PROT. STOM., 2006, LVI, 1 Możliwości adaptacyjne pacjentów do protez całkowitych opis przypadku Patients abilities of adaptation to complete dentures. Description of a case Włodzimierz Kozłowski, Joanna Leszek W pracy przedstawiono spostrzeżenia nad adaptacją pacjentów do protez całkowitych. Opisano czynniki, które wpływają na proces przystosowania się organizmu do nowych uzupełnień protetycznych. Ilustracją tych obserwacji jest przedstawiony przypadek kliniczny. The paper presents observation on adaptation of complete dentures. The factors influenced the adaptation process to the new dentures has been described. Description of the clinical case is an illustration of these observations. HASŁA INDEKSOWE: całkowite protezy ruchome, adaptacja KEY WORDS: complete removable dentures, adaptation Rehabilitacja narządu żucia u pacjentów bezzębnych stwarza wiele problemów i ciągle pozostaje zagadnieniem otwartym. Częściowa, nie leczona utrata uzębienia prowadzi do przemieszczania się zachowanych zębów, a jednostronna utrata stref podparcia zmusza do nawykowego jednostronnego żucia. Nawyk ten często utrzymuje się jeszcze przez wiele lat, także po całkowitej utracie uzębienia. Pacjenci, którzy w miarę utraty zębów są prawidłowo zaopatrzeni protetycznie na ogół zachowują właściwą relację żuchwy w stosunku do szczęki, unikają znacznego zaniku wyrostków zębodołowych i rzadziej występują u nich patologiczne zmiany w stawach skroniowo-żuchwowych. Do licznych problemów spotykanych w protetycznym leczeniu bezzębia dochodzą dość często spotykane trudności w adaptacji do nowych protez. Nietolerancja protez, jak każde zjawisko musi mieć Z Katedry Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie Kierownik: prof. ndzw. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska Adres autorów: 02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59 swoją przyczynę. Przyczyny nietolerancji mogą być obiektywne lub subiektywne. Typową obiektywną przyczyną utrudniającą właściwą adaptację do protez jest wadliwe wykonanie uzupełnień protetycznych, poprzedzone często brakiem właściwego rozpoznania. Najczęstszym błędem utrudniającym adaptację do protez całkowitych, wydaje się być niewłaściwe określenie relacji żuchwy w stosunku do szczęki. Na drugim miejscu można postawić wykonanie protez całkowitych na modelach uzyskanych z wycisków anatomicznych lub z wycisków czynnościowych wykonanych na źle dostosowanych łyżkach indywidualnych. Z obserwacji klinicznych wynika, że zdarzają się również pacjenci tolerujący protezy zbyt łatwo, przez co akceptują także protezy wykonane wadliwie. Często, pomimo trudności związanych z użytkowaniem protez pacjenci nie zgłaszają się na korekty, zasięgają porad u doświadczonych użytkowników protez z najbliższego otoczenia, sugerujących przezwyciężenie bólu lub innego dyskomfortu (8). Użytkowanie protez, których pobrzeża znacznie przekraczają granicę strefy neutralnej prowadzi do powstawania rozległych odleżyn, a w następstwie do przerostów błony śluzowej. 42
Adaptacja do protez całkowitych Inną obiektywną przyczyną nietolerancji uzupełnień protetycznych może być stan ogólny pacjentów, szczególnie tych w podeszłym wieku. Często osoby te są leczone z powodu kilku chorób ogólnych jednocześnie i przyjmują wiele leków. Czynniki te mogą w znacznym stopniu wpłynąć na stan tkanek podłoża protetycznego i możliwości adaptacji do protez (2). Lucas (3) podaje, że u pacjentów leczonych psychiatrycznie w związku z ubocznymi skutkami stosowanych leków psychotropowych, a także złą higieną jamy ustnej, łatwiej dochodzi do infekcji grzybiczej i utrudnień w adaptacji. Do subiektywnych przyczyn braku adaptacji uzupełnień protetycznych zaliczana jest psychogenna nietolerancja protez. Dla ułatwienia właściwego rozpoznania u pacjentów, u których podejrzewa się psychogenną nietolerancję protez, Marxkors i Müller-Falbusch (5) opracowali 5 kryteriów diagnostycznych: I. Uderzająca rozbieżność między stanem obecnym i dolegliwościami. II. Diagnoza ex non iuvantibus (postępowanie, które sprawdziło się w innych przypadkach chorób somatycznych, nie daje dobrego wyniku w tym przypadku). III. Fluktuacja dolegliwości. IV. Zależność dolegliwości od formy psychicznej. V. Współzależność dolegliwości z sytuacją i biografią. Do innych subiektywnych przyczyn nietolerancji protez można zaliczyć sytuacje, gdy protezy nie spełniają oczekiwań pacjentów (znacznie częściej pacjentek) w zakresie wyglądu estetycznego. Zdarza się, że pacjentka w podeszłym wieku, posługująca się protezami o zwarciu znacznie zawyżonym, nie może się do tych protez całkowicie zaadaptować (bóle stawów, trudności w odgryzaniu i żuciu pokarmów, możliwość pobierania jedynie małych kęsów). Jednak dobry efekt estetyczny i wygładzenie fałdów nosowo wargowych skłaniają ją do korzystania z nich. Pacjentka oczekuje, że nowe uzupełnienia zapewnią korzystny wygląd i będą jednocześnie wygodne jak poprzednie. Do własnych oczekiwań pacjentka wstydzi się przyznać i wyszukuje szereg innych przyczyn, które mogłyby zdyskwalifikować wykonane nowe protezy. Diagnoza psychosomatycznego zaburzenia w stomatologiczno-protetycznej praktyce jest trudnym zadaniem. Aby móc tę diagnozę postawić, należy zainteresować się całym organizmem, a nie jedynie stanem miejscowym. Przeprowadzona przez stomatologa anamneza dostarcza danych pozwalających przynajmniej na podejrzenie ewentualnego psychosomatycznego schorzenia. Leczenie pacjentów z psychosomatycznymi zaburzeniami jest zadaniem otwartym dla postępowania interdyscyplinarnego dla stomatologa i neurologa. Psychopatologiczne przyczyny nietolerancji protez w większości przypadków dotyczą kobiet. Na 27 tak zdiagnozowanych przypadków 22 dotyczyły kobiet, a jedynie 5 mężczyzn (1, 5). Zdaniem Spiechowicza (9) U pacjentów pobudliwych, egocentrycznych, niezrównoważonych psychicznie proces adaptacji do protez może odbywać się z dużymi oporami. Lekarz powinien zdobyć zaufanie pacjenta, wykazać dużo taktu, zrozumienia i cierpliwości, służąc mu radą i pomocą w przezwyciężaniu trudności pierwszego okresu użytkowania protez. Korzystny wygląd estetyczny jest zwykle czynnikiem motywującym do użytkowania protez i sprzyjającym szybkiej i pełnej adaptacji. Ten sam autor (9) podaje, że okazją do udzielenia rad i pomocy w okresie adaptacji pacjenta do protez są kolejne wizyty kontrolne, przy czym w pierwszym rzędzie należy rozpoznać i usunąć dolegliwości bólowe. Bolesność na stokach wyrostka zębodołowego może być wynikiem przemieszczania się protezy wywołanym wadliwymi kontaktami okludalnymi. Błędem jest odciążanie w takich przypadkach miejsc ucisku przed uprzednim wyregulowaniem warunków zwarciowo-okludalnych. Wydaje się jednak, że przed użyciem kalki zgryzowej należy zlikwidować lub przynajmniej znacznie zmniejszyć ucisk na szczególnie bolesne miejsca (odleżyny). Wielu autorów (2, 4, 9) zwraca uwagę na właściwą edukację pacjenta w trakcie leczenia protetycznego, a także po jego zakończeniu (np. zmiana nawyków higienicznych). F. Müller i wsp. (6, 7) stwierdzają, że obniżenie zdolności motorycznych w obrębie jamy ustnej jest silnie powiązane z trudnościami w adaptacji oraz, że z wiekiem zmniejsza się wrażliwość dotykowa w jamie ustnej, co pogarsza możliwości adaptacyjne, szczególnie w przypadkach gorszej retencji protez. H. Panek i wsp. (8) na podstawie ilości wi- 43
W. Kozłowski, J. Leszek zyt kontrolnych i konieczności korekt stwierdzają, że mężczyźni adaptują się do protez łatwiej niż kobiety, a pacjenci otrzymujący ruchome protezy po raz pierwszy adaptują się podobnie jak pacjenci ponownie leczeni protetycznie. Pacjenci zdrowi adaptują się do protez łatwiej, niż pacjenci ze schorzeniami ogólnoustrojowymi. Opis przypadku Pacjentka lat 67 zgłosiła się do Katedry Protetyki Stomatologicznej w celu wymiany protez. W wywiadzie pacjentka podała, że jest ogólnie zdrowa, a protezy, które aktualnie użytkuje wykonano przed 33 laty. Po wstępnych trudnościach (które słabo pamięta), pacjentka zaadoptowała się do protez i żucie pokarmów nie sprawia jej żadnych trudności. Nie zgłaszała żadnych dolegliwości ze strony stawów skroniowo żuchwowych i podłoża. Od pierwszej wizyty nawiązano dobry kontakt z pacjentką. Badanie zewnątrzustne: Znaczne wysunięcie żuchwy, skrócenie dolnego odcinka twarzy, zwężenie czerwieni wargi górnej. Mięśnie w granicach normy. Stawy skroniowo żuchwowe: przy opuszczaniu żuchwy przeskakiwanie obustronne głów, wyraźniej po stronie prawej. Wolne ruchy żuchwy: odwodzenie 60 mm, ruchy boczne w prawo i w lewo po 8 mm, ruch protruzyjny 15 mm. Różnica pomiędzy wysokością w spoczynkowym położeniu żuchwy a wysokością zwarcia w starych protezach 16 mm (ryc. 1). Badanie wewnątrzustne: Umiarkowany zanik wyrostka zębodołowego szczęki i znaczny zanik części zębodołowej żuchwy. Na skutek starcia zębów w protezach, doszło do wydatnego obniżenia wysokości zwarcia. W ciągu wielu lat użytkowania pacjentka wyrobiła sobie własny tor żucia. Dość sprawne rozdrabnianie pokarmów odbywało się jedynie przy maksymalnie wysuniętej żuchwie (nabyty przodozgryz), przy czym trzonowce dolne pracowały kontaktując z górnymi przedtrzonowcami. Mimo takiej sytuacji zgryzowej, pacjentka nie zgłaszała żadnych problemów (ryc. 2a, b, c). Ryc. 1. Zdjęcie zewnątrzustne stan przed leczeniem. Ryc. 2. Zdjęcie wewnątrzustne. a) zwarcie centralne w dotychczas użytkowanych protezach; b) kontakty okludalne po stronie prawej; c) kontakty okludalne po stronie lewej. 44
Adaptacja do protez całkowitych Ryc. 3. Zdjęcia warstwowe stawów skroniowo-żuchwowych. a) w dotychczas użytkowanych protezach w zwarciu i w rozwarciu po stronie prawej; b) w dotychczas użytkowanych protezach w zwarciu i w rozwarciu po stronie lewej; c) w nowych warunkach w zwarciu i w rozwarciu po stronie prawej; d) w nowych warunkach w zwarciu i w rozwarciu po stronie lewej. Przed przystąpieniem do wykonania nowych protez zlecono zdjęcie pantomograficzne szczęk oraz warstwowe zdjęcia stawów skroniowo żuchwowych w dotychczas użytkowanych protezach. Na zdjęciach tych nie stwierdzono istotnych zmian patologicznych: SSŻ prawy w granicach normy, SSŻ lewy głowa żuchwy nakłada się częściowo na guzek stawowy, co może być spowodowane znacznym rozluźnieniem torebki stawowej. Wykonanie nowych protez Wyciski anatomiczne pobrano na łyżkach standardowych masą alginatową. Na łyżkach indywidualnych wykonanych z szelaku syntetycznego pobrano wyciski czynnościowe masą oleisto-żywiczą. Relację żuchwy w stosunku do szczęki ustalono za pomocą wzorników z płytami szelakowymi i z wałami wykonanymi z twardego wosku modelowego. Po dostosowaniu wałów do pozycji spoczynko- 45
W. Kozłowski, J. Leszek wej obniżono wysokość zwarcia o ca 3 mm. Przy obniżaniu zwarcia o szparę spoczynkową uzyskano zgryz ślizgowy, tzn. maksymalny kontakt powierzchni wałów przy wszystkich ruchach okluzyjnych. Po połączeniu wałów kluczami zwarciowymi wykonano zdjęcie foto i ponownie zdjęcia warstwowe SSŻ (w nowej relacji szczęk). Porównano nowe zdjęcia warstwowe z wykonanymi przed leczeniem: a) w starych protezach w zwarciu ramiona wstępujące żuchwy ustawione skośnie, co jest charakterystyczne dla znacznie obniżonego zwarcia; w rozwarciu głowy żuchwy ustawione na szczycie guzków stawowych; b) w nowych warunkach w zwarciu ramiona wstępujące ustawione bardziej pionowo głowy żuchwy w centralnym położeniu w dołach stawowych; w rozwarciu ustawienie ramion i głów identyczne, jak w protezach starych (głowy żuchwy na szczytach guzków stawowych (ryc. 3a, b, c, d). Relację szczęki do osi zawiasowej stawów skroniowo-żuchwowych przeniesiono do artykulatora przy użyciu łuku twarzowego. Zęby ustawiono posługując się powierzchnią wału dolnego wzornika jak kalotą. Wyraźne zaznaczenie krzywej kompensacyjnej w obrębie trzonowców i odpowiednie zachodzenie zębów przednich uniemożliwiało powrót do nawykowego przodozgryzu. Ustawione zęby w wosku (tzw. próbne protezy) skontrolowano w zwarciu centralnym (w sytuacji statycznej), a także w sytuacji dynamicznej przy ruchu doprzednim i przy ruchach bocznych (ryc. 4). Dostosowanie gotowych protez polegało na nieznacznej korekcie zwarcia przy użyciu kalki zgryzowej. Uzyskano diametralną zmianę w wyglądzie twarzy pacjentki, w porównaniu z sytuacją w poprzednich protezach (ryc. 5a, b, c). Pacjentce udzielono informacji dotyczących ich użytkowania i przestrzegania zasad higieny protez. W ciągu pierwszego miesiąca dwukrotnie dokonano korekty oddanych protez, w związku z pojawieniem się zmian na błonie śluzowej podłoża protetycznego. Po siedmiu miesiącach wezwano pacjentkę na wizytę kontrolną. Stwierdzono całkowitą adaptację do nowych protez. Ryc. 4. Zdjęcie wewnątrzustne stan po leczeniu, kontakty okludalne w nowych protezach. Ryc. 5. Zdjęcie zewnątrzustne. a) stan przed leczeniem; b) stan po leczeniu; c) stan po leczeniu. Podsumowanie Podczas pierwszego badania pacjentki, po zebraniu szczegółowego wywiadu, można było stwierdzić, że z pacjentką jest łatwy kontakt i można liczyć na dobrą współpracę, co zwiększa dobre 46
Adaptacja do protez całkowitych prognozowanie odnośnie leczenia protetycznego. Jednak przed rozpoczęciem leczenia powstały wątpliwości, czy adaptacja do wadliwie wykonanych protez i posługiwanie się nimi przez 33 lata nie spowodowały trwałych zmian w strukturach stawów skroniowo żuchwowych pacjentki. Badania dodatkowe wykazały, że jedyną zmianą w stawach jest znaczne rozluźnienie torebek stawowych. Struktury kostne SSŻ. pozostały w granicach normy. Z wywiadu wynikało, że możliwości adaptacyjne pacjentki są bardzo duże. Na tej podstawie zdecydowano się na wykonanie nowych protez w prawidłowej relacji żuchwy w stosunku do szczęki. Zdjęcia warstwowe SSŻ potwierdziły wyniki uzyskane w badaniu pantomograficznym, tj. zachowanie struktur kostnych staww w granicach normy. Na podstawie opisanego przypadku można przypuszczać, że jeśli szczegółowe badanie nie wykazuje znacznych zmian patologicznych w stawach skroniowo-żuchwowych, a pacjent łatwo adaptuje się do nowych sytuacji, to powrót do właściwej relacji żuchwy do szczęki nie powinien sprawiać trudności. Nie wykluczone, że ważną motywacją do zaadaptowania się do nowych warunków była znaczna poprawa efektu estetycznego. Piśmiennictwo 1. Hupfauf L.: Protetyka Stomatologiczna Protezy całkowite Urban & Partner Wrocław 1994. 2. Ivanhoe J. R., Cibirka R. M., Parr G. R. Treating the modern complete denture patient: A review of the literature. J. Prosthet. Dent., 2002, 88, 631-635. 3. Lucas V. S.: Associacion of psychotropic drugs, prevalence of denture-related stomatitis and oral candidosis. Community Dent. Oral Epidemiol., 1993, 21, 313-316. 4 Majewski S.: Podstawy protetyki w praktyce lekarskiej i technice dentystycznej. Kraków 2000. 5 Marxkors R., Müller-Falbusch H.: Zur Diagnose psychosomatischer Störungen in der zahnärztlich-protheschen Praxis. Dtsch. zahnärztl. Z., 1981, 36, 787-790. 6. Müller F., Hasse-Sander I, Hupfauf L.: Studies on adaptation to complete dentures. Part I. Oral and manual motor ability. J. Oral Rehabil., 1995, 22, 501-507. 7. Müller F., Link I.,Fuhr K., Utz KH.: Studies on adaptation to complete dentures. Part II Oral stereognosis and tactile sensibility. J. Oral Rehabil., 1995, 22, 759-767. 8 Panek H., Napadłek P., Sosna Gramza M., Dobosz A.: Zależność adaptacji protez ruchomych od wybranych uwarunkowań ogólnoustrojowych i miejscowych. Prot. Stom., 2004, 1, 16-22. 9 Spiechowicz E.: Protetyka stomatologiczna. Podręcznik dla studentów stomatologii. wyd. IV. PZWL, Warszawa 1998. Otrzymano: 15.I.2005 r. 47