dr n. med. Piotr Szkodziak, lek. med. Kamila Trzeciak, dr n. med. Sławomir Woźniak, dr n. med. Piotr Czuczwar, dr n. med. Artur Mroczkowski, dr n. biol. Krzysztof Plewka Przyczyny niepłodności męskiej Autorzy artykułu poświęconego badaniu jakości nasienia kontynuują rozważania dotyczące tego zagadnienia [1]. Tym razem odpowiadają na pytanie, jakie są przyczyny męskiej niepłodności. Według Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization WHO) o niepłodności mówi się, gdy nie dochodzi do poczęcia ciąży u seksualnie aktywnej pary, która nie stosuje żadnej antykoncepcji, przez co najmniej rok [2]. Założenia do stworzenia takiej a nie innej definicji wynikają z faktu, że jeżeli młoda i całkowicie zdrowa para współżyje w czasie najbardziej korzystnym do poczęcia, czyli okresie okołoowulacyjnym, to prawdopodobieństwo poczęcia nie przekracza 40%. Z wiekiem, kiedy płodność spada, w całej populacji wskaźnik poczęć nie przekracza 20%. Szacuje się, że po 3 miesiącach starań o potomstwo 50% zdrowych par osiąga cel, a po roku 90%. Jeżeli więc nie udaje się uzyskać poczęcia po pierwszym roku, to nie oznacza, że musi istnieć jakakolwiek przyczyna niepłodności [2]. Należy zwrócić uwagę, że definicja WHO dotyczy pary i nie rozgranicza skutków niepłodności, czyli braku ciąży ze względu na to, czy problem medyczny dotyczy kobiety, czy mężczyzny, różnicuje jedynie jej przyczyny. Niepłodność została uznana przez WHO za jednostkę chorobową, której przydzielono numer w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ang. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ICD-10) N.46 dla niepłodności męskiej oraz N.97.0 dla niepłodności kobiety. Według ICD-10 N.46 rozpoznaje się u mężczyzn z oligo- i astenozoospermią [2]. Dane epidemiologiczne wskazują, że niepłodność jest powszechnym problemem w skali światowej, dotyczy bowiem 1/5 wszystkich par starających się o dziecko (60 80 mln w skali globalnej), a analizując trendy, należy się spodziewać wzrostu tego zjawiska o kolejne 2 mln przypadków rocznie [2, 3]. 34 październik 2013
W Polsce problem niepłodności jest stwierdzany u ok. 19% par, z czego 4% stanowią osoby niepłodne, a 15% osoby z ograniczoną płodnością [4, 5]. Niemożność poczęcia dziecka po równo dotyczy mężczyzn jak i kobiet, bez względu na jej bezpośrednią przyczynę. I choć przyjmuje się, że posiadanie dzieci jest częściej kojarzone z kobietą, fakty są takie, że niepłodność w takim samym stopniu dotyczą kobiet jak i mężczyzn [2, 4 6]. W niniejszym artykule przedstawiono aktualne poglądy na przyczyny męskiej niepłodności. Czynniki wpływające na płodność Masa ciała Wiele badań potwierdziło wpływ masy ciała kobiet na potencjalne zmniejszenie zdolności do zajścia w ciążę. Stwierdzono, że kobiety ze skrajnymi wartościami wskaźnika masy ciała (ang. body mass index BMI): BMI < 20 oraz BMI > 35) mają trudności z zajściem w ciążę zarówno spontanicznie, jak i z użyciem technik wspomaganego rozrodu (ang. assisted reproductive technology ART) [7]. Jeśli chodzi o wpływ masy ciała na płodność mężczyzn, powszechnie spotyka się pogląd, że taki związek istnieje. Jednak dowody naukowe potwierdzające tę tezę nie są przekonujące. Brak jest badań z randomizacją poświęconych temu zagadnieniu. W cytowanym powyżej badaniu Wise a i wsp. nie potwierdzono związku między otyłością mężczyzn a ich zmniejszoną płodnością [8]. Najnowsze doniesienia wskazują jednak na możliwość zwiększenia częstości uszkodzeń DNA plemników oraz negatywny wpływ na parametry nasienia u otyłych mężczyzn [9, 10]. Również autorzy cytowanej pracy rozważają ocenę roli odchudzania na poprawę męskiej płodności [10]. Forum Położnictwa i Ginekologii 35
Wiek U kobiet częstość występowania niepłodności wzrasta wraz z wiekiem. Nie ma natomiast dowodów na to, że wiek mężczyzny po ukończonym 35. roku życia wpływa istotnie na jego płodność. Według Dunsona i wsp. liczba par obserwowanych przez 12 cykli, u których nie nastąpiło spontaniczne poczęcie, wyniosła 18%, gdy partner miał 35 lat i 28%, gdy miał lat 40 [11]. Palenie tytoniu Według opinii American Society for Reproductive Medicine (ASRM) oprócz utraty funkcji reprodukcyjnych palenie tytoniu przez kobiety przyspiesza także wystąpienie menopauzy oraz wzrost częstości poronień samoistnych i ciąż pozamacicznych [12]. Związek przyczynowy pomiędzy paleniem tytoniu oraz płodnością mężczyzn nie został jednoznacznie potwierdzony. Istnieją publikacje wskazujące jednak, że taki związek istnieje. Palacze mają średnio o 23% mniejszą liczbę plemników w nasieniu i o 13% mniejszą ich ruchliwość, zwiększoną fragmentację DNA plemników w porównaniu z mężczyznami niepalącymi [13, 14]. Rekomenduje się rzucenie lub znaczne ograniczenie palenia tytoniu [15 17]. Kofeina Ze znaczną konsumpcją kofeiny przez kobiety (> 500 mg dziennie) wiąże się obniżona płodność. Istnieje wiele publikacji, które wskazują na kofeinę jako potencjalną przyczynę niepłodności u kobiet, także poddanym zapłodnieniu pozaustrojowemu (ang. in vitro fertilization IVF) [16 18]. W cytowanych powyżej badaniach Klonoff-Cohen stwierdzono, że spożywanie kofeiny przez mężczyzn nie wpływało na jakość nasienia, przebieg zapłodnień pozaustrojowych oraz stan noworodków po urodzeniu [18 20]. Alkohol Informacje dotyczące wpływu spożywanego alkoholu na płodność są rozbieżne. Z jednej strony istnieją dane, że intensywne picie alkoholu może mieć wpływ zarówno u kobiet, jak i mężczyzn na płodność [20 24]. U mężczyzn spożycie alkoholu może powodować zanik jąder, impotencję, zmniejszenie libido oraz prowadzić do pogorszenia jakości nasienia [25 27]. Natomiast badanie przeprowadzone przez Chavarro i wsp., obejmujące 18 555 kobiet, po uwzględnianiu innych czynników zakłócających, nie wykazało związku pomiędzy piciem alkoholu a płodnością [28]. Do tej pory znaleziono jedną pracę, w której analizowano picie alkoholu przez kobiety i mężczyzn jako pierwotny czynnik ryzyka niepowodzeniem w ART [20]. W świetle przedstawionych danych ASRM rekomenduje, aby partnerzy unikali zwiększonego picia alkoholu ( 2 drinków dziennie) podczas prób zachodzenia w ciążę, lecz nie ma jednoznacznych dowodów wskazujących, że picie alkoholu działa niekorzystnie na płodność [16]. Marihuana Marihuana jest najczęściej na świecie stosowanym narkotykiem [29]. Zawiera różne składniki aktywne, w szczególności kannabinoidy, które działają zarówno w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym, zakłócają również funkcje reprodukcyjne na wielu poziomach. Receptory kannabinoidowe znajdują się w wielu miejscach, również w narządach płciowych (jajnik, macica, nasieniowody i jądra). Ostre stosowanie marihuany u kobiet zmniejsza stężenie hormonu luteinizującego (ang. luteinizing hormone LH) [30]. U mężczyzn kannabinoidy negatywnie wpływają na proces spermatogenezy poprzez modulację apoptozy komórek Sertolliego oraz zmniejszenie produkcji testosteronu przez komórki Leydiga. Powoduje to zmniejszenie ruchliwości plemników, zahamowanie ich dojrzewania oraz słabą reakcję akrosomalną [29]. Steroidy anaboliczne Steroidy anaboliczne są grupą substancji w znacznej mierze nadużywanych. Wykorzystywanie tych substancji wzrosło w ciągu ostatnich 4 lat, zwłaszcza w populacji mężczyzn, którzy używają go w celu zwiększenia siły mięśni i poprawy wyników sportowych. Długotrwałe stosowanie tych środków ujemnie wpływa na płodność mężczyzn. Następuje hamowanie osi podwzgórze przysadka mózgowa jądra, przez co zmniejsza wytwarzanie endogennego testosteronu. Skutkuje to zaburzeniami erekcji oraz wywołuje oligo- i astenozoospermię. Skutki działania steroidów anabolicznych są odwracalne po ich odstawieniu. Odzyskanie właściwej potencji oraz parametrów nasienia może jednak potrwać nawet rok [30]. Stres Związane ze stresem zaburzenia seksualne niewątpliwie wpływają na niepowodzenia reprodukcji. Podłoże tego stanu jest bardzo złożone. Stres wpływa na odpowiedź układu odpornościowego oraz hormonalnego. Aktualnie istnieją naukowe dowody, że stres potrafi tłumić funkcje rozrodcze, w tym opóźnianie wystąpienia pierwszej miesiączki, brak miesiączki, występowanie zaburzeń podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowych oraz wywoływać wczesne występowanie menopauzy [31, 32]. Wskazują również na dodatnią korelację pomiędzy występowaniem negatywnych zdarzeń w okresie przedkoncepcyjnym a niepowodzeniem w staraniach o zajście w ciążę [31]. Stres psychiczny u mężczyzn wpływa na jakość nasienia. Dowiedziono też, że ciężka depresja jest związana ze zmniejszeniem stężenia testosteronu i co za tym idzie wpływa 36 październik 2013
na jakość spermatogenezy [33]. Konsultacje psychologiczne potrafią zmniejszyć poziom stresu u niepłodnych par, co może ułatwić radzenie sobie z tym problemem, poprawę jakości życia, podniesienie motywacji do leczenia, a także zmian w stylu życia (wyeliminowanie czynników cytowanych powyżej). Nie jest jasne natomiast, czy takie interwencje mogą poprawić odsetek ciąż. Dwa cytowane badania na ten temat nie potwierdzają wpływu zmniejszenia stresu na wyniki prokreacyjne [34, 35], natomiast inne taki wpływ znajdują [36, 37]. Powoduje to, że z uwagi na niedociągnięcia metodologiczne, które ograniczają interpretację wyników cytowanych badań i niedostatecznego zrozumienia mechanizmu terapii łagodzenia stresu na rozrodczość, uzasadnione są dalsze badania w tym zakresie. Przegrzewanie gonad Spermatogeneza najbardziej wydajnie zachodzi w temperaturze poniżej 37 C. Przegrzewanie jąder znajduje się wśród licznych przyczyn niepłodności. Prowadzi do oligozoospermii. Jest to proces odwracalny i mężczyźni starający się o dziecko powinni świadomie unikać tego czynnika. Przegrzania jąder może nastąpić na skutek szeregu czynników, do których należą: gorączka, noszenie ciepłej i obcisłej bielizny, korzystanie z sauny i bardzo gorących kąpieli, duży wysiłek fizyczny, wymuszone pozycje przez długi czas w ogrzewanych miejscach (kierowcy zawodowi), otyłość powodująca nagromadzenie się tłuszczu w okolicach krocza [9, 10, 17, 38]. Rekomenduje się unikania wyżej wymienionych czynników, a także redukcję masy ciała [10, 17, 38]. Przyczyny niepłodności męskiej Poza czynnikami bezpośrednio lub pośrednio wypływającymi na płodność mężczyzny, przyczynami ich niepłodności mogą być zaburzenia hormonalne, infekcje, zmiany organiczne w obrębie jąder i powrózka nasiennego oraz dysfunkcje immunologiczne. Przyczyny podwzgórzowo-przysadkowe Częstym powodem męskiej niepłodności jest niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa niezależnie od przyczyny, która ją wywołała. Skutkiem tego jest brak stymulacji jąder do produkcji testosteronu i wtórnie brak lub ograniczenie spermatogenezy. Zaburzenie charakteryzuje się niskim stężeniem zarówno hormonów przysadkowych, jak i testosteronu [3]. Herbapol 1/2 poziom s. 37 Forum Położnictwa i Ginekologii 37
Podwzgórzowo-przysadkowe przyczyny niepłodności najczęściej są spowodowane przez: guzy podwzgórza lub przysadki mózgowej, procesy zapalne takie jak gruźlica, sarkoidoza, kiła, histocytoza oraz limfocytowe zapalenie przysadki mózgowej, niedoczynność tarczycy nadczynność nadnerczy, guz jądra czynny hormonalnie, hemochromatozę, urazy mechaniczne, przyczyny jatrogenne (pooperacyjne oraz po radioterapii), zmiany naczyniowe, stosowanie steroidów anabolicznych (zob. wyżej), znaczny, długotrwały wysiłek fizyczny znaczny niedobór wagi, ciężkie, wyniszczające choroby ogólnoustrojowe, narkomanię (zob. wyżej), alkoholizm (zob. wyżej), stres (zob. wyżej), genetycznie uwarunkowane zaburzenia syntezy gonadoliberyny (ang. gonadotropin releasing hormone GnRH) lub gonadotropin: LH, folikulotropiny (ang. follicle stimulating hormone FSH), a także ich receptorów. Spośród powyższych przyczyn należy zwrócić uwagę na zespół Kallmana, u podłoża którego leży niemożność wydzielania GnRH, do czego wtórnie dołącza się brak lub znaczne upośledzenie powonienia. Przyczyną jest defekt genetyczny powodujący niedorozwój części podwzgórza [39, 40]. Kolejnymi schorzeniami z tej grupy są guzy przysadki mózgowej produkujące prolaktynę. U mężczyzn występują one znacznie rzadziej niż u kobiet. Należy pamiętać, że w przypadku pojawienia się uporczywych bólów głowy lub zaburzeń widzenia należy wziąć pod uwagę guz przysadki [41, 42]. Hemochromatoza jest chorobą ogólnoustrojową, w której dochodzi do odkładania się złogów żelaza w organizmie. Uszkodzeniu ulegają gruczoły wydzielania wewnętrznego, a w szczególności przysadka mózgowa, nadnercza, komórki wyspowe trzustki oraz gonady, wątroba, serce, także stawy. Charakterystyczne jest ciemne zabarwienie skóry [43]. Przyczyny jądrowe Jest to zaburzenie związane z niewydolnością gonad. W badaniach hormonalnych zwykle obserwuje się małe stężenie testosteronu i duże gonadotropin, gdyż niefunkcjonujące jądra nie odpowiadają na stymulację gonadotropinami ze strony przysadki mózgowej [3]. Jądrowe przyczyny niepłodności najczęściej są spowodowane przez: zaburzenia genetyczne, anorchizm, zapalenia i stany pozapalne, urazy mechaniczne, przyczyny jatrogenne (radioterapia lub chemioterapia), wnętrostwo. Wśród chorób genetycznych i wrodzonych istnieje wiele zespołów, w których dochodzi do nieprawidłowego różnicowania gonad i zaburzonego rozwoju narządów płciowych. Omówienie wszystkich przekracza ramy tego opracowania. Ponadto pacjenci w tych przypadkach objęci są fachową opieką lekarską już od okresu dojrzewania lub nawet od dzieciństwa i diagnoza postawiona jest wcześniej, niż pojawia się problem niepłodności. Dlatego opisane zostaną jedynie wybrane choroby. Zespół Klinefeltera, w którym występuje dodatkowy chromosom X (47XXY) uniemożliwia uzyskanie spermatogenezy stosuje się jedynie podawanie substytucyjne androgenów [44]. W zespole Kartagenera współistnieją częste zapalenia górnych dróg oddechowych, rozstrzenie oskrzeli oraz całkowita astenozoospermia. Przyczyną jest defekt genetyczny uniemożliwiający wykształcenie się rzęsek nabłonków urzęsionych (dróg oddechowych) oraz witek plemników. Istnieją też choroby, w których uszkodzone są niektóre białka konieczne do prawidłowego ruchu plemników [45]. Wnętrostwo (kryptorchizm), czyli nieukończony proces zstępowania jądra może prowadzić do zatrzymania go w jamie brzusznej (tzw. jądro brzuszne) lub w kanale pachwinowym (tzw. jądro kanałowe). Jest to najczęściej występująca wada narządów płciowych u chłopców. Wnętrostwo uszkadza jądra, gdyż do prawidłowego rozwoju i późniejszej produkcji plemników potrzebują one temperatury niższej niż panująca wewnątrz ciała człowieka (zob. wyżej). Nieleczone obustronne wnętrostwo zwykle objawia się trwałą azoospermią. Wnętrostwo jednostronne lub leczone z opóźnieniem upośledza produkcję plemników i może być przyczyną oligozoospermii. Należy także pamiętać, że jądro kryptorchiczne jest też w większym stopniu narażone na choroby nowotworowe [3, 46, 47]. Anorchizm (wrodzony brak jąder) powoduje trwałą niepłodność, natomiast monarchizm (wrodzony brak jednego jądra), przy którym płodność jest zachowana, są bardzo rzadkimi wadami wrodzonymi. Stwierdzenie w badaniu fizykalnym brak jednego lub dwóch jąder w mosznie znacznie częściej świadczy o wnętrostwie niż wrodzonym braku jąder, dlatego w tym kierunku należy również przeprowadzać diagnostykę [3, 48, 49]. Nabyte uszkodzenia jąder obejmują zmniejszenie objętości lub ich zanik w wyniku uszkodzenia naczyń lub nerwów zaopatrujących te gruczoły. Uszkodzenia jąder mogą mieć także charakter pourazowy, pooperacyjny lub pozapalny. Zapalenia jąder mogą być spowodowane przez bardzo różne czynniki infekcyjne. Wśród nich najczęściej wymienia się bakterie Eschericha coli lub typowe drobnoustroje przenoszone drogą płciową. Są to: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis. Diagnostyka odbywa się poprzez pobranie wymazu spod napletka i wykonanie posiewu lub oznaczenie obecności DNA drobnoustroju metodą reak- 38 październik 2013
cji łańcuchowej polimerazy (ang. polymerase chain reaction PCR). W laboratoriach wykonywane są badania serologiczne na obecność we krwi przeciwciał przeciw tym drobnoustrojom. Infekcje wirusem świnki, poza zapaleniem ślinianek przyusznych, powoduje zapalenie jąder będące powikłaniem tej choroby, a przebyte w czasie dojrzewania lub w wieku dorosłym może wywołać trwałą niepłodność. Trwałe następstwa może pozostawić też zapalenie gruźlicze lub rzeżączkowe. Zapalenia jąder mogą uszkadzać je w sposób nieodwracalny, upośledzając spermatogenezę. Przebyte infekcje mogą także pozostawiać przeciwciała przeciwplemnikowe uszkadzające plemniki już podczas spermatogenezy [3, 50, 51]. Żylaki powrózka nasiennego Skłonność do powstawania żylaków powrózka nasiennego wynika z procesu kształtowania jąder w jamie brzusznej, a następnie zstępowania ich przez kanał pachwinowy do worka mosznowego. Z tego powodu żyły odprowadzające krew z tych gruczołów są długie. Lewa żyła jądrowa jest dłuższa od prawej i uchodzi do żyły nerkowej pod kątem prostym, z czego wynika większa częstość występowania żylaków po stronie lewej. Żylaki nie tylko powodują upośledzenie czynności jąder, ale nawet mogą prowadzić do trwałego ich uszkodzenia, ze zmniejszeniem objętości tych gruczołów. Prawdopodobnie mechanizmem tego procesu jest stałe przegrzanie jąder oraz upośledzone ukrwienie. Uszkodzenie takie zależne jest od nasilenia i czasu trwania choroby, ważne jest więc, aby żylaki były szybko rozpoznawane i odpowiednio wcześnie leczone. Rozpoznanie potwierdza USG lub badanie radiologiczne (flebografia). Leczenie jest skuteczne, jeżeli zastosowano je odpowiednio wcześnie, zanim niekorzystne zmiany w jądrach zdołały się utrwalić. Żylaki powrózka nasiennego mają wpływ na jakość nasienia, powodując oligo-, asteno- i teratozoospermię. Stężenia gonadotropin w surowicy są prawidłowe lub zwiększone, natomiast często obserwuje się zmniejszone stężenie testosteronu [3, 52, 53]. Przyczyny związane z drogami wyprowadzającymi nasienie W przypadku tej grupy zaburzeń stężenie gonadotropin oraz testosteronu w surowicy jest prawidłowe. W badaniu nasienia stwierdza się przede wszystkim oligo- lub aspermię, natomiast w przypadku wrogości najądrzy objętość spermy bywa prawidłowa. Dominującym objawem jest asteno- i teratozoospermia. Wśród tych przyczyn należy wymienić: stany zapalne powodujące niedrożność dróg wyprowadzających nasienie, urazy, wrodzony brak nasieniowodów, spodziectwo, torbiele najądrzy, wrogość najądrzy. Stany zapalne najądrzy, gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych powodowane są najczęściej przez te same czynniki infekcyjne co zapalenie jąder. Przebyte zapalenie w obrębie dróg wyprowadzających nasienie może pozostawić nie tylko niedrożność, ale wyzwolić produkcję przeciwciał przeciwplemnikowych [50, 51]. W przypadku zaburzeń drożności w obrębie wzgórka nasiennego niepłodność spowodowana jest wsteczną ejakulacją do pęcherza moczowego. Plemniki znajdują się w moczu, ich ilość i morfologia najczęściej bywają prawidłowe, natomiast ograniczenie lub brak ruchomości jest wtórne, spowodowane niekorzystnym działaniem niskiego ph moczu na plemniki. Innymi przyczynami ejakulacji wstecznej mogą być zaburzenia neurologiczne, polekowe, cukrzyca, urazy, a także przebyte operacje w okolicy szyi pęcherza moczowego [54, 55]. Wrodzony brak nasieniowodów często współistnieje z mukowiscydozą albo z nosicielstwem genu tej choroby [3]. Spodziectwo(ang. hypospadias) jest wadą, w której położenie ujścia cewki moczowej jest nieprawidłowe. Często współistnieje z innymi wadami w obrębie układu moczowo- -płciowego u mężczyzn. Niepłodność w tych przypadkach związana jest z dysfunkcjami płciowymi i ejakulacyjnymi. Są to rzadkie przyczyny niepłodności. Niewystarczająca dla poczęcia częstość współżycia lub niewystarczający wzwód mają najczęściej przyczyny psychiczne, ale możliwy jest też wpływ stosowanych leków lub chorób ogólnoustrojowych. Zaburzenia ejakulacji mogą prowadzić do braku wytrysku lub ejakulacji poza pochwą. Przyczyny tego są czynnościowe lub anatomiczne (opisane powyżej spodziectwo) [3, 56, 57]. Torbiele najądrzy najczęściej spowodowane są niedrożnością najądrza lub nasieniowodu [3]. Wrogość najądrzy jest to choroba o nieznanej etiologii. Prawidłowe plemniki produkowane w jądrach są uszkadzane w najądrzach. Wrogość najądrzy może powodować zmniejszenie ruchomości plemników, produkcję plemników o budowie nieprawidłowej lub też plemników martwych. Objętość nasienia jest prawidłowa. Im dłużej plemniki przebywają w najądrzach, tym stopień ich uszkodzenia jest większy. Jest więc charakterystycznym objawem, że wyniki badania nasienia pobieranego w krótkich odstępach czasu poprawiają się wyraźnie. Ciekawym jest, że leczenie polega na rekomendowaniu częstego współżycia [3]. Leukocytospermia Leukocytospermia jest także przyczyną niepłodności. O chorobie tej mówi się, gdy liczba leukocytów w nasieniu przekracza 1 mln w 1 ml. Przyczyną są stany zapalne, nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu, nietypowe stosunki płciowe i inne czynniki, często bardzo trudne do wykrycia [3, 58, 59]. Forum Położnictwa i Ginekologii 39
Inne choroby Powyżej opisano przyczyny niepłodności męskiej, które związane są bezpośrednio z narządami płciowymi. Niektóre choroby ogólnoustrojowe również wywołują niekorzystny wpływ na jakość nasienia, powodując występowanie niepłodności [3]. Są to: choroby ośrodkowego układu nerwowego zaburzające funkcjonowanie układu podwzgórze przysadka jądro, nadczynność i niedoczynność tarczycy, nadczynność kory nadnerczy poprzez nadmiar androgenów wpływa hamująco na przysadkę, zmniejszając wydzielanie LH, choroby uszkadzające naczynia (miażdżyca, cukrzyca), upośledzające produkcję plemników, niewydolność nerek, gruźlica, bruceloza, zatrucia metalami ciężkimi, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa i talasemia. Leki upośledzające płodność [3]: neuroleptyki, sulfosalazyna, cymetydyna, leki stosowane w nadciśnieniu alfa-blokery, beta-blokery, spironolakton, leki przeciwnowotworowe, steroidy anaboliczne (zob. wyżej), antybiotyki (tetracykliny, erytromycyna, gentamycyna, nitrofurantoina), leki przeciwgrzybicze, narkotyki (zob. wyżej). Ostatnią grupą przyczyn, które zdobywają coraz większe znaczenie w zaburzeniu płodności u mężczyzn, są czynniki środowiskowe. Są to elementy związane z trybem życia i zostały opisane powyżej jako czynniki wpływające na płodność. Podsumowanie W niniejszej publikacji autorzy omówili przyczyny męskiej niepłodności. Dla lekarzy prowadzących poradnictwo w zakresie niemożności zajścia w ciążę znajomość tych przyczyn stanowi wiedzę podstawową, umożliwiającą przeprowadzenie właściwej diagnozy i podjęcie stosownego leczenia. Piśmiennictwo 1. Szkodziak P, Trzeciak K, Plewka K, Woźniak S, Czuczwar P. Badanie jakości nasienia. Podejście ginekologa praktyka. Forum Położnictwa i Ginekologii 2013; 11: 7-12. 2. Templeton A. Infertility epidemiology, aetiology and effective management. Health Bull (Edinb) 1995; 53 (5): 294-298. 3. Irvine DS. Epidemiology and aetiology of male infertility. Hum Reprod 1998; 13 Suppl 1: 33-44. 4. Bablok L, Dziadecki W, Szymusik I, Wolczynski S, Kurzawa R, Pawelczyk L, Jedrzejczak P, Hanke W, Kaminski P, Wielgos M. Patterns of infertility in Poland multicenter study. Neuro Endocrinol Lett 2011; 32 (6): 799-804. 5. Sanocka D, Kurpisz M. Infertility in Poland present status, reasons and prognosis as a reflection of Central and Eastern Europe problems with reproduction. Med Sci Monit 2003; 9 (3): SR16-20. 6. WHO Technical Report Series No 582. The epidemiology of infertility. Geneva 1975. 7. Bellver J, Busso C, Pellicer A, Remohí J, Simón C. Obesity and assisted reproductive technology outcomes. Reprod Biomed Online 2006; 12 (5): 562-568. 8. Wise LA, Rothman KJ, Mikkelsen EM, Sørensen HT, Riis A, Hatch EE. An internet-based prospective study of body size and time-to- -pregnancy. Hum Reprod 2010; 25 (1): 253-264. 9. Dupont C, Faure C, Sermondade N, Boubaya M, Eustache F, Clément P, Briot P, Berthaut I, Levy V, Cedrin-Durnerin I, Benzacken B, Chavatte-Palmer P, Levy R. Obesity leads to higher risk of sperm DNA damage in infertile patients. Asian J Androl 2013; 15 (5): 622-625. 10. Hajshafiha M, Ghareaghaji R, Salemi S, Sadegh-Asadi N, Sadeghi- -Bazargani H. Association of body mass index with some fertility markers among male partners of infertile couples. Int J Gen Med 2013; 6: 447-451. 11. Dunson DB, Baird DD, Colombo B. Increased infertility with age in men and women. Obstet Gynecol 2004; 103 (1): 51-56. 12. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Smoking and infertility: a committee opinion. Fertil Steril 2012; 98 (6): 1400-1406. 13. Taha EA, Ezz-Aldin AM, Sayed SK, Ghandour NM, Mostafa T. Smoking influence on sperm vitality, DNA fragmentation, reactive oxygen species and zinc in oligoasthenoteratozoospermic men with varicocele. Andrologia 2013 Jul 19. 14. Davar R, Sekhavat L, Naserzadeh N. Semen parameters of non- -infertile smoker and non-smoker men. J Med Life 2012; 5 (4): 465-468. 15. Tournaye HJ, Cohlen BJ. Management of male-factor infertility. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2012; 26 (6): 769-775. 16. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society for Reproductive Endocrinology and Infertility. Optimizing natural fertility. Fertil Steril 2008; 90 (5 Suppl): S1-S6. 17. Anderson K, Nisenblat V, Norman R. Lifestyle factors in people seeking infertility treatment A review. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2010; 50 (1): 8-20. 18. Klonoff-Cohen H, Bleha J, Lam-Kruglick P. A prospective study of the effects of female and male caffeine consumption on the reproductive endpoints of IVF and gamete intra-fallopian transfer. Hum Reprod 2002; 17 (7): 1746-1754. 19. Klonoff-Cohen H. Female and male lifestyle habits and IVF: what is known and unknown. Hum Reprod Update 2005; 11 (2): 179-203. 20. Klonoff-Cohen H, Lam-Kruglick P, Gonzalez C. Effects of maternal and paternal alcohol consumption on the success rates of in vitro fertilization and gamete intrafallopian transfer. Fertil Steril 2003; 79 (2): 330-339. 21. Health Council of the Netherlands. Preconception Care: A Good Beginning. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2007, 2007/19E. 22. Hakim RB, Gray RH, Zacur H. Alcohol and caffeine consumption and decreased fertility. Fertil Steril 1998; 70 (4): 632-637. 40 październik 2013