Wrodzone niedrożności jelita Maciej Bagłaj Klinika Chirurgii Urologii Dziecięcej, UM Wroclaw Sulisław, 15 maj
Scenariusz kliniczny.. Noworodek płci męskiej został przekazany do Kliniki Chirurgii Dziecięcej z podejrzeniem niedrożności jelit w 2 dobie życia Ale wcześniej Wywiad prenatalny: wielowodzie!, wodobrzusze u płodu, poszerzone pętle z pogrubieniem ściany Poród : siły natury, 37/40, 3040/50, 9 9
1 doba - karmienie doustne smoczkiem, od godzin nocnych ulewania i wymioty Nie oddał smółki! 2 doba sonda odbarczająca, wstrzymano karmienie Brak smółki na cewniku!, lewatywa z ciepłej soli nieefektywna 2 doba - rtg jamy brzusznej - poziomy płynów >>>> oddział chirurgii dziecięcej Mnogie zarośnięcie jelita cienkiego
Niedrożność wrodzona jelita Aspekty kliniczne Aspekty diagnostyczne Neonatolog chirurg dziecięcy - anestezjolog dziecięcy
Szerokie spektrum wad i schorzeń jelita prowadzących do zamknięcia / zwężenia światła cewy pokarmowej
Niedrożność dwunastnicy Zarośnięcie jelita cienkiego/grubego Niedrożność smółkowa Niedokonany zwrot jelit Choroba Hirschsprunga/ dysganglionozy Zarośnięcie odbytu
Niedrożność jelita okresu noworodkowego Zarośnięcie dwunastnicy/ jelita - przerwanie ciągłości światła jelita
Niedrożność jelita okresu noworodkowego Ucisk z zewnątrz na prawidłowo wykształconą cewę jelitową - zewnątrzpochodna niedrożność dwunastnicy Skręt jelita środkowego Ucisk przez pasma Ladda / zyła wrotna przedwunastnicza
Niedrożność jelita okresu noworodkowego Zatkanie światła jelita - niedrożność smółkowa ( mukowiscydoza ) niepowikłana powikłana : perforacja, skręt, zarośnięcie
Niedrożność jelita okresu noworodkowego Niedrożność smółkowa wcześniaków Zatkanie smołką i upośledzenie funkcji perystatlycznej
Niedrożności jelit - różna etiologia Zarośnięcie dwunastnicy - przetrwanie fazy litej - 7 tydzień Niedrożnośc zewnątrzpochodna dwunastnicy - zaburzenia zwrotu jelit Zarośnięcie jelita cienkiego - katastrofa naczyniowa Niedrożność smółkowa - mukowiscydoza
2000-2001 10 wad 46 ośrodków 1346 noworodkow Zarośnięcie przełyku 205 Zarośnięcie dwunastnicy 149 Zarośnięcie jelita 190 Wady odbytu i odbytnicy 203 Niedokonany zwrot jelita 107 Niedrożność smółkowa 73 Czernik J, Bagłaj M.: Leczenie chirurgiczne wybranych wad wrodzonych u noworodków w Polsce w latach 200-2001 wstępny raport. Pol. Przegl. Chir., 2004, 76,
Zamknięcie światła jelita czyli co się stanie, gdy rura zostanie zatkana?... Zahamowanie pasażu treści pokarmowej poszerzenie odcinka bliższego upośledzenie funkcji perystaltycznej Zmniejszenie powierzchni jelita biorącej udział w procesach trawiennych zaburzenia metaboliczne Potencjalne powikłania ( perforacja, skręt )
Czy niedrożność jelita można rozpoznać prenatalnie? Tak, ale..
Funkcja motoryczna jelit ( 13-14 tydzień ) ( połykanie płynu owodniowego 16 tydz. ) 2-7 ml / 24 godz. >>> 450 ml /24 godz Funkcja wydzielnicza gruczołów żółć 13-14 tydzień gruczoły jelitowe 16 tydzień
Prenatalne rozpoznanie niedrożności Wielowodzie - wysokie niedrożności jelit ZAWSZE! Podejrzenie niedrożności!!
Podwójna bańka Hiperechogenne / poszerzone pętle jelitowe Wodobrzusze Wywiad rodzinny - mukowiscydoza, ch. Hirschsprunga
Każdy noworodek, u którego wysunięto prenatalnie podejrzenie niedrożności jelita musi mieć wykonane badania diagnostyczne pozwalające na jednoznaczne wykluczenie lub potwierdzenie wady zanim zostanie wdrożone karmienie
Prenatalne podejrzenie wady >>> badanie radiologiczne babygram Rozkład gazów poziomy płynów - rozdęcie pętli - brak powietrza
Noworodek z C III, PIII, urodzony siłami natury w 37 /40 W stanie dobrym 10 p Apgar, z masą 2650 g W wywiadzie wielowodzie w trakcie pobytu noworodek przebywał z matką, upominał się o karmienie karmiony piersią, oraz mlekiem modyfikowanym, ssał chętnie, smółkę oddał kilkukrotnie, W pierwszych dobach obserwowano obfite ulewania i wymioty, początkowo czystymi wodami płodowymi, następnie pokarmem,, wymagające czasowego zalożenia sondy zołądkowej dziecko poszarzało, obficie ulało Obraz rtg może sugerować wysoką niedrożność W 3 dobie przekazany do oddziału chirurgii dziecięcej
Pierwsze badanie fizykalne noworodka
Wywiad prenatalny - ujemny Niedrożnośc jelita >>> objawy kliniczne
Objawy wynikające z przerwania/zamknięcia/zwężenia światła jelita Objawy ogólnoustrojowe
3 kardynalne objawy niedrożności u noworodka Wymioty treścią żółciową Wzdęcie brzuszka Brak smółki ale.
Przebieg kliniczny zależy od miejsca anatomicznej niedrożności Pierwsze 48 godzin > wrodzone niedrożności Wymioty Wymioty + wzdęcie brzuszka Wymioty + wzdęcie brzuszka + brak smółki
Wymioty treścią zółciową - zawsze alarmujący objaw!!! Wymioty = zaleganie treści zawierającej żółć w żołądku (20-25 ml )
Wzdęcie brzuszka
94 98% donoszonych noworodków i 76 % wcześniaków smółka w ciągu pierwszych 24 godzinach 100 % donoszonych noworodków i 98,8% wcześniaków - smółka w ciągu pierwszych 48 godzinach Clark, Pediatrics, 1977
Niedrożnośc nadbrodawkowa dwunastnicy / zarośnięcie odzwiernika Ale.. Wymioty bez żółci Zapadnięty brzuszek
Noworodek z wrodzonym wysokim zarośnięciem jelita cienkiego może oddać smółkę, ale.. Ale.
Zanim zostanie ustalone rozpoznanie i podjęta decyzja o leczeniu chirurgicznym należy pamiętać O! ogrzaniu noworodka inkubator podłączeniu aparatury monitorującej założeniu zgłębnika dożołądkowego zalożeniu wkłucia dożylnego pobraniu krwi do badań * pomiar diurezy
PODANIE PŁYNÓW INFUZYJNYCH ( zapotrzebowanie dobowe + UZUPEŁNIANIE STRAT! ) Rozpoczęcie antybiotykoterapii skojarzonej?
Częsty scenariusz. Wymioty, pelny lub wzdęty bruszek.. Próba wprowadzenia cewnika doodbytniczo przez neonatologa Zarośnięcie odbytnicy Opóżnione rozpoznanie zasadniczej patologii jelita
Noworodek z cechami fenotypowymi trisomii 21 ( z.downa ) wymiotujący treścią żółciową najprawdopodobniej ma niedrożnośc dwunastnicy
BADANIE RADIOLOGICZNE Pozycja pionowa pozycja leżąca projekcja boczna promieniem poziomym musi być widoczna cała jama brzuszna
Leczenie operacyjne Zawsze po odpowiednim przygotowaniu noworodka Wyjątek: skręt jelita
Zarośnięcie dwunastnicy / zarośnięcie jelita cienkiego Obraz radiologiczny - jednoznaczny Zabieg operacyjny - w trybie pilnym, ale nie nagłym Odpowiednie przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego
Zabieg operacyjny - niedrożnośc jelita Temperatura! Dostęp naczyniowy Cewnik Foleya Antybiotyk i v.
Zabieg operacyjny - niedrożnośc jelita Manipulacje na jelitach Utrata wody Utrata ciepła
Zarośniecie dwunastnicy Zespolenie dwunastniczo-dwunastnicze typu karo
Zarośnięcie jelita cienkiego Minimalna resekcja Zespolenie końcowo-skośne Enteroplastyka
Brak radiologicznych cech wrodzonego zarośnięcia Kliniczne objawy niedrożności Wcześniak - niedrożność smółkowa Noworodek donoszony - choroba Hirschsprunga Niedokonany zwrot jelita
Niska niedrożność - wlew doodbytniczy kontrastowy Wcześniak - niedrożność smółkowa badanie diagnostyczne ( microcolon) badanie terapeutyczne
Niedrożność smółkowa Postacie powikłane Niepowodzenie leczenia zachowawczego >>>>>> leczenie operacyjne ZAWSZE! Biopsja jelita grubego
Każdy noworodek z wrodzoną niedrożnością jelita cienkiego powinien być poddany badaniom w celu wykluczenia mukowiscydozy
Okres pooperacyjny Współpraca neonatologa/anestezjologa i chirurga dziecięcego Zgłębnik dożoładkowy Żywienie pozajelitowe /płyny infuzyjne Skojarzona antybiotykoterapia
Okres pooperacyjny Zmniejszenie / ustąpienie zalegań zołądkowych Oddanie smółki >>>>>> zywienie enteralne ( osmolarność - objętość )
Podsumowanie Prenatalne podejrzenie niedrożności ( wielowodzie!!!!) zawsze nakazuje jednoznaczne wykluczenie wady jelita bezpośrednio po urodzeniu W przypadku wystąpienia podejrzanych objawów ( wymioty, wzdęcie brzuszka, brak smółki, opóżnione odddanie smólki ) wskazane jest badanie radiologiczne jamy brzusznej w pozycji pionowej Nie podejmuj!!! manipulacji na jelitach ( wlewki, cewniki, rurki) przed konsultacją chirurga dziecięcego
Współpraca neonatologa i chirurga dziecięcego to warunek szybkiego rozpoznania wady i skutecznego leczenia noworodka
Współpraca anestezjologa i chirurga dziecięcego to warunek powodzenia leczenia operacyjnego noworodka
Ja miałem niedrożność jelita,. A teraz jestem zdrowy!