Medycyna Wieku Rozwojowego, 2012, XVI, 3 IMiD, Wydawnictwo Aluna Przemko Kwinta 1, Małgorzata Klimek 1, Andrzej Grudzień 1, Magdalena Nitecka 2, Krzysztof Profus 2, Monika Gasińska 3, Dorota Pawlik 4, Ryszard Lauterbach 4, Wiesław Olechowski 5, Jacek Józef Pietrzyk 1 1 Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego Kierownik: prof. dr hab. n. med. J.J. Pietrzyk 2 Poradnia Psychologii Rozwojowej i Klinicznej, Uniwersytecki Szpital Dziecięcy Kierownik: mgr M. Butscher 3 Dział Rehabilitacji, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Krakowie Kierownik: dr med. M. Gasińska 4 Klinika Neonatologii Katedry Ginekologii i Położnictwa WL UJ w Krakowie Kierownik: prof. dr hab. med. R. Lauterbach 5 Oddział Noworodkowy z Oddziałem Intensywnej Terapii Noworodka, Szpital Wojewódzki im. Św. Łukasza w Tarnowie Ordynator: dr med. W. Olechowski Streszczenie Wstęp: Poznanie problemów rozwojowych u noworodków urodzonych z ekstremalnie małą masą ciała ułatwia nie tylko lepsze przygotowanie tych dzieci do funkcjonowania w społeczeństwie, ale ułatwia też retrospektywną ocenę metod profilaktyczno-leczniczych stosowanych w perinatologii i neonatologii. Celem pracy była ocena rozwoju poznawczego i motorycznego dzieci w 7 r.ż. urodzonych z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała (ELBW), a także próba oceny szans na przeżycie i na osiągnięcie życia wolnego od ciężkich zaburzeń rozwojowych. Materiał i metoda: W województwie małopolskim w okresie od 1.09.2002 do 31.08.2004 roku urodziło się 204 żywych noworodków z masą ciała 1000 g. We wczesnym okresie niemowlęcym zmarło 115 dzieci (56%). Badaniem w 7 roku życia objęto 81 spośród 89 (91%) żyjących dzieci, urodzonych w wieku płodowym średnio 27,3 tyg. (SD: 2,1 tyg.) ze średnią masą ciała 840 g (SD: 130 g). U wszystkich dzieci dokonano oceny występowania zaburzeń neurosensorycznych oraz rozwoju poznawczego przy użyciu skali inteligencji Wechslera dla dzieci (WISC-R Wechsler Intelligence Scale for Children Revised). Przyjęta przez nas klasyfikacja badanych dzieci: I grupa rozwój prawidłowy (pełna sprawność motoryczna, iloraz inteligencji >84 punkty oraz prawidłowy wzrok i słuch), II grupa łagodne lub umiarkowane zaburzenia rozwoju (mózgowe porażenie dziecięce I, II lub III w ocenie w skali GMFCS (Gross Motor Function Classification System), wartość ilorazu inteligencji 40-84 punktów, zaburzenia wzroku i/lub słuchu, niedosłuch 30-70 db, z możliwością wyrównania (okulary, soczewki kontaktowe, aparat słuchowy, implan- *Badanie finansowane z grantu Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (nr NN407170734). Badanie uzyskało zgodę Komisji Bioetycznej UJ (nr KBET 66/B/2007 z 28.06.2007r.).
Rozwój poznawczy i motoryczny w 7 roku życia dzieci urodzonych z ekstremalnie małą masą ciała 223 ty ślimakowe), zespół nadpobudliwości ruchowej, III grupa ciężkie zaburzenia rozwoju (ciężkie postacie mózgowego porażenia dziecięcego IV i V, iloraz inteligencji <40 punktów, ślepota i/lub głuchota). Wyniki: Do I grupy zaliczono 45 (56%) badanych dzieci, do II grupy zaliczono 25 (30%) dzieci, do grupy III zaliczono 11 (14%) dzieci. U badanych dzieci stwierdzono również inne odchylenia od normy m.in. nieharmonijny rozwój umysłowy, problemy z koncentracją uwagi, gorszą sprawność manualną. Częstość występowania mózgowego porażenia dziecięcego w badanej populacji wynosiła 16%, głuchoty i znacznego osłabienia słuchu 11%, ślepoty i znacznego niedowidzenia 12%. Ogólnie szansa przeżycia wolnego od ciężkich zaburzeń wynosiła wśród dzieci z urodzeniową masą ciała 700 g jedynie 15%, wśród dzieci z masą ciała 701-800 g 28%, 801-900 g 45%, a 901-1000g 62%. Wnioski: 1. Wyniki badań regionalnych mogą stanowić istotną pomoc w ocenie rokowania odnośnie przeżycia i jakości życia dzieci urodzonych z ELBW. 2. U większości badanych dzieci stwierdzono nieharmonijny rozwój, problemy z koncentracją uwagi i gorszą sprawność manualną, co utrudnia w istotny sposób ich funkcjonowanie w szkole i grupie rówieśniczej. 3. Konieczne jest kontynuowanie badań rozwoju somatycznego, psychicznego dzieci urodzonych z ELBW również w późniejszym okresie ich życia. Słowa kluczowe: wcześniactwo, rozwój poznawczy, rozwój motoryczny, mózgowe porażenie dziecięce, zaburzenia neurorozwojowe Abstract Introduction: A better understanding of the developmental problems in extremely low birth weight (ELBW) preterm infants may enhance their chances of proper adaptation to their environment and make it possible to retrospectively assess perinatal and neonatal methods of treatment. The aim of the study was to evaluate the cognitive and motor development of ELBW children born from 2002 to 2004 in the 7th year of life. Based on these results and perinatal mortality data, it was established what chance the children have to live free of severe complications. Material and methods: Two hundred and four alive newborns with birth weight 1000 g were born in the Malopolska voivodship between 1.09.2002 and 31.08.2004. One hundred and fifteen children (56%) died in early infancy. The study included 81 (91%) children out of the 89 surviving ones. Their mean gestational age at birth was 27.3 weeks. (SD: 2.1 weeks) and their mean birth weight was 840g (SD: 130g). Neurosensory disturbances were assessed in all the children and their cognitive development was evaluated with the use of the WISC-R (Wechsler Intelligence Scale for Children Revised) scale. The children were divided into 3 groups: group I normal development (full motor capacity and IQ >84 points and no vision or hearing impairment), group II mild or moderate impairment (cerebral palsy level I, II or III according to the Gross Motor Function Classification System [GMCS], or IQ 40-84 points, or abnormal vision or hearing, or signs of the hyperactivity syndrome), group III severe impairment (cerebral palsy level IV, and/or IQ <40 points, or deafness/blindness). Results: Forty-five (56%) children were included in group I, 25 (30%) in group II and 11 (14%) in group III. Moreover, other neurologic abnormalities, such as uneven development, problems with concentration, or abnormal grapho-motor ability were highly prevalent in the group of ELBW children. The incidence of cerebral palsy in the population studied was 16%, the incidence of deafness and severe hearing impairment was 11%, and blindness and severe vision impairment 12%. In general, the chance of survival free of severe complications was merely 15% in children with birthweight 700 g, 28% in children with birth weight 701-800 g, 45% in children with birth weight 801-900 g, and 62% in children with birth weight 901-1000 g. Conclusions: 1. The data gathered in a regional study may yield valuable information useful in assessing the prognosis of the general health status of ELBW newborns. 2. Most of the children present uneven development, problems with concentration, or abnormal grapho-motor ability, which may be a cause of learning problems and abnormal relationships with peers. 3. A follow-up study up to adulthood is required for this group of ELBW newborns. Key words: prematurity, intellectual development, motor development, cerebral palsy, neurodevelopmental disturbances Niekwestionowana jest konieczność systematycznego monitorowania rozwoju i stanu zdrowia dzieci przedwcześnie urodzonych, zwłaszcza z bardzo małą urodzeniową masą ciała. Ośrodki neonatologiczne prowadzą własne obserwacje, najczęściej krótkofalowe, dzieci urodzonych z ekstremalnie małą masą ciała. W wielu krajach programy badań koncentrują się nie tylko na wydłużeniu okresu prowadzenia obserwacji do wieku dorosłego i oceny funkcjonowania tych dzieci w dorosłym społeczeństwie (1), ale także na porównaniu i przedyskutowaniu wyników
224 Przemko Kwinta i wsp. obserwacji wieloośrodkowych i regionalnych z obiektywną oceną prowadzonego postępowania diagnostyczno-leczniczego. Pierwszym badaniem w Polsce, oceniającym w wieku 2 lat rozwój dzieci urodzonych przedwcześnie w regionie Warszawy było badanie PREMATURITAS, przeprowadzone przez M. Rutkowską (2). Dotychczas brak było w Polsce wieloośrodkowego badania oceniającego rozwój dzieci urodzonych ze skrajnie małą masą ciała, w wieku przedszkolnym i szkolnym. Wybór wieku (7 rok życia) dla przeprowadzenia badania u dzieci, urodzonych z ekstremalnie małą masą ciała, nie był przypadkowy. Dopiero dla dzieci po ukończeniu 6 lat dostępna jest, standaryzowana na populacji polskiej skala inteligencji dla dzieci D. Wechslera (WISC-R Wechsler Intelligence Scale for Children Revised). Testy, które można zastosować w badaniu dzieci młodszych (poniżej 6 roku życia), są nieporównywalne ze skalą Wechslera. Są to głównie skale niewerbalne: Skala Dojrzałości Umysłowej Columbia, Test Matryc Ravena lub też Test Leitera. WISC-R jest obecnie jedynym dostępnym narzędziem, które pozwala na dokonanie wnikliwej oceny rozwoju poznawczego, zarówno w sferze percepcyjno- -motorycznej, jak i słowno-pojęciowej. Nierzadko dopiero w 7 r.ż. dziecko po raz pierwszy kontaktuje się z dużą grupą rówieśników. Sprostanie temu wyzwaniu wymaga od dziecka dojrzałości społecznej, emocjonalnej i umysłowej (3). Wielu autorów wskazuje, że u dzieci urodzonych ze skrajnie małą masą ciała, w wieku szkolnym częstość zaburzeń w rozwoju poznawczym jest istotnie statystycznie większa, wyniki w nauce istotnie gorsze w porównaniu z dziećmi urodzonymi w fizjologicznym terminie porodu. Nawet 20-40% dzieci urodzonych przedwcześnie prezentuje w wieku szkolnym zaburzenia zachowania lub wymaga dodatkowych form nauczania (4, 5). Celem pracy była: ocena rozwoju poznawczego i motorycznego dzieci w 7 roku życia urodzonych z masą ciała 1000 g w województwie małopolskim, a także próba oceny ich szansy na przeżycie wolne od ciężkich zaburzeń rozwojowych. Badaniem objęto dzieci w 7 roku życia, urodzone pomiędzy 1.09.2002 a 31.08.2004 r. w województwie małopolskim z masą ciała 1000 g. W przeprowadzeniu badania wzięły udział: 2 ośrodki noworodkowe III stopnia referencyjności w województwie małopolskim (Klinika Neonatologii w Krakowie, Oddział Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka Kliniki Chorób Dzieci w Krakowie) oraz ośrodek noworodkowy II stopnia referencyjności (Oddział Intensywnej Terapii Noworodka Szpitala Wojewódzkiego im. Św. Łukasza w Tarnowie). W związku z trójstopniową organizacją opieki neonatologicznej w regionie jedynie w tych 3 ośrodkach leczone były badane przez nas noworodki urodzone z masą ciała 1000 g. Dane z okresu okołoporodowego i czasu hospitalizacji pochodziły z dokumentacji medycznej ośrodków uczestniczących w badaniu. Dodatkowo, zwrócono się do ordynatorów wszystkich szpitali rejonowych z prośbą o wypełnienie kwestionariusza dotyczącego liczby żywo urodzonych, w ocenianym okresie, noworodków z ekstremalnie małą masą ciała oraz podanie dalszego losu tych dzieci. Powyższe dane zweryfikowano z danymi uzyskanymi z Głównego Urzędu Statystycznego. Według GUS w ocenianym okresie urodziło się w województwie małopolskim 275 noworodków z ekstremalnie małą masą ciała, w tym 204 żywo oraz 71 martwo. Spośród 204 żywo Respiratoroterapia Median
Rozwój poznawczy i motoryczny w 7 roku życia dzieci urodzonych z ekstremalnie małą masą ciała 225 Ryc. 1. Plan badania. Fig. 1. Study schedule. urodzonych noworodków, 191 (94%) leczonych było w 3 ośrodkach biorących udział w badaniu. Do udziału w programie badań w 7 roku życia zaproszono 89 dzieci (43% kohorty urodzeniowej). Pełne dane dotyczące rozwoju uzyskano u 81 dzieci (91% dostępnej populacji). Charakterystykę grupy objętej oceną przedstawiono w tabeli I. W badanej grupie przeważały dziewczynki (52/81; 64%). Średni wiek płodowy wynosił 27,3 tyg. (SD: 2,1 tyg.), a średnia urodzeniowa masa ciała 845 g (SD: 130 g). Większość dzieci wymagała w okresie noworodkowym wentylacji mechanicznej (73/81; 90%), a 60 (76%) otrzymało dotchawiczo surfaktant. W ocenianej grupie zwraca uwagę bardzo duży odsetek dzieci, u których rozpoznano retinopatię wcześniaczą wymagającą laseroterapii (29/81; 36%). Badanie przeprowadzono w terminie od 1.09.2009 do 30.12.2010 r. w poradniach specjalistycznych Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie. Rolę koordynatora programu pełniła Poradnia Patologii i Rozwoju Noworodka Kliniki Chorób Dzieci Katedry Pediatrii Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Plan badania oraz liczbę uczestników przedstawiono na rycinie 1. Badanie wzroku i słuchu dzieci wykonane było podczas konsultacji specjalistycznych w poradniach okulistycznej i audiologicznej. Zakres badań uzależniony był od decyzji konsultującego lekarza specjalisty. Lekarzy specjalistów poproszono aby na podstawie badania fizykalnego i wyników badań dodatkowych zakwalifikowali dzieci do jednej z 3 grup przyjętej przez nas klasyfikacji: 1) brak zaburzeń widzenia i/lub słuchu, 2) zaburzenia wzroku i/lub słuchu (niedosłuch na poziomie 30-70 db), z możliwością ich korygowania (okulary, soczewki kontaktowe, aparat słuchowy, implanty ślimakowe); 3) głuchota (>70 db) i/lub ślepota mimo stosowanego leczenia. Do oceny rozwoju poznawczego zastosowano skalę dla dzieci D. Wechslera WISC-R (6). Obliczano iloraz inteligencji zarówno w skali pełnej jak i słownej oraz bezsłownej. Szczegółowa analiza wyników umożliwiła ocenę harmonii rozwoju oraz następujących funkcji poznawczych słownych i bezsłownych: ność uogólniania i klasyfikacji, myślenie arytmetyczne, zasób słownictwa i umiejętność definiowania pojęć, rozumienie norm społecznych, pamięć bezpośrednia słuchowa,
226 Przemko Kwinta i wsp. przyczynowo-skutkowe, analiza i synteza wzrokowa, wyobrażenie przestrzenne, tempo uczenia się wzrokowo-ruchowego. Na podstawie obserwacji w czasie badania psychologicznego oceniono występowanie następujących zaburzeń rozwojowych: zaburzeń artykulacyjnych, nadruchliwości, zaburzeń koncentracji uwagi, impulsywności, problemów adaptacyjnych, męczliwości, tempa pracy i stopnia wzmożonego napięcia emocjonalnego. Dokonywano również oceny sprawności grafomotorycznej oraz tzw. zgodności ręka oko. Dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym (mpdz) kwalifikowano do grup na podstawie ich możliwości motorycznych (samodzielnego lub z pomocą przemieszczania się). Podział przeprowadzono opierając się na skali Gross Motor Function Classification System - GMFCS (7). w skali GMFCS (Gross Motor Function Classification System), wartość ilorazu inteligencji 40-84 punktów, zaburzenia wzroku i/lub słuchu, niedosłuch 30-70 db, z możliwością wyrównania (okulary, soczewki kontaktowe, aparat słuchowy, implanty ślimakowe), zespół nadpobudliwości ruchowej, mózgowego porażenia dziecięcego IV i V, iloraz inteligencji <40 punktów, ślepota i/lub głuchota). Ostatnim etapem badania był próba oceny szansy na przeżycie wolne od ciężkich zaburzeń rozwojowych. W analizie wykorzystano dane: zebrane od ordynatorów oddziałów noworodkowych i otrzymane z Głównego Urzędu Statystycznego oraz wyniki badań własnych dotyczących rozwoju intelektualnego i motorycznego noworodków urodzonych z ekstremalnie małą masą ciała. Na podstawie uzyskanych wyników przeprowadzonych badań dzieci kwalifikowano do jednej z 3 grup: ryczna, iloraz inteligencji >84 punkty oraz prawidłowy wzrok i słuch), (mózgowe porażenie dziecięce I, II lub III w ocenie Ślepotę lub jedynie poczucie światła odnotowano u 4 dzieci (5%), a istotne upośledzenie widzenia u kolejnych 6 dzieci (7%). Głuchotę nie poddającą się terapii rozpoznano również u 4 dzieci (5%). Ciężki lub umiarkowany niedosłuch, który korygowany był aparatami słuchowymi lub wszczepem implantów ślimakowych stwierdzono u 5 dzieci (6%).
Rozwój poznawczy i motoryczny w 7 roku życia dzieci urodzonych z ekstremalnie małą masą ciała 227 W badaniu rozwoju poznawczego testem Wechslera 53 (65%) dzieci uzyskało wartość I.I. 85 punktów i powyżej, 13 dzieci (16%) wynik w zakresie 70-84 punktów, 9 dzieci (11%), w zakresie 40-69 punktów oraz 6 dzieci (7%) otrzymało <40 punktów (ciężkie mózgowe porażenie dziecięce, niemożność wykonania badania). Ogólnie średnia wartość ilorazu inteligencji w badanej grupie wynosiła 92,9 punktów (SD: 17 punktów), w tym w skali słownej 94,5 punktów, a w skali bezsłownej 91 punktów. Szczegółową ocenę uzyskanych wyników w poszczególnych elementach psychologicznego badania testem WISC-R przedstawia rycina 2. Na rycinie 3 przedstawiono stwierdzane u dzieci w czasie badania psychologicznego problemy rozwojowe. Zwrócić należy uwagę, że w opinii badających psychologów aż 2/3 dzieci wykazuje nieharmonijny rozwój, a 40% problemy adaptacyjne. Równie częste są także problemy z koncentracją uwagi oraz nadruchliwość i impulsywność (ponad 30% badanych dzieci). Mózgowe porażenie dziecięce rozpoznano u 13 dzieci (16%), w tym u 7 dzieci (9%) ocenione było jako ciężkie Cerebral palsy Vision - Hearing - umiarko Moderate Blindness umiarko Moderate Deafness Problems 0 2 2 2 6 0 0 1 2 2 1 1 2 0 1 1 1 2 0 2 1 2 0 1 Nie oceniano Not evaluated 7 12 5 100% 90% 80% 70% 60% 63,3 50% 40% 30% 32,7 40,8 36,7 32,7 36,7 30,6 30,6 20% 20,4 16,3 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6 easy weariness nal tension -
228 Przemko Kwinta i wsp. (IV i V stopień wg GMFCS) a u 6 (7%) łagodne lub umiarkowane (I-III stopień wg GMFCS). Prawidłowy rozwój stwierdzono u 45 dzieci (56%), 25 dzieci (30%) zakwalifikowano do grupy łagodnego lub umiarkowanego zaburzenia rozwoju, natomiast 11 (14%) dzieci do grupy ciężkiego zaburzenia rozwoju. Korelację pomiędzy wynikami ilorazu inteligencji a stwierdzanymi zaburzeniami neurologicznymi przedstawiono w tabeli II. W województwie małopolskim w okresie od 1.09.2002 do 31.08.2004 roku urodziło się 204 żywych noworodków z masą ciała 1000 g. We wczesnym okresie niemowlęcym zmarło 115 dzieci (56%). Podsumowanie szansy na przeżycie wolne od ciężkich zaburzeń rozwojowych w zależności od wieku płodowego oraz urodzeniowej masy ciała przedstawiono na rycinach 4 i 5. Ogólnie szansa przeżycia wolnego od ciężkich zaburzeń wynosiła wśród dzieci z urodzeniową masą ciała 700 g jedynie 15%, wśród dzieci z masą ciała 701-800 g 28%, 801-900g 45%, a 901-1000g 62%. Publikowane przez światowe ośrodki neonatologiczne wyniki wieloletnich obserwacji rozwoju noworodków urodzonych jako skrajnie niedojrzałe obrazują, jak ważna jest długofalowa obserwacja tej grupy dzieci. Od lat 80-tych na świecie obserwuje się zmniejszenie umieralności dzieci urodzonych z ekstremalnie małą masą ciała (ELBW Extremely Low Birth Weight). Równocześnie pojawiają się różne informacje dotyczące ich rozwoju i występujących zaburzeń. (8). Różnice wyników w publikowanych pracach, mogą być związane z okresem, w którym prowadzone były badania, a także z różnicami w metodach postępowania diagnostyczno- -terapeutycznego, różnicami w wyposażeniu miejsca urodzenia (poród w ośrodkach perinatologicznych III stopnia lub transport po urodzeniu), a także z charakterem badania (jedno- lub wieloośrodkowe). Istotnym jest zatem długofalowe prowadzenie na bieżąco obserwacji regionalnych i/lub krajowych kohort urodzeniowych. W badaniach własnych nad rozwojem poznawczym w oparciu o skalę do badania inteligencji WISC-R prawidłowy wynik stwierdzono u 65% dzieci. Iloraz Inteligencji (I.I.) poniżej 70 uzyskało 18%, podobnie stwierdzili Taylor i wsp. (9) oraz Hack (10) w obserwacjach dzieci w wieku szkolnym. Uzyskany średni wynik I.I. wynosił w skali pełnej 92,9 i, co charakterystyczne jest dla badanej grupy, w skali słownej był wyższy [śr. 94,5] od wyniku w skali bezsłownej [śr. 91,0]. Taki rozkład wyników wskazuje na zaburzenia koordynacji wzrokowo-ruchowej oraz małej motoryki, które stwierdza się w wieku szkolnym w grupie dzieci urodzonych jako niedojrzałe noworodki (11). Dzieciom, u których nie można było wykonać badania z powodu ich ciężkich
Rozwój poznawczy i motoryczny w 7 roku życia dzieci urodzonych z ekstremalnie małą masą ciała 229 zaburzeń neurologicznych, przypisano wynik I.I. poniżej 40 pkt (12). Analizując poszczególne elementy badania psychologicznego stwierdzono obniżone wartości dla myślenia arytmetycznego, pamięci bezpośredniej słuchowej oraz w próbach sprawdzających możliwości manualne, koordynację wzrokowo-ruchową. Podobne wyniki podają autorzy Vohr i Garcia (13) podkreślając istnienie problemu z integracją wzrokowo-ruchową. Według nich problem ten występuje nawet u 45% dzieci urodzonych przedwcześnie, według Saigal i wsp. (14) oraz Taylor i wsp. (9) u 17-21%. Problemy z arytmetyką, ale też z czytaniem występują 3-5x częściej w populacji dzieci urodzonych przedwcześnie w porównaniu z rówieśnikami urodzonymi o czasie (15). Schraeder i wsp. podają, że 71% dzieci z ELBW ma problemy z nauką matematyki i czytania (w porównaniu do 29% w grupie rówieśników urodzonych o czasie) (11). W badaniu Horwood i wsp. (5) 1/3 dzieci urodzonych przedwcześnie osiągnęła niższe wyniki w czytaniu, 40% w matematyce i pisaniu a 33% wymagało dodatkowego nauczania. W badaniu psychologicznym zaobserwowano takie problemy jak zaburzenia: adaptacyjne, koncentracji uwagi, artykulacji, a także nieharmonijny rozwój. U ponad 1/3 dzieci stwierdzono nadruchliwość i impulsywność, co jest zgodne z obserwacjami innych autorów (4, 5, 9, 16, 17). Autorzy ci podkreślają, że u dzieci przedwcześnie urodzonych istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu ADHD. Przedwczesne urodzenie stanowi również zwiększone ryzyko wystąpienia mózgowego porażenia dziecięcego (mpdz). Częstość jego występowania, zwłaszcza w grupie dzieci z ELBW, wiąże się ze stopniem agresywności i jakości perinatalnej opieki medycznej. Częstość mpdz, znaczącego klinicznego markera uszkodzeń mózgu, wzrastała w okresie pierwszych lat u dzieci, u których prowadzono intensywną terapię neonatologiczną, równolegle do obniżenia się umieralności dzieci urodzonych z masą ciała <1500 g. Od 2000 r, kiedy ogranicza się stosowanie postnatalnie kortykoterapii, wprowadzane są nowe metody wentylacji oraz nowe metody zapobiegania posocznicy i zakażeniom szpitalnym, stwierdza się zmniejszenie częstości występowania posocznicy oraz wylewów około/dokomorowych. W konsekwencji zaobserwowano tendencję spadkową w częstości występowania mpdz (18). W badanej przez nas populacji u 16% dzieci urodzonych z ekstremalnie małą masą ciała rozpoznano mózgowe porażenie dziecięce a 9% nie posiadało możliwości samodzielnego poruszania się. Dzieci z mpdz przemieszczają się, co było podstawą w ocenie w skali GMFCS, samodzielnie bez pomocy, samodzielnie z pomocą kul, lasek, balkonika lub na wózku, albo wymagają pomocy rodziców w przemieszczaniu się. Podobną częstość występowania mpdz, ale u dzieci jeszcze bardziej niedojrzałych, urodzonych przed 26. tygodniem wieku płodowego, wykazali w swoim badaniu przeprowadzonym w 2 ośrodkach Jacobs i wsp. (19). W badaniu EPICure częstość ta była wyższa, wynosiła 20%, u dzieci urodzonych jako skrajnie niedojrzałe <26. tygodnia wieku płodowego (20). W Australii, w badaniu prowadzonym przez Roberts i wsp. w latach 90-tych XX wieku, w grupie dzieci z urodzeniową masą ciała poniżej 1000 g, mpdz rozpoznano u 10% dzieci (21), podobnie w badaniu Doyle i wsp. (12). W badaniu polskim PREMATURITAS (2) i we francuskim EPIPAGE (22) częstość występowania mpdz w całej badanej populacji wynosiła 9, natomiast po podziale na grupy według wieku płodowego, stwierdzono różnice. Mpdz najczęściej występowało u dzieci urodzonych przed 27 tygodniem 18%, urodzonych w 27. i 28. tygodniu 12-13%. W badaniu PREMATURITAS u dzieci z ciąży trwającej 24-26 tygodni mpdz występowało u 30% dzieci. W badaniu EPIPAGE 67% dzieci poruszało się bez pomocy, w badaniu EPICure 31%, w badaniu Doyle`a i wsp. 25%, a w naszym badaniu do poziomu I w skali GMFCS zakwalifikowaliśmy 5 dzieci, czyli 31% pacjentów z mpdz. Istotne znaczenie ma prowadzone od dawna monitorowanie wczesnej umieralności niemowląt (w 1. roku życia). W badanej przez nas grupie wynosiła ona 58%. Uzyskane wyniki podobne są do uzyskiwanych na świecie w latach 1995-2000 (20, 22, 23, 24). Należy jednak zwrócić uwagę na dane statystyczne opublikowane w Szwecji w 2009 roku, z których wynika, że 70% dzieci urodzonych w 24 tygodniu wieku płodowego ma szansę na przeżycie pierwszego roku życia (25). Dane japońskie z 2005 roku wykazują, że 60% dzieci urodzonych w 23 tygodniu ciąży ma szansę na przeżycie do 90 dnia życia (26). Z punktu widzenia jakości życia niezwykle ważne jest określenie nie tylko szansy na przeżycie, ale przede wszystkim szansy na przeżycie dziecka bez występowania istotnych uszkodzeń. W badaniach własnych szansę na przeżycie pierwszego roku życia miało 32% dzieci. Wykazaliśmy też, że szansa na przeżycie bez istotnych powikłań, rośnie wraz z rosnącą dojrzałością dziecka. W badanej przez nas populacji dzieci urodzonych w 26-27. Hbd jest mniejsza w porównaniu do innych ośrodków. Szansa na przeżycie bez istotnych zaburzeń rozwoju dla dzieci urodzonych w 23 tygodniu ciąży w naszej populacji wynosiła 5%, inni autorzy podają 6-14% (27). Najlepsze wyniki 30% szansy na przeżycie bez powikłań uzyskano w dwóch ośrodkach w Szwecji w latach 1992-1998 (28).
230 Przemko Kwinta i wsp. Uzyskane wyniki wskazują, że problemem staje się konieczność stymulowania zaburzonych sfer poznawczych dzieci urodzonych z ekstremalnie małą masą ciała (np. poprzez organizowanie zajęć korekcyjno-kompensacyjnych, dydaktyczno-wyrównawczych, kształcenie specjalne). Skłaniają również do monitorowania dalszego rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie, zwłaszcza, że jak podkreślają niektórzy autorzy, konieczność uczestniczenia w specjalnych zajęciach edukacyjnych wzrasta w kolejnych latach nauki szkolnej (21, 26). Podsumowując, potrzebna jest więc dalsza, długofalowa obserwacja badanej grupy dzieci urodzonych z ekstremalnie małą masą ciała. WNIOSKI 1. Wyniki badań regionalnych mogą stanowić istotną pomoc w ocenie rokowania odnośnie przeżycia i jakości życia dzieci urodzonych z ELBW. 2. U większości badanych dzieci stwierdzono nieharmonijny rozwój, problemy z koncentracją uwagi i gorszą sprawność manualną, co utrudnia w istotny sposób ich funkcjonowanie w szkole i grupie rówieśniczej. 3. Konieczne jest kontynuowanie badań rozwoju somatycznego i psychicznego obejmujących dzieci urodzone z ELBW również w późniejszym okresie ich życia. 1. Saigal S., Pinelli J., Hoult L., Kim M.M., Boyle M.: Psychopathology and social competencies of adolescents who were extremely low birth weight. Pediatrics 2005, 111, 969-975. 2. Rutkowska M.: Ocena rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie. Dwuletnie prospektywne badanie kohortowe. Seminaria z Medycyny Perinatalnej. Tom VIII. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań 2003. 3. Rijneveld S.A., de Kleine M.J.K., van Baar A.L. et al: Behavioural and emotional problems in very preterm and very low birthweight infants at age 5 years. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed 2006, 91, F423-F428. 4. Bhutta A., Cleves M., Casey P., Cradock M., Anand K.: Cognitive and behavioural outcomes of school-aged children who were born preterm. JAMA 2002, 288, 728-737. 5. Horwood L., Mogridge N., Darlow B.: Cognitive, educational, and behavioural outcomes at 7 to 8 years in national very low birthweight cohort. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed 1998, 79, F12-F20. 6. Krasowicz-Kupis G., Wiejak K.: Skala inteligencji Wechslera dla dzieci (WISC-R) w praktyce psychologicznej. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2006. 7. Pallisano R., Rosenbaum P., Walter S., Russell D., Wood E., Galuppi B.: Development and reliability of system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology 1997, 39, 214-233. 8. Wilson-Costello D., Friedman H., Minich N., Siner B., Taylor G., Schluchter M., Hack M.: Improved neurodevelopmental outcomes for extremely low birth weight infants in 2000-2002. Pediatrics 2007, 119, 37-45. 9. Taylor H., Klein N., Minich N., Hack M.: Middle-school outcomes in very low birthweight. Child. Dev. 2000, 71, 1495-1511. 10. Hack M., Taylor G., Klein N., Mercuri-Minich N.: Functional limitations and special health care needs of 10- to 14-year-old children weighing less than 750 grams at birth. Pediatrics 2000, 106, 554-560. 11. Schneider C., Nadau L., Bard Ch., Lambert J., Majnemer A., Malouin F., Robaey P., St-Amand P., Tessier R.: Visuomotor coordination in 8-year-old children born pre-term before and after 28 weeks of gestation. Developmental Neurorehabilitation 2008, 11(3), 215-224. 12. Doyle L.W., Anderson P.J.: Improved neurosensory outcome at 8 years of age of extremely low birthweight children born in Victoria over three distinct eras. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed 2005, 90, F484-F488. 13. Vohr B., Garcia C.: Neurodevelopmental and school performance of very low-birth-weight infants: a sevenyear longitudinal study. Pediatrics1985, 76(3), 345-350. 14. Saigal S., den Ouden L., Wolke D. et al.: School-age outcomes in children who were extremely low birth weight from four international population-based cohorts. Pediatrics 2003, 112, 943-950. 15. Cooke R., Foulder-Hughes L.: Growth impairment in the very preterm and cognitive and motor performance at 7 years. Arch. Dis. Child. 2003, 88, 482-487. 16. Wolke D.: Psychological development of prematurely born children. Arch. Dis. Child. 1998, 78, 567-570. 17. Hille E.T., Lya den Ouden A., Saigal S., Wolke D., Lambert M., Whitaker A., Pinto-Martin J., Hoult L., Meyer R., Feldman J., Veerlove-Vanhorick S., Paneth N.: Behavioural problems in children who weigh 1000g or less at birth in four countries. Lancet 2001, 357, 1641-1643. 18. Wilson-Costello D.: Is there evidence that long-term outcomes have improved with intensive care? Seminars in Fetal Neonatal Med. 2007, 12, 344-354. 19. Jacobs S., O Brien K., Inwood S., Kelly E., Whyte H.: Outcome of infants 23-26 week s gestation pre and post surfactant. Acta Pediatr. 2000, 89, 959-965. 20. Marlow N., Wolke D., Bracewell M., Samara M.: Neurologic and developmental disability at six years of age after extremely preterm birth. N. Engl. J. Med. 2005, 352, 9-19. 21. Roberts A-P., Anderson P.J., Doyle L.: Neurosensory disabilities at school age in geographic cohorts of extremely low birth weight children born between the 1970s and the 1990s. J. Pediatr. 2009, 154, 829-934. 22. Larroque B., Ancel p-y., Marret S., Marchand L., Andre M., Arnaud C., Pierrat V., Roze J-C., Messer J., Burguet A., Picaud J-Ch., Breart G., Kaminski M.: Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year-old children born before 33 weeks of gestation (the EPIPAGE study): a longitudinal cohort study. Lancet 2008, 371, 813-820. 23. Vanhaesebrouck P., Allegaert K., Bottu j., Debauche Ch., Devlieger H., Docx M., Francois A., Haumont D., Lombert J., Rigo J., Smets
Rozwój poznawczy i motoryczny w 7 roku życia dzieci urodzonych z ekstremalnie małą masą ciała 231 K., Vanherreweghe I., Overmeire B., Reempts P.: The EPIBEL study: outcomes to discharge from hospital for extremely preterm infants in Belgium. Pediatrics 2004, 114, 663-675. 24. El-Metwally D., Vohr B., Tucker R.: Survival and neonatal morbidity at the limits of viability in the mid 1990s: 22 to 25 weeks. J. Pediatr. 2000, 137, 616-22. 25. The EXPRESS Group: One-Year survival of extremely preterm infants after active perinatal care in Sweden. JAMA 2009, 301, 2225-2227. 26. Itabashi K., Horiuchi T., Kusuda S., Kabe K., Itani Y., Nakamura T., Fujimura M., Matsuo M.: Mortality rates for extremely low birth weight infants born in Japan in 2005. Pediatrics 2009; 123, 445-450. 27. Gross S.J., Anbar R.D., Mettelman B.B.:.Follow-up at 15 years of preterm infants from a controlled trial of moderately early dexamethasone for the prevention of chronic lung disease. Pediatrics. 2005, 115, 681-687. 28. Serenius F., Ewald U., Farooqi A., Holmgren P.A., Håkansson S., Sedin G.: Short-term outcome after active perinatal management at 23-25 weeks of gestation. A study from two Swedish perinatal centres. Part 3: neonatal morbidity. Acta Paediatr. 2004, 93, 1090-1097. Wkład Autorów/Authors' contributions Według kolejności Konflikt interesu/conflicts of interest Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. The Authors declare that there is no conflict of interest. Nadesłano/Received: 17.05.2011 r. Zaakceptowano/Accepted: 8.05.2012 r. Published on line/dostępne on line Adres do korespondencji: Przemko Kwinta Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii WL UJ ul. Wielicka 265, 30-663 Kraków tel./fax (12) 658-44-46 kwintap@mp.pl