 BACM 40 encefalo 554 encefalo 4115 BMD 85 dystrofia wrodzona 45 miotubularna DMD 7620 DMD BMD DMD-dystrofia miêœniowa postêpuj¹ca Duchene'a, BMD-dystrofia miêœniowa Beckera, BACM-ostre ³agodne dzieciêce zapalenie miêœni Tabela IV Charakterystyka kliniczna i molekularna pacjentów z SMA I. Clinical and molecular characteristics of patients with SMA I. Od urodzenia/3/m C-ci¹ a, P-poród CII, PII Objawy kliniczne wiotkoœæ, brak postêpu w rozwoju ruchowym wiotkoœæ, brak postêpu w rozwoju ruchowym wiotkoœæ, brak postêpu w rozwoju ruchowym Badania molekularne del exon 8 del exon 8, NAIP del exon 5 del exon 6 del exon 8 odziedziczy³ po ojcu. U 14/18 dzieci nie stwierdzono zmian w badaniu EMG. Wyniki badañ neuroobrazowych i postawione przy wypisie z kliniki rozpoznania (dyskopatyczne, ortopedyczne i psychogenne) przedstawia tabela I. Mo na stwierdziæ, e równie w tej grupie chorych badanie EMG doœæ precyzyjnie pozwoli³o odró niæ choroby z zajêciem obwodowego uk³adu nerwowego od innych rozpoznañ. W grupie trzeciej by³o 36 pacjentów (16 dziewczynek i 20 ch³opców) skierowanych do kliniki z podejrzeniem polineuropatii. Wœród osiowych objawów dominowa³y u nich hipotonia (36/36), (16/36) i miêœniowej (13/36), Pozosta³e objawy kliniczne umieszczono w tabeli II. Badania neurofizjologiczne mia³y w tej grupie du e znaczenie diagnostyczne. Na ich podstawie u 17 dzieci rozpoznano neuropatiê zapaln¹-zespó³ Guillain-Barre (), u 2 przewlek³¹ zapaln¹ demielinizacyjn¹ polineuroptiê (CIDP) a u 2 wieloogniskow¹ neuropatiê ruchow¹ z blokiem przewodzenia. Wœród dzieci z w 10/17 przypadkach rozpoznano ostr¹ zapaln¹ polineuropatiê demielinizacyjn¹ (AIDP), u 6 dzieci zdiagnozowano ostr¹ aksonaln¹ neuropatiê ruchow¹ (AMAN), natomiast u jednego dziecka wyst¹pi³a ostra aksonalna neuropatia ruchowo-czuciowa (ASMAN). U adnego dziecka z nie wyhodowano Campylobacter jejuni ani nie wykazano innego czynnika patogennego. U 7/36 innych pacjentów zdiagnozowano rodzinn¹ polineuropatiê czuciowo-ruchow¹, a u kolejnych 2 dzieci przyczyn¹ neuropatii by³a neuroborelioza. U jednego pacjenta przyczyn¹ bezw³adu wiotkiego prawej koñczyny górnej by³o odcinkowe zapalenie rogów przednich rdzenia wywo³ane przez wirusy Coxackie. Wœród pozosta³ych pojedynczych przyczyn potwierdzono molekularnie chorobê Friedreicha, chorobê Niemana-Picka i rozpoznano zespó³ otworu górnego klatki piersiowej. U 1 ch³opca wyst¹pi³y objawy polineuropatii i encefalopatii w przebiegu zatrucia talem. Z kolei u 14 dziewczynki z przejœciowym wiotkim czterokoñczynowym niedow³adem prawid³owe badanie EMG u³atwi³o rozpoznanie zaburzeñ konwertycznych. Mo na zatem stwierdziæ, e w tej grupie badanie EMG u 35/36 dzieci dokumentowa³o obecnoœæ polineuropatii a u 1 dziecka wskaza³o na jej brak i ukierunkowa³o dalsz¹ diagnostykê. W czwartej grupie 11 pacjentów (w tym 2 dziewczynek i 9 ch³opców) zasadnicz¹ przyczyn¹ hospitalizacji by³o obni enie napiêcia miêœniowego i podejrzenie chorób pierwotnie miêœniowych. Podwy szony poziom CPK stwierdzono u 7 z nich. W tej grupie chorych w badaniu EMG wykazano cechy miopatycznego uszkodzenia miêœni u 9 dzieci. U 2 innych badanie to by³o prawid³owe. U jednego z nich rozpoznano zespó³ Kearns-Sayre, natomiast u drugiego 16,5 letniego ch³opca, który nie mia³ dolegliwoœci bólowych rozpoznano BACM. Pacjenci ze zmianami w badaniu EMG zostali wypisani z rozpoznaniami dystrofii miêœniowych, encefalomiopatii i miopatii (tabela III). Zatem u 9/11 pacjentów w tej grupie badanie EMG jednoznacznie wskaza³o na obecnoœæ procesu miêœniowego a w przypadku zespo³u mitochondrialnego nie wykaza³o nale ytej czu³oœci. Na podstawie obrazu klinicznego i wyniku badania EMG u 18 dzieci rozpoznano SMA. U 8/18 (7 ch³opców i 1 dziewczynka) zdiagnozowano typ I, u pozosta³ych 10 (4 dziewczynek i 6 ch³opców) typ II SMA. Pacjenci z SMA I byli hospitalizowani miêdzy 1 a 4 miesi¹cem ycia i wtedy te postawiono rozpoznanie kliniczne oraz molekularne. Wyniki badania molekularnego przedstawia tabela IV. Dzieci z SMA II hospitalizowane by³y miêdzy 9 miesi¹cem a 7 rokiem ycia, a rozpoznanie postawiono u nich miêdzy 10 miesi¹cem ycia a 5 rokiem ycia. U wszystkich stwierdzono regres w rozwoju statyczno-ruchowym, nasilaj¹c¹ siê wiotkoœæ i utratê si³y miêœniowej, postêpuj¹ce zaniki miêœniowe i przykurcze. W tym 917

6 typie SMA u 9 dzieci wykazano delecjê 7 eksonu genu SMN a u 1 dziewczynki stwierdzono delecjê eksonu 7 i 8 genu SMN (tabela V). W badaniu EMG u wszystkich dzieci z typem I i II SMA wykazano cechy uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego. U wszystkich dzieci w tej grupie badanie EMG jednoznacznie wskaza³o na potrzebê wykonania badañ molekularnych w kierunku SMA. Œredni wiek zachorowania na miasteniê w objêtej badaniami grupie 15 pacjentów wynosi³ 12,93 lat (u dziewczynek 13,42 a u ch³opców 11,58 lat). Na podstawie obrazu klinicznego miasteniê oczn¹ rozpoznano u dwóch pacjentów w wieku 10 i 17 lat, u 13 letniej dziewczynki zdiagnozowano opuszkow¹ postaæ MG, a 12 dzieci manifestowa- ³o objawy miastenii uogólnionej z silnie wyra onymi objawami opuszkowymi. Wyniki elektrofizjologicznej próby nu liwoœci i pozosta³ych badañ dodatkowych ilustruje tabela V. 9/15 pacjentów z rozpoznan¹ MG by³o objêtych d³ugoterminow¹ systematyczn¹ opiek¹ w Poradni Chorób Nerwowo-Miêœniowych. U wiêkszoœci z nich (8/9, 88,9%) uzyskano remisjê kliniczn¹ a w kontrolnym badaniu elektrofizjologicznym wykonanym, zarejestrowano spadek wartoœci amplitudy 4:1 od 1 do 80% (œrednio o 36%). U jednej pacjentki z uogólnion¹ postaci¹ MG, przebieg choroby jest wysoce niestabilny. W tej grupie chorych wynik badania elektromiograficznego by³ warunkiem koniecznym dla potwierdzenia klinicznego podejrzenia MG, a kierunek dalszych badañ dodatkowych by³ ca³kowicie od niego uzale niony. Dyskusja agodne ostre dzieciêce zapalenie miêœni jest rzadkim schorzeniem miêœni wystêpuj¹cym w wieku dzieciêcym po przebyciu wirusowego zapalenia górnych dróg oddechowych. BACM nale y ró nicowaæ z rabdomioliz¹ i. W gabinecie lekarza pierwszego kontaktu jednostka ta sprawia niemal zawsze du e trudnoœci diagnostyczne. Choroba ta objawia siê mi oraz silnie wyra onym bólem miêœni, g³ównie ³ydek. Nie wymaga leczenia farmakologicznego, wskazane jest jedynie kilkudniowe ograniczenie aktywnoœci fizycznej a wyzdrowienie jest samoistne [5]. W ostatnich latach równie w naszej Klinice wielokrotnie rozpoznawano to schorzenie. Sta³o siê to mo liwe dziêki rutynowemu wykonywaniu badania EMG, a tak e badaniu poziomu CPK w surowicy u dzieci z bólami koñczyn dolnych. Pomimo wnikliwego poszukiwania czynnika wywo³uj¹cego BACM w materiale w³asnym, dotychczas go nie zidentyfikowano. Trudnoœci w jego identyfikacji opisali u 32 dzieci z BACM Zafeiriou i wsp., chocia nieokreœlon¹ infekcjê wirusow¹ potwierdzono u 23 z nich. Poziom CPK w okresie ostrym wynosi³ U/l, a u 78,1% pacjentów rozpoznania wstêpne postawione przez pediatrów by³y inne. U wszystkich tych pacjentów obserwowano szybki powrót do zdrowia (do 1 tygodnia) [21]. Z kolei Rajajee i wsp. zidentyfikowali czynnik infekcyjny u czêœci z 40 dzieci hinduskich. Œredni wiek zachorowania na BACM wynosi³ w tej grupie chorych 5,3 lat a œredni czas choroby 3,97 dni. Najczêstszymi rozpoznaniami wstêpnymi, z którymi dzieci zosta³y hospitalizowane by³y wirusowe zapalenie miêœni i. U 27,5% dzieci stwierdzono leukopeniê z limfocytoz¹ a u 16% trombocytopeniê. CRP by³o ujemne u 80% pacjentów. CPK by³o znacznie podwy szone (powy ej U/l) u 45% dzieci, a u kolejnych 27,5% powy ej 500U/l. U pozosta³ych pacjentów poziom CPK mieœci³ siê miêdzy 200 a 500 U/l. Serologicznie potwierdzono infekcjê wirusem Denga w 20% przypadków. Rokowanie we wszystkich przypadkach by³o pomyœlne [16]. Pacjenci z mi stanowili bardzo niejednorodn¹ grup¹. W tej grupie chorych badanie EMG okaza³o siê szczególnie przydatne. Prawid³owy wynik badania EMG pozwoli³ bowiem wykluczyæ przyczyny nerwowo-miêœniowe u 14 z nich. Natomiast u 4/18 ukierunkowa³ dalsz¹ diagnostykê w kierunku tych chorób. Rozpoznawanie rodzinnych polineuropatii czuciowo-ruchowych (HMSN) bez dodatniego wywiadu rodzinnego jest trudne. U dzieci z polineuropati¹ HMSN I w badaniu ENG stwierdza siê najczêœciej nasilone przewodnictwa czuciowego przy subtelnych klinicznych objawach czuciowych oraz zwolnienie szybkoœci przewodzenia w nerwach ruchowych. Natomiast w zapisie EMG zaznaczone jest czêœciowe upoœledzenie rekrutacji oraz niesta³e cechy charakterystyczne dla neuropatycznego uszkodzenia miêœni. W grupie 42 dzieci z HMSN I i II oraz 103 cz³onków ich rodzin, badanych przez Emeryk-Szajewsk¹ i wsp., w HMSN I stwierdzono du e szybkoœci przewodzenia zarówno w nerwach dystalnych jak i proksymalnych wystêpuj¹ce nawet u pacjentów z niewielkimi objawami klinicznymi. Natomiast u pacjentów z HMSN II przewodzenia stwierdzono tylko w nerwach dystalnych, najbardziej nasilone w podudziach. By³y one bardziej nasilone we w³óknach ruchowych ni czuciowych nerwów obwodowych. Szybkoœæ przewodzenia by³a nieznacznie zmniejszona, natomiast dominowa³o obni enie amplitudy odpowiedzi, a stopieñ zmian wartoœci przewodzenia nie zmienia³ siê wraz z wiekiem pacjenta. W nawi¹zaniu do tych wyników w naszej grupie chorych wykonane na wstêpie badanie EMG ukierunkowa³o przeprowadzenie badania molekularnego w kierunku neuropatii rodzinnych [3]. Nabyte neuropatie zapalne cechuje zró nicowany obraz kliniczny i dlatego badanie EMG pe³ni nadal wa n¹ rolê w ich rozpoznaniu i ró nicowaniu, co odgrywa istotn¹ rolê w podjêciu strategii terapeutycznych [1]. Chodzi tu przede wszystkim o diagnostykê wieloogniskowej neuropatii ruchowej z blokiem przewodzenia, w której EMG pozostaje nadal podstawow¹ metod¹ diagnostyczn¹ [9]. Równie u naszych pacjentów badanie to umo liwi³o postawienie tego rozpoznania i w³¹czenie leczenia immunoglobulinami. Znaczny postêp w rozpoznawaniu rdzeniowego zaniku miêœni nie znalaz³ jeszcze odzwierciedlenia w mo liwoœciach terapeutycznych, satysfakcjonuj¹cych zarówno dla pacjenta dotkniêtego t¹ ciê k¹ chorob¹, jego rodziny, jak i lekarza opiekuj¹cego siê nieuleczalnie chorym dzieckiem. Jednak w ostatnich latach wyd³u y³a siê prze ywalnoœæ pacjentów z SMA 1 [15], dziêki coraz powszechniejszemu stosowaniu nieinwazyjnej wentylacji domowej a tak e wczesnym zak³adaniu tracheostomii u pacjentów z zagra aj¹c¹ niewydolnoœci¹ oddechow¹ [2], a naszym zdaniem tak e ochronie przed zaka eniami poprzez maksymalne skrócenie czasu hospitalizacji tych dzieci. W ostatnich kilkunastu latach praktycznie zaniechano wykonywania diagnostycznej biopsji miêœni u pacjentów z SMA. Sta³o siê to mo liwe od czasu wprowadzenia i upowszechnienia diagnostyki molekularnej tej choroby. U adnego z naszych pacjentów nie wykonano biopsji miêœnia, podczas gdy wczeœniej taka procedura diagnostyczna by³a czêsto stosowana [4]. Natomiast badania neurofizjologiczne pozostaj¹ nadal bardzo dobrym narzêdziem diagnostycznym w rozpoznawaniu SMA. Uzyskane dziêki nim wyniki pozwalaj¹ na skierowanie pacjenta do celowanych badañ molekularnych w kierunku SMA, stwierdzenie bowiem cech odnerwienia w badaniu EMG u noworodka i ma³ego niemowlêcia sugeruje mocno to rozpoznanie [17]. W naszym materiale spadek amplitudy CAMP zarejestrowano u wiêkszoœci pacjentów (14/18) z SMA, a u 2 chorych z SMA I w ogóle nie uzyskano CAMP. Wyniki te s¹ zgodne z obserwacjami Renault i wsp., którzy nie zarejestrowali odpowiedzi CAMP u 30% pacjentów z SMA I [18]. We w³asnej grupie pacjentów nie obserwowano natomiast zwolnienia szybkoœci przewodzenia, opisywanego przez tych autorów u 44% pacjentów z SMA I. U naszych pacjentów zarejestrowano bimodalne pojedyncze jednostki ruchowe, które by³y równie obserwowane przez Hausmanow¹-Petrusewicz i wsp [7]. U prawie wszystkich badanych dzieci z SMA stwierdzono obecnoœæ potencja- ³ów satelitarnych, bêd¹cych miar¹ wzrastaj¹cej desynchronizacji jednostki ruchowej [19]. Pomimo zmian stwierdzanych w obrazie elektrofizjologicznym i du ej jego wartoœci diagnostycznej, badanie to nie ma jednak adnej wartoœci prognostycznej [6]. Elektrostymulacyjna próba nu liwoœci nadal pozostaje podstawow¹ metod¹ diagnostyczn¹ w rozpoznawaniu MG u dzieci. Bardziej czu³a technika badawcza jak¹ jest badanie SF-EMG ma ze wzglêdu na ograniczon¹ mo liwoœæ wspó³pracy dziecka niewielkie zastosowanie w diagnostyce tej choroby w wieku dzieciêcym. Istotnym ograniczeniem badañ neurofizjologicznych pozostaje jednak brak mo liwoœci monitorowania leczenia pacjentów z MG, chocia u wiêkszoœci w³asnych dzieci (8/9) poddanych kontrolnej elektrostymulacyjnej próbie nu - liwoœci obserwowano istotne zmniejszenie siê dekrementu odpowiedzi 4:1, koreluj¹ce z uzyskaniem u nich remisji klinicznej. Wnioski 1. Badanie elektromiograficzne pozostaje wa nym narzêdziem diagnostycznym w chorobach nerwowo-miêœniowych, a jego wykonanie we wczesnym okresie choroby przyczynia siê do ograniczenia potrzeby rozleg³ej diagnostyki ró nicowej. 2. Badanie elektromiograficzne pozwala na ustalenie strategii terapeutycznej u dzieci z rdzeniowym zanikiem miêœni jesz- 918 S. Kroczka i wsp.

7 cze przed uzyskaniem wyników badañ molekularnych potwierdzaj¹cych rozpoznanie. 3. Brak zmian w zapisie EMG u dzieci z ostrymi mi i wysokim poziomem kinazy keratynowej u³atwia postawienie rozpoznania ³agodnego ostrego dzieciêcego zapalenia miêœni. Piœmiennictwo 1. Albers J.W., Kelly J.J.: Acquired inflammatory demyelinating polyneuropathies: clinical and alectrodiagnostic features. Muscle Nerve 1989, 12, Bach JR., Saltstein K., Sinquee D. et al.: Longterm survival in Werdnig-Hoffmann disease. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2007, 86, Emeryk-Szajewska B., Badurska B., Kostera- Pruszczyk A.: Dziedziczna czuciowo-ruchowa neuropatia w obrazie elektrofizjologicznym. Neurol. Neurochir. Pol. 1998, 32, Gergont A., Kaciñski M., Steczkowska-Klucznik M.: Postêpy w diagnostyce rdzeniowego zaniku miêœni. Przegl. Lek. 2001, 58, Heiner J.D., Ball V.L.: A child with benign acute childhood myositis after influenza. J. Emerg. Med. 2009, 7. [Epub ahead of print] 6. Hausmanowa-Petrusewicz I.: Electrophysiological findings in childhood spinal muscular atrophies. Rev. Neurol. (Paris) 1988, 144, Hausmanowa-Petrusewicz I., Karwañska A.: Electromyographic findings in different forms of infantile and juvenile proximal spinal muscular atrophy. Muscle Nerve 1986, 9, Jones JR H.R., Bolton C.F., Harper J.R CM.: Pediatric clinical electromyography. Lippincott- Raven. Philadelphia Kaji R.: Diagnosis and treatment of multifocal motor neuropathy. Curr. Treat. Options Neurol. 2008, 10, Kroczka S.: Elektromiografia i elektroneurografia. W: Neuropediatria. Kaciñski M. (red). Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2007, Kroczka S.: Wskazania do badañ EMG w neuropediatrii. W: Neuropediatria. Kaciñski M. (red). Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2007, Kroczka S., Kaciñski M., Skoczeñ S., Balwierz W.: Nastêpstwa elektroneurofizjologiczne i kliniczne leczenia ostrej bia³aczki limfoblastycznej u dzieci. Przeg. Lek. 2003, Tom? Supl. 1, Kroczka S., Steczkowska M., Kaciñski M.: Neurofizjologiczna ocena u dzieci z rozpoznanym molekularnie rdzeniowym zanikiem miêœni. Neur. Dziec. 2009, 35, López-Pisón J., Rebage V., Baldellou-Vázquez A. et al.: Hereditary neuromuscular diseases in paediatrics. Our experience over the last 14 years. Rev. Neurol. 2005, 41, Oskoui M., Levy G., Garland CJ. et al.: The changing natural history of spinal muscular atrophy type 1. Neurology 2007, 69, Rajajee S., Ezhilarasi S., Rajarajan K.: Benign acute childhood myositis. Indian J. Pediatr. 2005, 72, Renault F.: The role of electrodiagnostic studies in the diagnosis of hypotonia in infancy. Rev. Med. Liege 2004, 59, Suppl. 1, Renault F., Raimbault J., Praud JP. et al.: Electromyographic study of 50 cases of Werdnig- Hoffmann disease. Rev. Electroencephalogr. Neurophysiol. Clin. 1983, 13, Rowiñska-Marciñska K., Ryniewicz B., Hausmanowa-Petrusewicz I. et al.: Diagnostic value of satellite potentials in clinical EMG. Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 1997, 37, Stalberg E., Falck B.: The role of electromyography in neurology. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1997, 103, Zafeiriou DI., Katzos G., Gombakis N. et al.: Clinical features, laboratory findings and differential diagnosis of benign acute childhood myositis. Acta Paediatr. 2000, 89,