BP-DZP.7720.62.2017/41/2017 ZAŁĄCZNIK NR 2 FORMULARZ OFERTY OFERTA Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na bezgotówkowy zakup a do służbowych samochodów (BP-DZP.7720.62.2017/41/2017) my niżej podpisani: Wykonawca... ul....... miasto kraj... NIP REGON. Dane do korespondencji: ul....... kod miasto kraj... nr telefonu... nr faksu... Adres e-mail (proszę wypełnić drukowanymi literami): @ W przypadku wspólnego ubiegania się o udzielenie zamówienia należy podać dane pozostałych Wykonawców: Wykonawca... ul....... miasto kraj... Wykonawca... ul....... miasto kraj.... 1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w SIWZ za cenę :
BP-DZP.7720.62.2017/41/2017 TABELA I Lp. 1 2 Biuro Prezesa Warszawa, Nowowiejska 26 a 00-911 Warszawa Bydgoszcz ul. Gdańska 163a 85-915 Bydgoszcz 3 Gdynia ul. M. Curie Skłodowskiej 19 81-231 Gdynia 4 Kraków ul. Montelupich 3 31-155 Kraków 5 Lublin ul. Łęczyńska 1 20-309 Lublin
Lp. 6 Olsztyn ul. Kasprowicza 1 10-219 Olsztyn 7 8 9 Poznań ul. Dojazd 30 60-631 Poznań Szczecin ul. Potulicka 2 70-952 Szczecin Warszawa ul. Chełmżyńska 9 04-247 Warszawa 10 11 Wrocław ul. Sztabowa 32 50-984 Wrocław Zielona Góra Al. Zjednoczenia 104 65-120 Zielona Góra 2
Lp. Średnia arytmetyczna cen brutto z każdej kolumny (odpowiednio z kol. od 4 do 7) w PLN (1) Tabela II Średnia arytmetyczna cen brutto Ilość Cena brutto Przedmiot zamówienia w PLN (1) w PLN (1) (kol. 2 x 3) 1. 2. 3. 4. Benzyna bezołowiowa Pb 95.. z kolumny 4 tabeli I (1) 40730,00 litrów Benzyna bezołowiowa Pb 98.. z kolumny 5 tabeli I (1) 17400,00 litrów Olej napędowy.. z kolumny 6 tabeli I (1) 69 510,00 litrów Usługa myjni samochodowej w tym odkurzania.. z kolumny 7 tabeli I (1) 1368,00 (usług) Cena brutto oferty (2) (suma cen wskazanych w kol. 4) UWAGA! (2) (1) Ceny należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku wg następujących zasad: końcówki poniżej 0,5 grosza pomija się; końcówki 0,5 grosza i wyższe zaokrągla się do 1 grosza. Cenę jednostkową brutto za 1 usługę myjni samochodowej w PLN należy wyliczyć dla następującego zakresu: mycie nadwozia oraz kół z zastosowaniem aktywnej piany, płukanie 3
suszenie nadwozia i woskowanie oraz odkurzanie. 2. Oświadczamy, że oferujemy bezgotówkowy zakup a, materiałów eksploatacyjnych oraz usług myjni samochodowej w tym odkurzania w systemie kart elektronicznych na.. (wpisać ilość stacji) stacjach benzynowych na terenie RP (honorujących karty dostarczone przez Wykonawcę), czynnych przez 7 dni w tygodniu i przez 24 h na dobę. 3. Oświadczamy, że w przypadku wydania nowej karty lub zamiennej lub utraty karty, kradzieży lub jej zniszczenia w sposób uniemożliwiający jej użytkowanie, koszt wydania karty wynosi brutto PLN (niewypełnienie pola oznaczać będzie, że Wykonawca będzie bezpłatnie wydawał karty zamienne), który będzie obowiązywał przez cały okres realizacji umowy. 4. Oświadczamy, że zamówienie zrealizujemy w terminie: od dnia 01.01.2018 r. do wyczerpania kwoty przeznaczonej na sfinansowanie zamówienia jednak nie dłużej niż do dnia 31.12.2018 r. 5. Oświadczamy, że SIWZ i zawarte w niej warunki płatności zostały przez nas zaakceptowane. 6. Oświadczamy, że jesteśmy związani ofertą przez czas wskazany w SIWZ. 7. Oświadczamy, że nie powierzamy / powierzamy (niepotrzebne skreślić) następującym podwykonawcom (należy podać nazwy podwykonawców):. wykonanie następującego zakresu oferowanego zamówienia:. UWAGA: Brak skreślenia i niewypełnienie pól oznaczać będzie, że Wykonawca nie powierzy podwykonawcom wykonania zakresu oferowanego zamówienia. 8. Załącznikami do składanej przez nas oferty są: 1...; 2...; 3...... Data i czytelny podpis lub podpis z pieczątką imienną osoby (osób) upoważnionej (upoważnionych) do reprezentowania Wykonawcy 4