FORMULARZ OFERTY. ul... NIP.. REGON.. Dane do korespondencji: ul...

Transkrypt

1 OKDO-DZP FORMULARZ OFERTY Załącznik nr 2 do SIWZ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na publikację kolorowych ogłoszeń ustawowych, reklam i innych informacji związanych z bieżącą działalnością Agencji Mienia Wojskowego w codziennej prasie o zasięgu ogólnopolskim i regionalnym na potrzeby OR AMW w Krakowie w 2017 roku (postępowanie nr OKDO-DZP ) my niżej podpisani: Wykonawca ul... miasto kraj NIP.. REGON.. Dane do korespondencji: ul... kod miasto kraj nr telefonu.. nr faksu... Adres (proszę wypełnić drukowanymi literami)..@... Dane pozostałych Wykonawców (w przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie) Wykonawca 2 ul... miasto kraj NIP.. REGON.. 1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia na warunkach określonych w SIWZ za ceny brutto (wraz z podatkiem VAT) jak niżej: Numer i nazwa części zamówienia Cena netto za 1 cm 2 [zł]* Ilość cm 2 powierzchni ogłoszeniowej Wartość netto [zł] kol. 2 x kol. 3 Podatek VAT 23% [zł] Cena brutto (z podatkiem VAT) [zł] Część 1 prasa ogólnopolska z dodatkami regionalnymi Część 2 prasa ogólnopolska bez dodatków regionalnych Część 3 prasa regionalna woj. małopolskie Część 4 prasa regionalna woj. śląskie Część 5 prasa regionalna woj. świętokrzyskie Część 6 prasa regionalna woj. łódzkie cm cm cm cm cm cm 2 Uwaga! w pkt 1 formularza dotyczącym ceny oferty należy wypełnić rubryki dotyczące części zamówienia, na które wykonawca składa ofertę, pozostałe rubryki należy wykreślić lub pominąć. 2. Zamówienie będziemy realizować sukcesywnie, w terminach wskazanych w SIWZ. 3. Oświadczamy, że ogłoszenia/ reklamy lub inne zlecone treści będziemy publikować w terminie dnia / dni roboczego/roboczych od dnia otrzymania kompletnego zlecenia od Zamawiającego (Wykonawca może zaproponować 1 lub 2 dni). Wykonawca będzie zobowiązany do publikacji we wskazanym terminie, jeśli Zamawiający prześle kompletne zlecenie do godziny w danym dniu, jeśli Zamawiający prześle zlecenie po godzinie w danym dniu, Wykonawca będzie zobowiązany do jego publikacji w terminie o 1 dzień roboczy dłuższym niż termin oceniany.

2 4. Oświadczamy, że Wykonawca zapewnia publikację ogłoszenia, reklamy lub innej zleconej treści, w formie elektronicznej. (wpisać TAK lub NIE) 5. Ogłoszenia, reklamy i inne zlecone treści będą publikowane w gazecie Część 1 prasa o zasięgu ogólnopolskim z dodatkami regionalnymi -. Część 2 prasa o zasięgu ogólnopolskim bez dodatków regionalnych -. Część 3 prasa o zasięgu regionalnym dla całego obszaru woj. małopolskiego Część 4 prasa o zasięgu regionalnym dla całego obszaru woj. śląskiego Część 5 prasa o zasięgu regionalnym dla całego obszaru woj. świętokrzyskiego Część 6 prasa o zasięgu regionalnym dla całego obszaru woj. łódzkiego Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 7. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią SIWZ i akceptujemy ją bez zastrzeżeń. 8. Oświadczamy, że akceptujemy warunki załączonych do SIWZ istotnych postanowień umowy i zobowiązujemy się do podpisania umowy, w przypadku wyboru naszej oferty. 9. Oświadczamy, że wycena przedmiotu umowy uwzględnia wszystkie uwarunkowania oraz czynniki związane z realizacją zamówienia i obejmuje cały zakres rzeczowy zamówienia - jest kompletna. 10. Oświadczamy, że a) nie powierzamy podwykonawcom wykonania żadnej części (zakresu) oferowanego zamówienia* b) powierzamy podwykonawcom wykonanie następującej części (zakresu) oferowanego zamówienia* (jeżeli Wykonawca nie wypełni i nie wykreśli żadnego z pkt. a) i b), Zamawiający uzna, że nie powierza podwykonawcom wykonania żadnych prac objętych niniejszym zamówieniem) 11. Oświadczamy, że jesteśmy mikroprzedsiębiorstwem / małym przedsiębiorstwem / średnim przedsiębiorstwem / inne:. * 12. Załącznikami do składnej oferty są: 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... 7)... 8) Oferta zawiera:... stron. *niepotrzebne skreślić... miejscowość i data... czytelny podpis lub podpis z pieczątką imienną osoby/osób upoważnionej/upoważnionych

3 Wykonawca: Załącznik nr 3 do SIWZ Zamawiający: Agencja Mienia Wojskowego Oddział Regionalny w Krakowie ul. Montelupich 3, Kraków (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Publikacja kolorowych ogłoszeń ustawowych, reklam i innych informacji związanych z bieżącą działalnością Agencji Mienia Wojskowego w codziennej prasie o zasięgu ogólnopolskim i regionalnym na potrzeby OR AMW w Krakowie w 2017 roku, prowadzonego przez Agencję Mienia Wojskowego Oddział Regionalny w Krakowie,, oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Rozdziale V ust. 1 pkt. 2 SIWZ, w szczególności w zakresie zdolności technicznej lub zawodowej, spełniam warunek dotyczący średniego dziennego nakładu (drukowanego) gazety: Część 1 prasa ogólnopolska z dodatkami regionalnymi * Część 2 prasa ogólnopolska bez dodatków regionalnych * Część 3 prasa regionalna woj. małopolskie * Część 4 prasa regionalna woj. śląskie *

4 Część 5 prasa regionalna woj. świętokrzyskie * Część 6 prasa regionalna woj. łódzkie *.. (miejscowość), dnia.. r... INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Rozdziale V ust. 1 pkt. 2 SIWZ, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:...., w następującym zakresie: (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)... (miejscowość), dnia.. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:.. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r... * niepotrzebne skreślić

5 Załącznik nr 4 do SIWZ Zamawiający: Agencja Mienia Wojskowego Oddział Regionalny w Krakowie ul. Montelupich 3, Kraków Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez:.. (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Publikacja kolorowych ogłoszeń ustawowych, reklam i innych informacji związanych z bieżącą działalnością Agencji Mienia Wojskowego w codziennej prasie o zasięgu ogólnopolskim i regionalnym na potrzeby OR AMW w Krakowie w 2017 roku, prowadzonego przez Agencję Mienia Wojskowego Oddział Regionalny w Krakowie,, oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam jako Wykonawca wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12, 15, 21 i 22 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam jako Wykonawca wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 13-14, ustawy Pzp, z zastrzeżeniem ust. 3 (jeżeli dotyczy). 3. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie jako Wykonawcy, podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt lub 16-20). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 1) ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ) Art. 24 ust. 8. Wykonawca, który podlega wykluczeniu na podstawie ust. 1 pkt 13 i 14 oraz lub ust. 5, może przedstawić dowody na to, że podjęte przez niego środki są wystarczające do wykazania jego rzetelności, w szczególności udowodnić naprawienie szkody wyrządzonej przestępstwem lub przestępstwem skarbowym, zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę lub naprawienie szkody, wyczerpujące wyjaśnienie stanu faktycznego oraz współpracę z organami ścigania oraz podjęcie konkretnych środków technicznych, organizacyjnych i kadrowych, które są odpowiednie dla zapobiegania dalszym przestępstwom lub przestępstwom skarbowym lub nieprawidłowemu postępowaniu wykonawcy. Przepisu zdania pierwszego nie stosuje się, jeżeli wobec wykonawcy, będącego podmiotem zbiorowym, orzeczono prawomocnym wyrokiem sądu zakaz ubiegania się o udzielenie zamówienia oraz nie upłynął określony w tym wyroku okres obowiązywania tego zakazu.

6 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia jn.: 1. Oświadczam, że ww. podmiot, na którego zasoby powołuje się Wykonawca, nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12, 15, 21 i 22 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że ww. podmiot, na którego zasoby powołuje się Wykonawca, nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 13-14, ustawy Pzp, z zastrzeżeniem ust. 3 (jeżeli dotyczy). 3. Oświadczam, że w stosunku do ww. podmiotu, na którego zasoby powołuje się Wykonawca, zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt lub 16-20). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 1) ustawy Pzp podjęte zostały następujące środki naprawcze: OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji....