Rozdział IX USTNO-TWARZOWA TERAPIA REGULACYJNA WEDŁUG KONCEPCJI R. CASTILLO MORALESA 1. Techniki strukturalne w terapii R. Castillo Moralesa 4 Kliniczne obserwacje wykazały, że wadliwe postawy obręczy miednicy i obręczy barkowej najczęściej wpływają na nieprawidłową pozycję ułożenia żuchwy i wywołują między innymi zaburzenia artykulacji. Do najczęściej stosowanych technik, poprawiających funkcjonowanie żuchwy, należą stymulacja stawów skroniowo-żuchwowych, kontrola symetrycznego ułożenia głowy i szczęki, a także techniki manualne, stymulujące receptory czucia powierzchniowego i głębokiego. 2 3 1 1.1. Stymulacja stawów skroniowo-żuchwowych Staw skroniowo-żuchwowy, który łączy kość skroniową z żuchwą, bez wątpienia ma duże znaczenie dla skutecznej terapii. Składa się z dwóch powierzchni stawowych. Górna powierzchnia należy do kości skroniowej, w jej tylnej części znajduje się zagłębienie dołek żuchwowy, a w przedniej części uwypuklenie, guzek stawowy. Dolna powierzchnia stawowa, głowa żuchwy, jest uwypuklona, co nie pozwala na dokładne, harmonijne dopasowanie obu powierzchni do siebie. To niedokładne dopasowanie obu powierzchni stawowych jest wyrównywane przez krążek stawowy (diskus articularis). Na obwodzie jest on zrośnięty z torebką stawową (capsula articularis), która jest obszerna i mało napięta, przez co nie ogranicza ruchów żuchwy. Dla stabilizacji stawu torebka jest wzmocniona więzadłami stawowymi zewnętrznymi i wewnętrznymi, takimi jak: więzadła klinowo-żuchwowe (ligomatum stylomandibulare) i rylcowo-żuchwowe (ligomatum sphenomandibulare). Biomechanika stawu skroniowo-żuchwowego odpowiada za prawidłowe funkcjonowanie jamy ustnej. Ruchy żuchwy mogą być realizowane dzięki pracy stawu skroniowo-żuchwowego w trzech kierunkach: podnoszenie i obniżanie żuchwy, wysuwanie i cofanie, przesuwanie żuchwy na boki. Ruchy te są realizowane przez mięśnie zamieszczone na rysunkach 1 i 2, a należą do nich: mięśnie podnoszące żuchwę (m. skroniowy, m. żwacz, m. skrzydłowy przyśrodkowy) oraz mięśnie obniżające żuchwę (m. przedni dwubrzuścowy, m. szyi i mięśnie pomocnicze: bródkowo-gnykowy i żuchwowo-gnykowy). Mięsień wysuwający żuchwę to m. skrzydłowy boczny, a cofające ją to najniższe poziome włókna mięśnia skroniowego i przed- Rysunek 1. Mięśnie żujące mięsień skroniowy (wg J.W. Rohen, 1992). 1 wyrostek dziobiasty (processus coronoideus), 2 wyrostek kłykciowy (processus condylaris), 3 kość jarzmowa (os zygomaticus), 4 linia mięśnia skroniowego (linea temporalis). Rysunek 2. Mięśnie żujące mięsień żwacz (wg J.W. Rohen, 1992). a część głęboka (pars profunda), b część powierzchowna (pars superficialis). a b
Rysunek 3. Ruchy obniżania i unoszenia żuchwy (wg J.W. Rohen, 1992). nia część mięśnia dwubrzuścowego. Natomiast mięśnie przesuwające dolną szczękę na boki to m. skrzydłowe boczne. Ruchy obniżania i unoszenia żuchwy (rys. 3) odbywają się jednocześnie w obu stawach skroniowo-żuchwowych dookoła osi poprzecznej, w płaszczyźnie strzałkowej. Oś ta nie jest stała, gdyż omawiany staw nie jest wyłącznie stawem zawiasowym. Początkowo ruch obniżania żuchwy odbywa się wokół osi walca, jaki tworzy głowa żuchwy. Przy dalszym obniżaniu żuchwy, jej głowa trafia swą powierzchnią przednią na guzek stawowy i obniżając się razem z krążkiem stawowym, oddala się od ściany tylnej dołu żuchwowego, w dalszym ciągu poruszając się ruchem ślizgowym do przodu. W ten sposób głowa żuchwy początkowo toczy się po powierzchni stawowej kości skroniowej, a w dalszym ciągu ślizga się jednocześnie do przodu. Przy unoszeniu żuchwy kolejne fazy ruchu następują w odwrotnym porządku. Ruchy obniżania żuchwy odbywają się dzięki sile ciężkości oraz pod wpływem mięśni rozpoczynających się na żuchwie, a kończących się na kości gnykowej i mięśniach podgnykowych obniżających tę kość. Unoszenie żuchwy i zwarcie szczęk następuje pod wpływem mięśni żwaczy. Wysuwanie żuchwy odbywa się dzięki mięśniom skrzydłowym bocznym, rozpoczynającym się na wyrostkach skrzydłowatych kości klinowej, a kończących się w dołkach skrzydłowych wyrostków kłykciowych żuchwy. Ruchy wysuwania i cofania żuchwy możemy zaobserwować podczas żucia pokarmu. Ruchy poruszania żuchwą na boki, właściwe ruchy żucia, odbywają się dzięki kurczącym się kolejno mięśniom skrzydłowym bocznym, przy jednoczesnym działaniu mięśni unoszących żuchwę. Przy skurczu m. skrzydłowego bocznego prawa głowa żuchwy jest pociągnięta ku przodowi na guzek stawowy, natomiast lewą głowę żuchwy pociągają ku tyłowi mięśnie zwierające łuki zębowe (J.W. Rohen, 1992). Staw skroniowo-żuchwowy wpływa na zdrowie ogólne jak żaden inny staw. Za kłykciem (szczytem dolnej szczęki) znajduje się kilka struktur, które wpływają na stan samego stawu. Jedno z tylnych więzadeł, które działa jak gumowa taśma ciągnąca krążek do tyłu podczas zamykania szczęki, jak wszystkie stawy skroniowo-żuchwowe, zawiera dużą liczbę nerwów i naczyń krwionośnych, które na poziomie podświadomości przekazują informację o pozycji i stanie stawu. Kiedy szczęka jest zamknięta, krążek, który nie ma czucia, działa jak amortyzator w celu zapobieżenia uciskowi nerwów i naczyń krwionośnych. Kiedy nerwy i naczynia krwionośne są uciśnięte, cała struktura jest wytrącona z równowagi, co wpływa na nerwy, więzadła i mięśnie głowy, szyi oraz twarzy. Przemieszczony staw powoduje ból i inne objawy, co wpływa na zdrowie i osobistą jakość życia. 1.2. Znaczenie kontroli głowy i szczęki Zdjęcie 1A. Kontrola szczęki stosowana po prawej stronie modyfikacja według R. Castillo Moralesa (1998). Znaczącą rolę w terapii Castillo Moralesa odgrywa kontrola szczęki związana z manualną stabilizacją żuchwy, z równoczesną kontrolą głowy. Podczas pracy z noworodkiem lub małym dzieckiem, niezbędne jest kontrolowanie prawidłowego ułoże- 96
nia głowy, gdyż istnieje ścisły związek między żuchwą, mięśniem żwaczem i kośćmi czaszki, które ściśle współpracują z obręczą barkową i mięśniami kości gnykowej. Czaszka powiązana jest od strony grzbietowej przez odcinek szyjny kręgosłupa i mięśnie przykręgosłupowe z obręczą barkową i biodrową. Klasyczna kontrola szczęki ma na celu poprawić odruch ssania, połykania, żucia oraz usprawnić mięśnie mimiczne, a także ulepszyć pobieranie pokarmu z łyżeczki i picie z kubka. Zdjęcie 1A przedstawia możliwość kontroli żuchwy w ten sposób, aby dziecko znajdowało się po prawej stronie ramienia terapeuty z ustabilizowaną głową. Kciuk terapeuty spoczywa na stawie skroniowo-żuchwowym, palec wskazujący między brodą a dolną wargą, natomiast palec środkowy wytwarza delikatnie, ale stabilnie ucisk na dnie jamy ustnej. Zdjęcie 1B przedstawia kontrolę szczęki stosowaną od przodu. Jedna ręka stabilizuje ułożenie głowy i szyi względem ciała dziecka. Druga ręka stabilizuje żuchwę w następujący sposób: środkowy palec znajduje się na dnie jamy ustnej, palec wskazujący leży z boku gałęzi żuchwy, a kciuk na linii broda wargi bruzda nadbródkowa. Środkowy palec oraz kciuk lekko uciskają gałąź żuchwy po obu jej stronach. Palec wskazujący leży luźno i kontroluje z boku tę czynność. Zdjęcie 1C przedstawia kontrolę doprzedniego wysunięcia żuchwy. Palce środkowy i wskazujący ułożone są na krawędziach żuchwy lekko uciskając z wibracją w kierunku dogłowowym. W tym czasie trzon języka kieruje się do dna jamy ustnej. Następnie przy nieznacznym rozwarciu szczęki i żuchwy delikatnie wibrujemy w kierunku doprzednim. Reakcją na ten ruch jest ułożenie żuchwy przez symetryczne skrócenie mięśni pterygoideus (m. skrzydłowy) z punktem stałym na wyrostku sutkowym. Kierunki ucisku podczas kontroli żuchwy zmieniają się w zależności od różnych patologicznych stanów pacjenta. Zdjęcie 1B. Kontrola szczęki stosowana od przodu modyfikacja według R. Castillo Moralesa (1998). Zdjęcie 1C. Doprzednie wysunięcie żuchwy modyfikacja według R. Castillo Moralesa (1998). Kontrola szczęki u dzieci z syndromem Downa W tym przypadku klasyczna kontrola szczęki jest przeciwwskazana, ponieważ dzieci, którym symetrycznie stymulujemy stawy skroniowo-żuchwowe, reagują opadaniem żuchwy, co doprowadza do pogłębienia patologii. Kierunki ucisku zostają zmienione w następujący sposób, palec środkowy i kciuk oba razem wykonują lekki ucisk w kierunku dogłowowym, palec wskazujący bocznie asystuje. Inny sposób ułożenia polega na lekkim dociśnięciu środkowym palcem dna jamy ustnej, a ułożenie palca wskazującego i kciuka tworzą rodzaj procy, która obejmuje żuchwę z lekkim dociskiem w kierunku dogłowowym. Kontrola szczęki u dzieci z mózgowym porażeniem W przypadku trudności z połykaniem stosujemy klasyczną kontrolę szczęk z dołączeniem przerywanej wibracji i głaskaniem na podbródku w kierunku dogłowowo-grzbietowym. W przypadku trudności z domykaniem żuchwy kontrola szczęk odbywa się na mięśniu żwaczu palcem wskazującym z przerywaną wibracją w kierunku ogonowo-grzbietowym. 97
1.3. Techniki manualne stosowane w stymulacji ustno-twarzowej Techniki manualne służą do stymulacji receptorów czucia powierzchniowego i głębokiego, wzrokowych, słuchowych lub przedsionkowych (R. Castillo Morales, 1991). Nieprawidłowo przeprowadzona stymulacja wyzwala pierwotne reakcje (np. asymetryczny, względnie symetryczny, toniczny odruch szyjny, reakcja błędnika), mające negatywny wpływ na funkcjonowanie wzorców odruchowych, które odbudowujemy lub których jakość chcemy polepszyć. Z tego powodu stosowanie technik manualnych wymaga gruntownego przygotowania i wykształcenia terapeuty. Podstawowymi wśród nich są: dotyk, głaskanie, rozcieranie, ugniatanie i wibracja. Jako wzmocnienie tych działań stosuje się stymulację smaku, węchu, wzroku i słuchu. Dotyk. Dotykamy skóry opuszkami palców lub całą powierzchnią dłoni. Za pomocą działania tego zmysłu zostają zaktywizowane przede wszystkim zakończenia nerwowe receptorów i ciałka Merckla położone w naskórku, odbierające czucie dotyku. Głaskanie. Polega na wykonywaniu ruchów posuwistych po masowanej tkance, przy czym cała powierzchnia masująca ręki ściśle przylega do tkanek, a siła nacisku jest równomiernie rozłożona. Z zasady masujemy mięsień od punktu stałego, wzdłuż jego przebiegu do punktu ruchomego. Głaskanie aktywizuje zakończenia nerwowe włosów przez ruch włosa na skórze uaktywniamy wolne zakończenia nerwowe w skórze. Głaskanie powierzchowne wywiera uspokajające działanie na układ nerwowy, obniża pobudliwość emocjonalną oraz sprzyja rozluźnianiu mięśniowemu. Głaskanie wykonywane energicznie i rytmicznie wywiera pobudzające działanie na ośrodkowy układ nerwowy. Rozcieranie. Delikatne, powolne rozcieranie pojedynczych mięśni stymuluje bliższe lub dalsze pobudzane części ciała do współdziałania w łańcuchu mięśniowym. Rozcieranie wpływa na wrażliwość proprioreceptorów, które stanowią podstawę dróg aferentnych, czyli doprowadzających bodźce do ośrodkowego układu nerwowego i odgrywają szczególną rolę w regulowaniu postawy i lokomocji. Tę technikę stosuje się głównie w okolicach stawów. Rozcieranie wzmaga kurczliwość mięśni i podwyższa ich napięcie. Dzięki stosowaniu go w miejscach wyjścia nerwów oraz wzdłuż ich przebiegu, obniża się pobudliwość nerwów i zmniejsza bóle przy neuralgiach. Rozcieranie zawsze poprzedzane i zakończone jest głaskaniem. Ugniatanie. Przede wszystkim należy dokładnie określić strefę stymulacji oraz wyznaczyć kierunek ugniatania i założyć oczekiwaną reakcję. Ugniatanie powinno być zdecydowane, ale nie może wywoływać bólu. Technika ta aktywizuje głównie ciałka dotyku Meissnera i ciałka czucia ciepła Ruffiniego. Pod wpływem ugniatania podrażniane są także proprioreceptory Golgiego. Wibracja. Technika masażu wibracyjnego wykonywana jest ręką, a polega na przekazywaniu masowanym tkankom drgań mechanicznych o małej amplitudzie i znacznej częstotliwości. Ręcznie wykonywana wibracja z określonej części ciała rozprze- 98
strzenia się przez cały organizm w kierunku punktu stałego, który chcemy stymulować. Punkt stały stwarza punkt odbicia dla wibracji. Fale drgań uderzają w niego i z powrotem wracają do punktu wyjścia, doprowadzając ciało do równowagi oraz odbudowy napięcia. Masaż wibracyjny wpływa, na drodze neuroodruchowej, na podwyższenie lub obniżenie napięcia mięśniowego. Istnieją dwa różne rodzaje wibracji: wolna, rytmiczna, przytrzymywana zmniejsza pobudliwość zakończeń ruchowych i czuciowych skóry, prowadząc do obniżenia napięcia mięśniowego; szybkie, intensywne oklepywanie czy głaskanie powoduje podwyższenie napięcia mięśniowego. 1.4. Rola masażu w technice stymulacji ustno -twarzowej W terapii R. Castillo Moralesa (1991) technikę masażu ustno- -twarzowego zaczynamy od przygotowania mięśni, czyli modelowania. Modelowanie zaczynamy od głębokiej mobilizacji skóry głowy, masując opuszkami palców rozcięgno naczaszne (galea aponeurotica). Ostrożnie, przez mięsień potyliczno-czołowy, powoli rozciągamy mięsień do przodu. Następnie mobilizujemy mięsień skroniowy (m. temporalis) i mięsień żwacz (m. masseter), mięśnie oczu (m. orbicularis oculi), mięśnie przynosowe, dźwigacz wargi górnej i skrzydełek nosa (m. levator labii superioris alaeque nasi). Mobilizacja mięśnia okrężnego warg (musculus orbicularis oris), z powodu jego niezwykłej budowy, wymaga specyficznego przygotowania. Spośród wszystkich mięśni twarzowych to właśnie ten jest najczęściej i najsilniej dotknięty patologią. Podczas modelowania zwraca się uwagę na włókna mięśniowe wargi górnej, które współdziałają przy jej podnoszeniu. Hipoaktywną wargę górną (z obniżonym napięciem mięśniowym) modelujemy przez ucisk i wibrację. Warga hipotoniczna nie spełnia swoich funkcji, może być krótsza i wtedy nie uczestniczy w jedzeniu. Z tego powodu musimy najpierw przygotować wargę górną przez delikatne dotykanie jej, a następnie naciąganie w kierunku ogonowym (kaudalnym), inaczej doprowadzimy do niezamierzonych reakcji. Warga dolna z zasady ściśle współpracuje z mięśniem bródki (m. mentalis), obniżającym kąty ust (m. depressor anguli oris) i mięśniem obniżającym wargę dolną (m. depressor labii inferioris). Aby poprawić działanie mięśnia okrężnego, domykamy obie wargi palcem wskazującym i środkowym, uciskając je i wibrując. Mobilizację policzków terapeuta przeprowadza układając obie dłonie płasko na policzkach i masując je symetrycznie oraz asymetrycznie w kierunku bródki z uciskiem, rozciąganiem i wibracją. Mobilizacja obszaru podbródka polega na uciskaniu go palcem wskazującym lub środkowym w kierunku głowowo-grzbietowym (cranial-dorsal), celem domknięcia mięśnia okrężnego warg. Pracujemy z przytrzymywaną lub przerywaną wibracją, a następnie gładzimy podbródek. 99
Mobilizacja wszystkich mięśni twarzy przebiega w ten sposób, że jedną rękę układamy płasko w obszarze brody, a drugą kładziemy na głowie i równocześnie zaczynamy wibrować. Służy to regulacji napięcia mięśni mimicznych. Czas mobilizacji mięśniowej zależy od pacjenta i rodzaju patologii. Po tak przygotowanej mobilizacji mięśniowej przechodzimy do stymulacji pacjenta według wybranych dla niego ćwiczeń. Aby uregulować napięcie całego ciała u dziecka przed pierwszym rokiem życia, matka siada do ćwiczenia na podłodze z wyprostowanymi nogami i układa dziecko plecami na swoich nogach z głową podpartą o swój brzuch. Matka układa ręce płasko pod ramionami dziecka w pobliżu kręgosłupa. Tym sposobem barki i ręce dziecka zostają zbliżone do linii środkowej. Następnie matka naprzemiennie zgina i prostuje swoje kolana, przez co dochodzi do ruchu skręcającego kręgosłup dziecka, to sposób na uspokojenie dziecka i uregulowanie napięcia mięśniowego. Kontrolowane trzymanie głowy i nawiązanie kontaktu wzrokowego umożliwia w następstwie osiągnąć tak zwaną ciszę motoryczną. Jedną rękę układamy płasko z tyłu głowy na potylicy dziecka w kierunku czaszkowym. Drugą rękę układamy na obszarze klatki piersiowej i wykonujemy przerywany ucisk w kierunku grzbietowo-doogonowym (dorsal-caudal). Dziecko przez ciszę motoryczną osiąga lepszą kontrolę dróg aferentnych (doprowadzających impuls nerwowy do mózgu). Dzięki ciszy motorycznej pojawia się nawiązanie kontaktu wzrokowego dziecka z osobą przeprowadzającą terapię, tułów jest ustabilizowany, napięcie mięśniowe i oddech uregulowane, następuje poprawa kontroli głowy i przywiedzenie rąk do linii środkowej celem osiągnięcia symetrii ciała. W tej pozycji dziecko ma optymalne warunki do ćwiczenia strefy ustno-twarzowej. Usprawnianie motoryki narządów mowy jest ważnym elementem terapii, ale niewystarczającym do nabycia umiejętności mówienia. W związku z tym, że mowa jest czynnością wysoce zróżnicowaną, bez integracyjnej pracy mózgu, który jest ośrodkiem uczenia się oraz myślenia, nie jest możliwy rozwój procesu mówienia. 100