Czas. Stomatol., 2006, LIX, 9, 653-661 2006 Polish Dental Association http://www.czas.stomat.net Problemy leczenia ortodontycznego pacjentów dorosłych po rozszczepach podniebienia pierwotnego i wtórnego późno zgłaszających się do leczenia Orthodontic treatment problems following clefts of the primary and secondary palate in adult patients whose treatment is belated Barbara Siemińska-Piekarczyk, Elżbieta Młynarska-Zduniak Z Zakładu Ortodoncji ISAM w Warszawie p.o. Kierownika: dr n. med. B. Siemińska-Piekarczyk Streszczenie Wprowadzenie: omówiono problemy leczenia ortodontycznego dorosłych pacjentów po rozszczepach podniebienia pierwotnego i wtórnego, którzy późno zgłosili się do leczenia. Obserwacją objęto 20 pacjentów w wieku między 20 a 30 lat, którzy byli leczeni w Zakładzie Ortodoncji AM w Warszawie w latach 2000 2003. Pacjenci ci mieli przerwę w leczeniu lub nigdy nie byli leczeni ortodontycznie. Cel pracy: przedstawiono problemy lecznicze występujące u pacjentów po rozszczepach podniebienia pierwotnego i wtórnego, którzy późno zgłosili się do leczenia ortodontycznego. Materiał i metody: obserwacje dotyczyły 20 pacjentów, u których określano zmiany w obrębie narządu żucia, typ rozszczepu i wskaźnik Goslon. Podsumowanie: problemy leczenia ortodontycznego dorosłych pacjentów po rozszczepach podniebienia pierwotnego i wtórnego późno rozpoczynających leczenie wymagają współpracy wielu specjalistów, lecz leczenie w większości pozwala uzyskać dobre wyniki, chociaż nie w pełni satysfakcjonujące. Największym problemem utrudniającym leczenie ortodontyczne była przedwczesna utrata pierwszych zębów trzonowych stałych i brak rekonstrukcji rezydualnych ubytków kości wyrostka zębodołowego w szczęce, które ograniczały możliwości leczenia ortodontycznego. Summary Introduction: This paper describes the problems of adult patients with clefts of the primary and secondary palate whose orthodontic treatment was delated. The study comprised 20 patients aged between 20 and 30 years who where treated in the Department of Orthodontics of the Medical University in Warsaw between 2000-2003. These patients either had a break in treatment or had never been treated. Aim of the study: To introduce therapeutic problems of the delayed orthodontic treatment in patients with clefts of the primary and secondary palate. Materials and methods: The observation concerned 20 adult patients who were assessed according to the masticatory changes, type of the cleft, and the Goslon index. Conclusion: The problems of the orthodontic treatment of adult patients with clefts of the primary and secondary palate who begin their treatment late require the co-operation of many specialists. Generally, the treatment has good prognosis, if not always fully satisfactory. The main obstacle in the orthodontic treatment was the premature loss of the permanent first molars and no reconstruction of the maxillary alveolar bone loss, which limited the scope of the orthodontic treatment. HASŁA INDEKSOWE: rozszczep wargi i podniebienia, leczenie ortodontyczne pacjentów dorosłych, późne leczenie ortodontyczne KEYWORDS: cleft lip and palate, orthodontic treatment in adult patients, late orthodontic treatment 653
B. Siemińska-Piekarczyk, E. Młynarska-Zduniak Czas. Stomatol., Wprowadzenie Leczenie ortodontyczne pacjentów dorosłych po rozszczepach podniebienia pierwotnego i wtórnego późno zgłaszających się do leczenia dotyczy zazwyczaj młodych ludzi w wieku 20 30 lat, którzy przerwali leczenie z różnych powodów życiowych lub nigdy nie byli leczeni. Motywacją do rozpoczęcia leczenia ortodontycznego u tych pacjentów jest chęć znacznej poprawy warunków zgryzowych, wyglądu twarzy oraz poprawy estetyki uzębienia. W większości przypadków, przed leczeniem ortodontycznym jest konieczne kompleksowe leczenie stomatologiczne: zachowawcze, chirurgiczne, periodontologiczne. Leczenie pacjentów dorosłych z rozszczepami późno podejmowane jest trudne i skomplikowane również z tych względów, że u części pacjentów nie były wykonane wszystkie procedury chirurgiczne przewidziane w odpowiednim czasie w trakcie leczenia (6, 9, 10, 12, 13, 16). Cel pracy Celem pracy jest przedstawienie problemów związanych z leczeniem ortodontycznym pacjentów po rozszczepach podniebienia pierwotnego i wtórnego, zgłaszających się późno do leczenia. Materiał i metody Obserwacje dotyczą grupy 20 pacjentów dorosłych po rozszczepach całkowitych podniebienia pierwotnego i wtórnego, którzy zgłosili się do Zakładu Ortodoncji w latach 2000 2003. Byli to pacjenci w wieku od 20 do 30 lat, w tym 10 kobiet i 10 mężczyzn. U pacjentów wykonywano typowe badania dodatkowe jak: modele gipsowe szczęk, zdjęcia pantomograficzne, telerentgenogramy, zdjęcia zgryzowe szczęki i zdjęcia zębowe. Przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego wszyscy pacjenci wymagali leczenia zachowawczego (w tym również leczenia endodontycznego 11 przypadków), chirurgicznego (usunięcie zębów z miazgą w stanie zgorzelinowego rozpadu 7 przypadków) i periodontycznego. W grupie leczonych pacjentów oceniano rysy twarzy, określano postać rozszczepu, (tab. I), wadę zgryzu i wskaźnik Goslon. W badanej grupie z rozszczepem całkowitym jednostronnym podniebienia pierwotnego i wtórnego było 14 osób, z całkowitym obustronnym rozszczepem podniebienia pierwotnego i wtórnego 5 pacjentów i jeden z całkowitym rozszczepem podniebienia wtórnego. W zakresie układu zębowego zwracano uwagę na występowanie zębów zatrzymanych i przetrwałych zębów mlecznych, zębów nadliczbowych oraz braki zawiązków zębów i zę- T a b e l a I. Rodzaje rozszczepów w leczonej grupie pacjentów Rodzaj rozszczepu Liczba przypadków Jednostronny całkowity podniebienia pierwotnego i wtórnego 14 Obustronny całkowity podniebienia pierwotnego i wtórnego 5 Całkowity podniebienia wtórnego 1 Razem 20 654
2006, LIX, 9 Leczenie ortodontyczne pacjentów po rozszczepach podniebienia T a b e l a I I. Wskaźnik Goslon w omawianej grupie pacjentów Wskaźnik Goslon Liczba przypadków Goslon 1 - Goslon 2 5 Goslon 3 5 Goslon 4 5 Goslon 5 5 Razem 20 bów utraconych z powodu powikłań próchnicy. Wskaźnik Golson wyrażający nasilenie wady zgryzu w odniesieniu do 3 płaszczyzn zestawiono w tab. II. W omawianej grupie pacjentów wystąpiły problemy inne niż w grupie pacjentów po rozszczepach leczonych we wcześniejszych okresach rozwojowych. Problemy w postępowaniu ortodontycznym były związane z przedwczesną utratą pierwszych zębów trzonowych stałych z powodu powikłań próchnicy i w związku z tym utratą możliwości właściwego zakotwienia (7 przypadków). W czterech przypadkach w łuku zębowym występowały zęby dodatkowe lub przetrwałe zęby mleczne najczęściej kły mleczne, które utrudniały wyrzynanie kłów stałych. W 10 przypadkach stwierdzono wadę szczękowo zgryzową na skutek zahamowania wzrostu rozszczepowej szczęki. W 6 przypadkach występowało przemieszczenie kości przysiecznej i bardzo duże ubytki kości wyrostka zębodołowego po stronie rozszczepu. U żadnego pacjenta nie była wykonana rekonstrukcja wyrostka zębodołowego szczęki przeszczepem autogennym z talerza kości biodrowej. Występowały także blizny ściągające wargi i podniebienia o stopniu rzadko spotykanym u pacjentów podejmujących wcześniejsze leczenie (8 przypadków). Poważnym problemem utrudniającym leczenie były drugie zęby trzonowe górne, które wyrzynały się przedsionkowo od strony policzka i utrudniały leczenie. Inne trudności to podniebienne ustawienie zębów siecznych bocznych w szczelinie rozszczepu. Dodatkowe trudności to występowanie otworów szczątkowych na podniebieniu (8 przypadków) i brak pełnych procedur chirurgicznych takich jak: rekonstrukcja wyrostka zębodołowego, plastyka wargi i skrzydła nosa. Leczenie ortodontyczne prowadzono głównie aparatami stałymi grubołukowymi i cienkołukowymi. Czas leczenia pacjentów w grupie badanej wynosił 1,5 2 lat. W 12 przypadkach uzyskano poprawę warunków zgryzowych co wpłynęło korzystnie na zmianę rysów twarzy. Pacjenci wymagają w dalszym ciągu leczenia zespołowego chirurgicznego czy protetycznego. W jednym przypadku nie podjęto leczenia ortodontycznego ze względu na nawracające stany zapalne jamy ustnej. Opis przypadku Pacjent lat 23. Stan po rozszczepie całkowitym prawostronnym podniebienia pierwotnego i wtórnego. Przerwał leczenie ortodontyczne w wieku 13 lat. 655
B. Siemińska-Piekarczyk, E. Młynarska-Zduniak Czas. Stomatol., W badaniu rysów twarzy stwierdzono asymetrię nosa i okolicy podnosowej prawej, w profilu, zapadnięcie okolicy podnosowej i wargi górnej. Po ocenie warunków zgryzowych wskaźnik Goslon określono na 4 (przodozgryz rzekomy, zgryz krzyżowy boczny obustronny i nieprawidłowości zębowe). Po analizie telerentgenogramu bocznego stwierdzono III klasę szkieletową z małą dysproporcją podstaw kostnych (ryc. 1, 2). U pacjenta stwierdzono przetrwałe w łuku mleczne górne kły. Kieł górny prawy za- Ryc. 1. Pacjent lat 23. Stan przed leczeniem. Rysy twarzy: a en face, b z profilu, c warunki zgryzowe, d kształt górnego łuku zębowego. 656
2006, LIX, 9 Leczenie ortodontyczne pacjentów po rozszczepach podniebienia Ryc. 2; a patomogram pacjenta, b telerentgenogram boczny głowy. trzymany, zaczął wyrzynać się na podniebieniu. Ząb 16 wymagał releczenia endodontycznego. Pierwsze zęby trzonowe dolne utracił pacjent z powodu powikłań próchnicy. U pacjenta nie wykonano pełnych procedur chirurgicznych, tj.: plastyki wargi i skrzydła nosa oraz przeszczepu kości do wyrostka zębodołowego. Przed podjęciem leczenia aparatem stałym należało uwzględnić wiele problemów stomatologicznych takich jak: ekstrakcja przetrwałych kłów mlecznych i leczenie endodontyczne 16. Dodatkowym problemem było przedsionkowe położenie zębów 17 i 27, które blokowały zęby 16 i 26 ustawione w zgryzie krzyżowym. Plan leczenia ortodontycznego obejmował rozbudowę trójkierunkową górnego łuku zębowego, uzyskanie miejsca dla zatrzymanego zęba 13 i wprowadzenie go do łuku oraz uszeregowanie zębów dolnego łuku zębowego. U pacjenta zastosowano w I etapie Quadhelix a po 2 miesiącach założono aparat cienkołukowy górny. Zatrzymany kieł 13 zaczął wyrzynać się na podniebieniu w okolicy przyszyjkowej zęba 12. Po 2 latach leczenia uzyskano trójkierunkową rozbudowę górnego łuku 657
B. Siemińska-Piekarczyk, E. Młynarska-Zduniak Czas. Stomatol., zębodołowego z wprowadzeniem zęba 13 do łuku oraz poprawę warunków zgryzowych i rysów twarzy. Ząb 12 nie został wprowadzony do łuku ze względu na brak przeszczepu kości do wyrostka zębodołowego (ryc. 3). Pacjent nie zdecydował się na dolny aparat stały. Omówienie wyników i dyskusja W wielu ośrodkach krajowych i zagranicznych podejmowane jest leczenie pacjentów dorosłych po rozszczepach podniebienia pierwotnego i wtórnego. Ryc. 3. Pacjent po dwóch latach leczenia; a en face, b z profilu, c zdjęcie śródustne, d kształt górnego łuku zębowego. 658
2006, LIX, 9 Leczenie ortodontyczne pacjentów po rozszczepach podniebienia W Polsce od 2000 r. dostępność leczenia ortodontycznego dla pacjentów z rozszczepami znacznie się poprawiła. Powstały ośrodki zespołowego wielospecjalistycznego leczenia pacjentów z rozszczepami, gdzie stosuje się nowoczesne metody leczenia stosowano na całym świecie. Coraz większa liczba pacjentów zgłasza się do leczenia, a pacjenci mają szansę na refundowane leczenie do 18 roku życia. W grupie pacjentów w wieku od 20 do 30 lat leczenie późno podejmowane, choć jest utrudnione (np. stan uzębienia) przynosi jednak efekty, które na ogół satysfakcjonują pacjenta. Szwedzi badaniami objęli 68 pacjentów dorosłych w wieku średnio 24,2 lat i porównali z grupą pacjentów bez rozszczepu. W grupie pacjentów dorosłych z całkowitym rozszczepem wargi i podniebienia występowanie zgryzów krzyżowych było znacząco częstsze, niż w grupie bez rozszczepów. W grupie pacjentów z rozszczepem stwierdzono pogorszenie warunków zgryzowych miedzy 19 a 25 rokiem życia W morfologicznych wadach stwierdzono występowanie zaburzeń ze strony ssż (3). Inni autorzy (11) oceniali zmiany w rozwoju czaszki twarzowej w zależności od zastosowanej metody leczenia. Dwie grupy pacjentów były oceniane retrospektywnie, zaś dwie inne na podstawie badań długoterminowych. Pacjenci urodzeni między 1945-1953 nie byli leczeni ortodontycznie, ponieważ nie odbudowano u nich kości wyrostka zębodołowego przeszczepem. W wynikach autorzy określili, że charakterystyczne dla tych pacjentów byłocofnięcie szczęki i zgryz krzyżowy w odcinku przednim. U pacjentów leczonych z przeszczepem kości do wyrostka zębodołowego uzyskiwano mniejsze cofnięcie szczęki i wysunięcie wyrostka zębodołowego, co z działaniem aparatu stałego pozwoliło uzyskać pozytywny nagryz poziomy (11). We wnioskach podkreślili, że zastosowanie pierwotnych przeszczepów powoduje pogarszanie się doprzedniego wzrostu szczęki. Z kolei autorzy polscy preferują rekonstrukcję rezydualnych ubytków kości wyrostka zębodołowego wtórnymi przeszczepami kości autogennej u pacjentów po rozszczepach podniebienia pierwotnego i wtórnego (10, 12). Schutles i wsp. (13) porównali wyniki leczenia 30 pacjentów z rozszczepem całkowitym jednostronnym i 30 z izolowanym rozszczepem podniebienia (13). Materiał stanowiły modele pacjentów i telerentgenogramy boczne głowy. We wnioskach stwierdzili, że specyfika wzrostu szczęki około 1,5 roku po zakończeniu leczenia polega na zmniejszeniu jej wymiaru, szczególnie u pacjentów z rozszczepem. Na uwagę zasługuje również praca dotycząca oceny wyników estetycznych i czynnościowych chirurgiczno ortodontycznego leczenia pacjentów dorosłych z obustronnym rozszczepem (3). Kontynuacją leczenia ortodontycznego u pacjentów z rozszczepami jest często leczenie protetyczne (16, 17). Opisano pacjenta z zastosowaniem wewnątrzkostnego implantu po rozszczepie (4). Często u pacjentów tych są stosowane zmodyfikowane protezy szkieletowe (17). W kolejnej pracy (2) opisano wyniki leczenia niedorozwoju szczęki u pacjentów po rozszczepach podniebienia z zastosowaniem dystrakcji. Analiza telerentgenogramów bocznych głowy wykazała znaczącą poprawę parametrów szkieletowych u tych pacjentów. Inni badacze (19) na podstawie analizy pomiarowej leczonych chirurgicznie osób z całkowitym jednostronnym rozszczepem wykazali, że ci pacjenci stanowią trudny problem ortodontyczny. Z porównania 3 grup pacjentów, ocenianych w niniejszej pracy wynika, że pierwsza grupa to byli pacjenci po rozszczepach zakwalifiko- 659
B. Siemińska-Piekarczyk, E. Młynarska-Zduniak Czas. Stomatol., wani do leczenia chirurgicznego, do drugiej grupy zaliczono osoby ze znacząco małym nagryzem poziomym jako wynik przednio-tylnej dyskrepancji. Trzecia grupa stanowiła natomiast porównanie diagnostyki pomiarowej grupy osób po rozszczepach z pacjentami klasy III bez rozszczepów. Grupa z jednostronnym rozszczepem wykazywała mniejszy kąt SNA i SNB niż grupa bez rozszczepu z III klasy, a kąt ANB wykazywał statystycznie znaczącą różnicę. Podsumowanie Pacjenci po rozszczepach podniebienia pierwotnego i wtórnego powinni być leczeni zespołowo od jak najwcześniejszego okresu życia z uwzględnieniem wszystkich etapów leczenia ortodontycznego i wszystkich procedur chirurgicznych, gdyż brak pełnych procedur uniemożliwia uzyskanie korzystnych wyników leczenia. Leczenie ortodontyczne pacjentów po rozszczepach późno rozpoczynających leczenie wymaga wielospecjalistycznego przygotowania stomatologicznego (zachowawczego, chirurgicznego) i nie we wszystkich przypadkach pozwala na osiągnięcie wyników zadowalających lekarza oraz pacjenta. Piśmiennictwo 1. Dudkiewicz Z.: Rozszczep wargi i podniebienia standardowe postępowania. Współczesne poglądy i leczenie chirurgiczne. Stomatologia Wieku Rozwojowego. PZWL, Warszawa 1998. 2. Figueroa A. A., Polley J. W.: Management of severe cleft maxillary deficiency with distraction osteogenesis: procedure and results. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 1999, 115, 1, 1-12. 3. Gaggl A., Schultes G., Karcher H.: Aesthetic and functional outcome of surgical and orthodontic correction of bilateral clefts of lip, palate and alveolus. Cleft Palate Craniofac. J., 1999, 36, 5, 407-412. 4. Isono H., Kaida K., HamandaY., Kakubo Y., Ishihara M., Hirasita A., Kuwahara Y.: The reconstruction of bilateral clefts using endosseous implants after bane grafting.: Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2002, 121, 4, 403-410. 5. Johanson B., Ohlsson A., Friede H., Atg Alhgsen J.: A follow up study of cleft lip and palate patiens treated with orthodontics, secondary bone grafting and prosthetic rehabilitation. Scand J. Plast. Reconstr. Surg., 1974, 8, 121-125. 6. Kruk-Jeronim J.: 25 lat doświadczeń w zespołowym leczeniu rozszczepów wargi i podniebienia. Przeg. Pediat., 2001, 31, 1, 55-59. 7. Linton J., L.: Comparative study of diagnostic measures in borderline surgical cases of unilateral cleft lip and palate and noncleft Class III molocclusion. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 1998, 113, 5, 526-537. 8. Marcusson A.: Adult patients with treated completecleft lip and palate. Swid. Dent. J. Suppl., 2001, 145, 1-57. 9. Matthews-Brzozowska T., Tomasz M.: Rekonstrukcja wyrostka zębodołowego przeszczepem kostnym u dzieci z rozszczepem całkowitym podniebienia pierwotnego i wtórnego w czasie leczenia ortodontycznego doniesienie wstępne. Ped. Pol., 2002, 77, 11, 977-973. 10. Piekarczyk B., Zadurska M.: Leczenie zespołowe. Stomatologia Wieku Rozwojowego. PZWL Warszawa, 2004. 11. Sokamoto T., Sokamoto S., Harazaki M., Ysshiki Y., Yamaguchi H.: Orthodontic treatment for jaw deformities in cleft lip and palate patients with the combinet use of en external expansion arch and a facial mask. Biull. Tokyo Dental College., 2002, 43, 4, 223-229. 12. Siemińska- Piekarczyk B., Piekarczyk J.: Rekonstrukcja rezydualnych ubytków wyrostka zębodołowego szczęki wtórnymi przeszczepami kości autogennej u pacjentów po rozszczepach podniebienia pierwotnego i wtórnego. Nowa Medycyna, 1995, II, 10, 16-19. 13. Schultes G., Gaggl A., Karcher H.: A comparison of growth impairment and orthodontic results in adult patients with clefts of palate and unilateral clefts of lip, palate and alveolus. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 2000, 38, 1, 26-32. 14. Semb G., Shaw Wiltram C., Michał T.: Leczenie ortodontyczne rozszczepów war- 660
2006, LIX, 9 Leczenie ortodontyczne pacjentów po rozszczepach podniebienia gi i podniebienia. Ort. Współcz., 2000, 2, 3, 85- -88. -15. Smahel Z., Mullerowa Z., Nejedly A. Horak J.: Changes in craniofacial development due to modifications of the treatment of unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofacial J., 1998, 35, 3, 240-247. 16. Stas B., Chowaniec A.: Rehabilitacja protetyczna pacjentów po rozszczepach podniebienia pierwotnego i wtórnego. Mag. Stomatol., 2000, 10, 1, 18-21. 17. Szczyrek P., Gładkowski J.: Zastosowanie zmodyfikowanych protez szkieletowych w rehabilitacji pacjentów z rozszczepem podniebienia. Protet. Stomatol., 1999, 49, 1, 28-31. 18. Rosenstein S., Jacobson B., Monroe C., Griffith G. H. Mc Kinney P.: A series of cleft lip and palate children five years after undergoing orthopedic and bone grafting procedures. Angle Orthod., 1972, 42, 1, 40-46. 19. Tateishi C., Moriyama K., Takano-Jamamoto T.: Dentocraniofacial morphology of 12 Japanese subjects with unilateral cleft lip and palate with a severe Class III malocclusion and cephalometic study at the pretreatment stage of surgical orthodontic treatment. Cleft Palate Craniofac. J., 2001, 38, 6, 597-605. Otrzymano: dnia 20.IV.2006 r. Adres autorek: 02-005 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59, paw. XI D. 661