Małgorzata Gaweł Klinika Neurologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Transkrypt

1 Kryteria diagnostyczne stwardnienia bocznego zanikowego Małgorzata Gaweł Klinika Neurologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 Stwardnienie boczne zanikowe (SLA) nieuleczalna choroba neurodegeneracyjna o nieznanej przyczynie i patogenezie zajęcie górnego i dolnego neuronu ruchowego tj wybiórcze uszkodzenie neuronów ruchowych kory mózgowej, pnia mózgu oraz rogów przednich rdzenia kręgowego 1,8/100 tyś osób najczęściej chorują osoby w V, VI dekadzie (5% przed 35 rż) w celu postawienia rozpoznania stosuje się kryteria kliniczne i elektromiograficzne

3 Stwardnienie boczne zanikowe (SLA) ma charakter sporadyczny (SALS-sporadic amyotrophic lateral sclerosis), około 5-10% postać rodzinna FALS (familial) większość autosomalnie dominująco (AD) z wysoką penetracją mutacji wiek zachorowania dla FALS jest wcześniejszy o około 10 lat 20% FALS - mutacja genu kodującego dysmutazę nadtl. SOD 1 2-5% FALS -mutacja genu kodującego TARDBP (TDP-43; transactive response DNA binding protein 43). 2% przypadków sporadycznych - mutacja SOD1, a także niekiedy TARDBP. inne mutacje związane z SLA np. w obrębie genu NEFH (neurofilament heavy subunit; dla podjednostki ciężkich neurofilamentów).

4 Postacie SLA Postać klasyczna SLA- zajęcie górnego i dolnego motoneuronu Postępujące porażenie opuszkowe (PBS, Progressive Bulbar Palsy)- objawy opuszkowe Postępujący zanik mięśni (PMA, Progressive Muscular Atrophy)- tylko dolny motoneuron Pierwotne stwardnienie boczne (PLS, Primary Lateral Sclerosis)-tylko górny motoneuron Warianty postać o początku opuszkowym ( bulbar onset ALS ) postać o początku rdzeniowym ( spinal onset ALS ), z zajęciem dolnego neuronu ruchowego o o zespół Flail arms (symetryczny, proksymalny niedowład i zanik mięśni kończyn górnych, z zanikiem mięśni obręczy barkowej i ramion tak, że ramiona zwisają bezwładnie) i Flail legs (asymetryczny, dystalny niedowład kończyn dolnych z osłabieniem odruchów ścięgnistych).

5 Kryteria El Escorial (1994,1998) objawy uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego potwierdzone poprzez wyniki badania neurologicznego, elektrofizjologicznego lub neuropatologicznego objawy uszkodzenia górnego neuronu ruchowego potwierdzonych w badaniu neurologicznym stałego postępu choroby, przejawiającego się rozprzestrzenianiem się objawów w obrębie jednego regionu lub z jednego na inne regiony, które powinno być potwierdzone w badaniu neurologicznym lub poprzez informacje z wywiadu.

6 Kryteria El Escorial R 1. Klinicznie pewne SLA (obecność objawów uszkodzenia górnego i dolnego motoneuronu z 3 segmentów rdzenia kręgowego lub z opuszki rdzenia przedłużonego i z 2 segmentów rdzeniowych) 2. Klinicznie prawdopodobne SLA (obecność objawów uszkodzenia górnego i dolnego motoneuronu z 2 segmentów rdzenia kręgowego lub opuszki rdzenia przedłużonego) 3. Prawdopodobne rozpoznanie SLA poparte wynikami badań laboratoryjnych (obecność objawów klinicznych uszkodzenia górnego motoneuronu lub dolnego motoneuronu tylko w 1 segmencie oraz objawów uszkodzenia dolnego motoneuronu potwierdzonego badaniem EMG w mięśniach unerwionych przynajmniej z dwóch różnych poziomów rdzenia) 4. Możliwe rozpoznanie SLA (obecność klinicznych objawów uszkodzenia górnego i dolnego motoneuronu w 1 segmencie lub dolnego motoneuronu tylko w 2 segmentach) (Brooks i wsp. 2000)

7 Cele badania EMG w SLA (El Escorial R) 1. Potwierdzenie zmian elektrofizjologicznych w mięśniach klinicznie zajętych 2. Stwierdzenie zmian elektrofizjologicznych w mięśniach klinicznie prawidłowych 3. Wykluczenie innych procesów patologicznych Badanie powinno być wykonane przez doświadczonego elektrofizjologa oraz jego interpretacja powinna być połączona z informacjami dotyczącymi stanu klinicznego oraz innych badań dodatkowych. Liczba badanych mięśni- wystarczająca?

8 Elektrofizjologiczne kryteria zmian neurogennych wg. El Escorial R Obecność objawów czynnego odnerwienia fibrylacje dodatnie fale ostre Obecność objawów przewlekłego uszkodzenia neurogennego potencjały czynnościowe jednostek ruchowych PCJR z wydłużonym czasem trwania zwiększoną liczbą polifazowych PCJR z podwyższoną amplitudą zubożenie zapisu wysiłkowego niestabilność PCJR Fascykulacje uznano za cechę charakterystyczną dla SLA, szczególnie wówczas, gdy występują łącznie z objawami czynnego odnerwienia i reinerwacji

9 Segment zajęty = potwierdzenie poprzez wynik EMG zmian neurogennych w kk- w 2 mięśniach z danego poziomu unerwionych przez różne korzenie, dla opuszki rdzenia przedłużonego 1mięsień (m.języka, m.twarzy, m.żwacze),dla odcinka piersiowegozmiany w mięśniach przykręgosłupowych poniżej poziomu Th6 lub w m.prostym brzucha rekomendacje przynajmniej 3 kończyny - mięsnie proksymalne i dystalne o różnym unerwieniu korzeniowym i zakresie unerwienia nerwów obwodowych Th- przynajmniej 3 poziomy obustronnie mm opuszkowe- przynajmniej 1 ale więcej w przypadku podejrzenia postaci opuszkowej

10 Ustalenia odnośnie zmian neurogennych stwierdzanych w badaniu EMG w diagnostyce SLA, Konferencja Awaji Odchylenia w badaniu neurologicznym (kliniczne) oraz zmiany neurogenne stwierdzone w mięśniu w badaniu elektrofizjologicznym mają TAKĄ SAMĄ WARTOŚĆ DIAGNOSTYCZNĄ 2. Dla rozpoznania zmian o charakterze neurogennym niezbędne jest stwierdzenie a. potencjałów o podwyższonej amplitudzie, wydłużonym czasie trwania, zwykle ze wzrostem odsetka potencjałów wielofazowych b. zubożenia zapisu wysiłkowego c. w większości przypadków SLA obecne są niestabilne i złożone potencjały 3. Obecność fibrylacji i dodatnich fal ostrych 3. Obecność fascykulacji ma takie same znaczenie diagnostyczne jak obecność fibrylacji i dodatnich fal ostrych Carvalho M i wsp Electrodiagnostic criteria for diagnosis of ALS. Clin Neurophys 119(2008)

11 Zastosowanie badania przewodzenia w nerwach obwodowych w diagnostyce SLA: kryteria wyłączenia innych schorzeń (Awaji 2006) Dopuszczalne jest stwierdzenie: 1. Niewielkie obniżenie amplitudy odpowiedzi czuciowej i zwolnienie szybkości przewodzenia we włóknach czuciowych w przypadku współistnienia neuropatii o zdiagnozowanej przyczynie 2. Zwolnienia szybkości przewodzenia we włóknach ruchowych (75% dolnej granicy normy) i wydłużenia minimalnej latencji fali F do 130% górnej granicy normy 3. Wydłużenia latencji końcowej odpowiedzi ruchowej i czasu trwania odpowiedzi ruchowej do 150% wartości prawidłowych Podważa rozpoznanie SLA - Obecność bloku przewodzenia Carvalho M i wsp Electrodiagnostic criteria for diagnosis of ALS. Clin Neurophys 119(2008)

12 Czy zastosowanie kryteriów Awaji w istotny sposób zmienia stopień pewności rozpoznania SLA? Cele pracy: Ocena zmian elektromiograficznych w mięśniach u pacjentów z SLA Analiza wpływu nowego znaczenia fascykulacji na zmianę liczby zajętych segmentów u pacjentów z SLA Analiza wpływu zrównania znaczenia klinicznych i elektrofizjologicznych odchyleń dla rozpoznania SLA Odpowiedź na pytanie: czy zastosowanie kryteriów Awaji zmienia stopień pewności rozpoznania w ogólnej populacji pacjentów z SLA Gawel M, Kuźma-Kozakiewicz M, Szmidt-Salkowska E, Kamińska A. Are we really closer to improving the diagnostic sensitivity in ALS patients with Awaji criteria? Amyotrophic Lateral Sclerosis and Frontotemporal Dementia 2014;31(3):

13 Pacjenci n=160 Wiek (lata) 55.9±11.6 zakres Czas od 1 objawu do diagnozy (miesiące) 15.3±14.9 ALS-FRS 30.6±5.9 zakres 4-40 Fenotyp pacjentów z SLA n=160 Liczba pacjentów [%] klasyczne SLA Postępujące porażenie opuszkowe Pierwotne stwardnienie boczne Postępujący zanik mięśni Rozpoznanie według kryteriów El Escorial R Klinicznie pewne SLA Klinicznie prawdopodobne SLA Klinicznie prawdopodobne SLA poparte badaniami laboratoryjnymi 8 5 Klinicznie możliwe SLA 72 45

14 Analiza wpływu nowego znaczenia fascykulacji na zmianę liczby zajętych segmentów u pacjentów z SLA fascykulacje + reinerwacja <= > odnerwienie + reinerwacja Łącznie nowy aspekt fascykulacji przyczynił się do wzrostu liczby segmentów uznanych za zajęte u 16,8% (n=27) pacjentów, ale tylko w 1,5 % (n=2) pacjentów pozwoliło to na zmianę rozpoznania z klinicznie możliwego na klinicznie prawdopodobne. objawy kliniczne <= > zmiany elektromiograficzne Nowy aspekt znaczenia zmian elektromiograficznych przyczynił się do zwiększenie liczby segmentów uznanych za zajęte u 9,3 % (n=15) pacjentów. ale tylko w 3,7 % (n=6) pacjentów pozwoliło to na zmianę rozpoznania (wszyscy pacjenci mieli fenotyp klasycznego SLA)

15 Czy zastosowanie kryteriów SLA zmienia istotnie stopień pewności rozpoznania SLA w ogólnej populacji pacjentów z SLA Łącznie po zastosowaniu kryteriów Awaji poziom pewności diagnostycznej wzrósł w 5% przypadków (n=8) pacjentów z SLA, w 3,75% przypadków (n=6) rozpoznanie zostało zmienione z klinicznie prawdopodobnego popartego wynikami badań laboratoryjnych na możliwe El Escorial Awaji definite probable lab. sup. possible

16 WNIOSKI Kryteria Awaji były wprowadzone, aby zwiększyć diagnostyczną czułość w rozpoznawaniu SLA Wynik naszej analizy wskazuje, że algorytm Awaji zwiększa czułość diagnostyczną u ok.5% pacjentów z SLA Zastosowanie nowych kryteriów znacznie zwiększyło liczbę segmentów ocenianych jako zajęte (łącznie u 1/4 pacjentów), ale nie wpłynęło to znacząco na zmianę rozpoznania w ogólnej populacji chorych z SLA. Przyczyną braku wpływu na zmianę stopnia pewności rozpoznania SLA jest brak zmiany w zakresie kwalifikacji objawów uszkodzenia górnego motoneuronu

17 Niektórzy autorzy obserwowali dramatyczny zmianę stopnia pewności rozpoznania SLA po zastosowaniu nowych kryteriów ( nawet do 54%) Chen A i wsp. Experience with the Awaji island modifications to the ALS diagnostic criteria. Muscle Nerve 2010;42:831-2 Schrooten M. i wsp. Benefit of the Awaji diagnostic algorithm for amyotrophic lateral sclerosis:a prospective study. Ann Neurol 2011;70:79-83 Carvalho M i wsp. Awaji diagnostic criteria provide earlier diagnostis of motor neuron disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:646-9 Przyczyny rozbieżności - duża grupa pacjentów z PMA (ok. 30%) - mały odsetek pacjentów z PLS (3%) - dość długi czas od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia diagnozy - stosunkowo duża liczba pacjentów z klinicznie pewnym rozpoznaniem SLA (ok.30%)

18 Awaji Criteria for the Diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis João Costa i wsp. Arch Neurol ośrodków pacjentów More Author Information Arch Neurol. 2012;69(11): doi: /archneurol % - zmiana zaklasyfikowania na rozpoznanie o większym stopniu pewności Czułość AC 81,1% vs ER 62,2%

19 AWAJI criteria are not always superior to the previous criteria: A meta-analysis Jang J. i wsp. Muscle Nerve ośrodków (8 państw) 1121 pacjentów

20 AWAJI criteria are not always superior to the previous criteria: A meta-analysis Jang J. i wsp. Muscle Nerve % wszystkich pacjentów -klasyfkowanych jako klinicznie możliwe SLA, po zastosowaniu AC przeszło do klinicznie prawdopdobnego SLA. 20% wszystkich pacjentów-klasyfikowanych jako klinicznie prawdopodobne SLA poparte badaniami laboratoryjnymi po zastosowaniu AC przeszło do klinicznie możliwych

21 Geevasinga N. i wsp pacjentów

22 1086 pacjentów Number of patients (for calculating sensitivity) reec Awaji criteria Overall ( ) 0.70 ( ) Bulbar onset subgroup ( ) 0.72 ( ) Limb onset subgroup ( ) 0.73 ( ) Większa czułość dla AC, szczególnie dla postaci opuszkowych

23 WNIOSKI Kryteria Awaji zwiększają liczbę pacjentów z wyższym stopniem pewności rozpoznania, ale możliwość zmiany rozpoznania pod względem stopnia jego pewności zależy od klinicznego fenotypu pacjenta, od czasu jaki upłyną od rozpoznania choroby i od liczby poziomów górnego motoneuronu uważanych za zajęte.

24 Ogólne wskazówki diagnostyczne dotyczące rozpoznania SLA zaproponowane w ramach EFNS guidelines on the Clinical Management of ALS (2012) U pacjentów, u których dochodzi jednocześnie do objawów związanych z uszkodzeniem obwodowego i ośrodkowego neuronu ruchowego rozpoznanie oparte jest głównie na podstawie obrazu klinicznego 1. obecność objawów uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego (włączając w to nieprawidłowości w badaniu elektromiograficznym stwierdzane w mięśniach bez objawów chorobowych) 2. obecność objawów uszkodzenia górnego neuronu ruchowego 3. postęp objawów chorobowych diagnoza przez wykluczenie zaburzeń czuciowych, zaburzeń zwieraczowych zaburzeń widzenia, zaburzeń autonomicznych objawów pozapiramidowych otępienia typu Alzheimera

25 EFNS guidelines on the Clinical Management of ALS (2012) modyfikacja z uwzględnieniem różnic w obu rodzajach kryteriów. 1.Klinicznie pewne SLA, w przypadku obecności objawów klinicznych lub elektrofizjologicznych na poziomie górnego i dolnego neuronu ruchowego z 3 segmentów 2. Klinicznie pewne SLA, poparte badania laboratoryjnymi w przypadku obecności uszkodzenia górnego i / lub dolnego neuronu ruchowego z 1 segmentu i gdy pacjent jest nosicielem mutacji w genie SOD Klinicznie prawdopodobne rozpoznanie SLA - obecność objawów klinicznych lub elektrofizjologicznych uszkodzenia górnego neuronu ruchowego i dolnego neuronu ruchowego w 2 segmentach, przy czym niektóre objawy uszkodzenia górnego neuronu ruchowego pochodzą z segmentu położonego poniżej tego, z którego pochodzą objawy uszkodzenia górnego neuronu ruchowego 4. Klinicznie możliwe rozpoznanie SLA - obecność klinicznych lub elektrofizjologicznych objawów uszkodzenia górnego i dolnego neuronu ruchowego w 1 i tym samym segmencie; lub wyłącznie górnego neuronu ruchowego przynajmniej w 2 segmentach; lub objawów uszkodzenia dolnego i górnego neuronu ruchowego w 2 segmentach przy czym objawy uszkodzenia górnego neuronu ruchowego nie pochodzą z segmentu położonego poniżej tego, z którego pochodzą objawy uszkodzenia górnego neuronu ruchowego.

26 elektrofizjologiczne badania dodatkowe Testy te mogą być zastosowane uzupełniająco do Ilościowego badania EMG 1. single fibre EMG 2. macro EMG 3. analiza zwroty/amplitudy i dekompozycja sygnału EMG 4. liczenie jednostek ruchowych MUNE 5. TMS- przezczaszkowa stymulacja magnetyczna MUNE Rutynowe badanie EMG

27 Inne badania dodatkowe. El Escorial- badania neuroobrazujące nie są niezbędne w przypadkach klinicznie pewnego rozpoznanie SLA EFNS guidelines on the Clinical Management of ALS (2012) - badanie rezonansu magnetycznego/ tomografii komputerowej (mózgu, odcinka szyjnego, piersiowego i lędźwiowego), jest włączone do rekomendowanych, obowiązkowych badań dodatkowych (klasa IV zaleceń), co jest jak najbardziej uzasadnione szczególnie we wczesnych stadiach choroby. Inne np. czynnościowy rezonans magnetyczny (fmri), PET, SPECT mają ograniczoną rolę w codziennej praktyce i służą głównie celom poznawczym. Traktografia? Biopsja mięśnia według kryteriów El Escorial służy w wyjątkowych przypadkach ostatecznemu wykluczeniu innych schorzeń, które swymi objawami mogą imitować SLA np. IBM.

28