Nowiny Lekarskie 2012, 81, 4, 316 320 JULIA JAJOR PŁEĆ A ROZWÓJ FUNKCJONALNY DZIECI W WIEKU DO 2 LAT GENDER AND THE FUNCTIONAL DEVELOPMENT OF CHILDREN AGED 0 2 YEARS Katedra Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Włodzimierz Samborski Streszczenie Wstęp. Prawidłowy rozwój psychoruchowy uzależniony jest od odpowiedniej pracy ośrodkowego układu nerwowego, który odpowiedzialny jest za utrzymywanie postawy ciała i rozwój umiejętności ruchowych. Kolejność przechodzenia przez następujące po sobie etapy rozwoju jest taka sama u chłopców i dziewczynek, jednak nie wszyscy przechodzą przez nie równie szybko. Niezwykle istotne jest wczesne rozpoznanie zaburzeń lub deficytów rozwoju. Służą temu różne skale prawidłowego rozwoju dziecka, do których zalicza się między innymi Monachijską Funkcjonalną Diagnostykę Rozwojową. Cel. Celem pracy było określenie związków pomiędzy punktacją w skali Apgar uzyskaną w 1. minucie życia, tygodniem rozwiązania ciąży, typem porodu (poród naturalny, cesarskie cięcie) a późniejszym rozwojem funkcjonalnym chłopców i dziewczynek w wieku do 2 lat. Metodyka. Metoda badawcza opierała się na analizie dokumentacji medycznej dzieci, które usprawniane były w Poradni Wczesnej Diagnostyki i Rehabilitacji Dzieci przy ul. Grunwaldzkiej 50 w Poznaniu oraz na ocenie rozwoju psychomotorycznego w oparciu o Monachijską Funkcjonalną Diagnostykę Rozwojową. Wyniki i wnioski. Stwierdzono, że chłopcy charakteryzują się szybszym rozwojem funkcjonalnym mierzonym za pomocą Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej. Jednakże odmienne wnioski można wyciągnąć w przypadku dzieci urodzonych przez cesarskie cięcie, z ciąż niedonoszonych (wcześniaki urodzone przed 37. tygodniem ciąży) lub tych, które otrzymały niski wynik (0 3 w 10-punktowej skali) w badaniu skalą Apgar w 1. minucie życia. W tych przypadkach to dziewczynki rozwijały się szybciej od chłopców. SŁOWA KLUCZOWE: płeć, rozwój funkcjonalny, dzieci. Summary Introduction. The correct psychomotor development depends on adequate work of the central nervous system, responsible for the posture sustaining. The sequence of proceeding through subsequent stages of development is identical in boys and girls but the speed may be different. It is essential to evaluate disorders and development retardation. For this purpose there are several different scales of children s correct development. One of them is the Munich Functional Development Diagnostics. Aim. The aim of this study is to define the relation between Apgar score measured at 1st minute of life, the week of childbirth, type of childbirth (natural childbirth, caesarean section) and the later functional development of boys and girls aged 0 2 years. Methods. The method was based on analysis of medical records of children who were being improved in The Early Diagnostics and Children s Rehabilitation Clinic located at Grunwaldzka street in Poznan and analysis of psychomotor development according to the Munich Functional Development Diagnostics. Results and conclusions. Following this study, boys were characterized by a faster functional development measured with the Munich Functional Development Diagnostics. However, there are different conclusions when it comes to children born by caesarean section, preterm pregnancy (preterm infants delivered before 37 week of pregnancy) and those who achieved low Apgar score (0 3 in 10 points scale) in the examination conducted in the 1st minute of infant s life. These cases showed that girls developed better than boys. KEY WORDS: gender, functional development, children. Wstęp Rozwój psychoruchowy dzieci uwarunkowany jest fizjologicznym dojrzewaniem ośrodkowego układu nerwowego oraz narządów zmysłów i ich integracji. Przebiega on według tzw. sekwencji rozwojowych, czyli kolejnego pojawiania się poszczególnych umiejętności. Kolejność etapów jest taka sama u chłopców i dziewczynek, jednak nie wszyscy przechodzą przez nie równie szybko [1]. W przypadku opóźnienia rozwoju, bardzo ważna staje się kontrola rozwoju oraz analiza czynników ryzyka, a następnie rozpoczęcie usprawniania [2, 3]. Prawidłowości typowe dla danego okresu rozwoju zostały wyłonione na podstawie obserwacji rozwoju zdrowych dzieci. Na tej podstawie powstały skale prawidłowego rozwoju dziecka. Jedną z nich jest Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa, dzięki której można określić, czy dziecko zachowuje się w sposób odpowiedni dla swojego wieku. Wykorzystywana jest przede wszystkim do wczesnego wykrywania deficytów i opóźnień rozwojowych. Polega ona na obserwacji 8 najważniejszych funkcji psychoruchowych wieku niemowlęcego: wieku raczkowania, siadania, chodzenia, chwytania, percepcji, mówienia, rozumienia mowy oraz
Płeć a rozwój funkcjonalny dzieci w wieku do 2 lat 317 wieku społecznego. Każdy wiek określa rozwój pewnych umiejętności. Podstawą oceny według Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej jest tzw. skorygowany pourodzeniowy wiek kalendarzowy, którzy oblicza się w następujący sposób: wiek skorygowany = wiek metrykalny brakujące tygodnie do terminu porodu [4, 5]. Przy użyciu wieku skorygowanego przeprowadza się ocenę rozwoju psychoruchowego wcześniaków. Najczęściej stosowany jest do momentu ukończenia przez dziecko 24. miesiąca życia [6]. Materiał i metody Badaniom poddano grupę chłopców i dziewczynek usprawnianych w Poradni Wczesnej Diagnostyki i Rehabilitacji Dzieci przy ul. Grunwaldzkiej 50 w Poznaniu. Do analizy wybrane zostały te dzieci, które posiadały pełną dokumentację medyczną oraz ocenę rozwoju według Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej. Ocenie poddano 32 chłopców (62%) i 20 dziewczynek (38%) w wieku od 0 do 2 lat. Średnia urodzeniowa masa ciała chłopców była wyższa (3046,4 g) niż dziewczynek (2602,3 g). Czas trwania ciąży w przypadku płci męskiej wynosił średnio 37,6 tygodnia, z kolei u płci żeńskiej wynosił on 36,3 tygodnia. W grupie chłopców 15 przyszło na świat przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży, a 17 urodziło się w prawidłowym terminie. W grupie żeńskiej wystąpiło 6 przypadków dzieci urodzonych przedwcześnie i 14 ciąż donoszonych. W badanej grupie porody obywały się na 4 sposoby: poród naturalny, poród przedwczesny, poród vacum oraz poród kleszczowy. Dwa ostatnie rodzaje nie są brane pod uwagę, ze względu na małą ilość przypadków. Na potrzeby niniejszej pracy chłopców i dziewczynki podzielono na 3 grupy ze względu na liczbę punktów uzyskanych wg skali Apgar podczas badania w 1. minucie życia. Wyodrębniono: grupę z punktacją 8 10 punktów wg Apgar 22 chłopców, 10 dziewczynek grupę z punktacją 4 7 punktów wg Apgar 7 chłopców, 6 dziewczynek grupę z punktacją 0 3 punktów wg Apgar 3 chłopców, 4 dziewczynki. Chłopcy wykazali wyższą średnią punktacji Apgar w 1. minucie życia (7,78) niż dziewczynki (7,1). Metoda badawcza opierała się na analizie dokumentacji medycznej dzieci, które usprawniane były w Poradni Wczesnej Diagnostyki i Rehabilitacji Dzieci przy ul. Grunwaldzkiej 50 w Poznaniu oraz oceny rozwoju funkcjonalnego w oparciu o Monachijską Funkcjonalną Diagnostykę Rozwojową. Dokonano analizy tylko pełnej dokumentacji medycznej, która zawierała informacje na temat liczby punktów uzyskanych w badaniu skalą Apgar w 1. minucie życia, typu porodu (poród naturalny, poród przez cesarskie cięcie, poród kleszczowy, vacum), tygodnia rozwiązania ciąży oraz płci, urodzeniowej masy ciała oraz wieku w chwili badania. Przed badaniem został ustalony dokładny wiek chłopców i dziewczynek. Jeśli istniała taka potrzeba obliczono wiek skorygowany. Jest on wymagany w przypadku dzieci przedwcześnie urodzonych, ponieważ na podstawie informacji, że dziecko wykonuje daną funkcję np. na poziomie 5 miesiąca według Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej nie można określić, czy rozwój przebiega prawidłowo. W związku z tym, istotna jest znajomość wieku skorygowanego. W pracy skupiono się na odchyleniach poszczególnych dziedzin funkcji ocenianych według Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej od wieku skorygowanego. W ten sposób zobrazowano średnie opóźnienie w rozwoju danych umiejętności. Bazę danych, otrzymane wyniki, zależności oraz ich graficzne przedstawienie wykonano w programie Microsoft Excel 2010. W pracy wykorzystany został profil rozwojowy, który powstał na potrzeby Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej. Przedstawia on w sposób graficzny związki pomiędzy wartościami dla poszczególnych dziedzin funkcji. Analizuje się go pod kątem odchyleń negatywnych, czyli czy każdy wiek rozwojowy odpowiada danemu wiekowi skorygowanemu [5]. Na podstawie tych odchyleń oszacowano opóźnienia w rozwoju danych umiejętności. Wyniki Zbadano zależność między punktacją w skali Apgar mierzoną w 1. minucie życia, tygodniem rozwiązania ciąży i typem porodu a rozwojem 8 funkcji psychoruchowych ocenianych wg Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej. Pod uwagę wzięto następujące funkcje: raczkowanie, siadanie, chodzenie, chwytanie, percepcja, mówienie oraz funkcję społeczną. Każda funkcja określa rozwój pewnych umiejętności, np. percepcja stanowi miarę rozwoju postrzegania zmysłowego i umiejętności pojmowania, funkcja społeczna miarę rozwoju kontaktów społecznych [5]. Nie rozpatrzono wieku rozumienia mowy, ponieważ znajduje on zastosowanie dopiero od 10. miesiąca życia. Ze względu na małą ilość przypadków dzieci ocenianych po 10 miesiącu życia, ta cecha nie była brana pod uwagę. W celu zobrazowania zależności wykorzystano profile rozwojowe, które służą do graficznej prezentacji Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej. Należy zaznaczyć, iż wszystkie dane przedstawiane są jako średnie wyniki dla określonej grupy chłopców i dziewczynek. Poniżej przedstawiony został ogólny profil rozwojowy dla chłopców i dziewczynek (Rycina 1). Zarówno płeć męska, jak i żeńska, wykazują opóźnienie w rozwoju funkcjonalnym, z tym, że chłopcy rozwijają się szybciej. Najmniejsze odchylenia od wieku skorygowanego u chłopców występują w przypadku funkcji chodzenia, percepcji, rozwoju mowy oraz funkcji socjalnej. Rozwój dziewczynek wskazuje na większe odchylenia od średniego wieku skorygowanego.
318 Rycina 1. Ogólny profil rozwojowy dla chłopców i dziewczynek. Figure 1. General developmental profile of boys and girls. Następnie sporządzono profile rozwojowe w zależności od liczby punktów otrzymanych podczas badania skalą Apgar w 1. minucie życia. Wykres poniżej ilustruje profil rozwojowy dla chłopców i dziewczynek, którzy podczas badania skalą Apgar w 1. minucie życia uzyskali 0 3 punktów (Rycina 2.). Rycina 3. Profil rozwojowy chłopców i dziewczynek, którzy podczas badania skalą Apgar w 1. minucie życia otrzymali 4 7 punktów. Figure 3. Developmental profile of boys and girls with Apgar 4 7 in the 1st minute. Widoczne opóźnienie rozwoju funkcjonalnego u obu badanych grup (Rycina 4.) występuje w przypadku otrzymania największej liczby punktów wg Apgar (8 10 punktów), z tym, że chłopcy wykazują mniejsze opóźnienie rozwoju. Funkcja raczkowania u obu płci jest najpóźniej rozwijającą się umiejętnością. Z kolei najmniej opóźnioną funkcją u chłopców jest percepcja, a u dziewczynek rozwój mowy. Rycina 2. Profil rozwojowy chłopców i dziewczynek, którzy podczas badania skalą Apgar w 1. minucie życia otrzymali 0 3 punktów. Figure 2. Developmental profile of boys and girls with Apgar 0 3 in the 1st minute. Wynika z niego, iż chłopcy rozwijają się wolniej w stosunku do dziewczynek. W przypadku płci męskiej wszystkie umiejętności przedstawiają odchylenia od wieku skorygowanego. Najbardziej opóźniona jest funkcja chwytania, chodzenia i siadania, natomiast najmniej opóźnione są funkcje percepcji i rozwoju mowy. Z kolei rozwój funkcjonalny dziewczynek nie jest opóźniony. Rozwijają się zgodnie z normą wieku skorygowanego. Zupełnie inaczej przedstawia się sytuacja w przypadku otrzymania przez chłopców i dziewczynki 4 7 punktów w badaniu skalą Apgar (Rycina 3.). Chłopcy, którzy otrzymali 4 7 punktów wg Apgar rozwijają się bez opóźnień. Wszystkie umiejętności wyprzedzają normę wieku skorygowanego, z wyjątkiem funkcji raczkowania, która pojawia się zgodnie z normą. Natomiast płeć żeńska w tym przypadku przedstawia opóźnienie całego rozwoju. Jedynie funkcja chwytania pojawia się zgodnie z wiekiem skorygowanym, czyli nie jest opóźniona. Rycina 4. Profil rozwojowy chłopców i dziewczynek, którzy podczas badania skalą Apgar w 1. minucie życia otrzymali 8 10 punktów. Figure 4. Developmental profile of boys and girls with Apgar 8 10 in the 1st minute. Sporządzono także profile rozwojowe w zależności od sposobu rozwiązania ciąży. Pod uwagę zostały wzięte dwa rodzaje rozwiązania: poród naturalny oraz poród przez cesarskie cięcie. Drogą porodu naturalnego przyszło na świat 18 chłopców i 7 dziewczynek. Poniżej przedstawiony został ich profil rozwojowy (Rycina 5.). Wynika z niego, iż w przypadku rozwiązania naturalnego szybciej rozwijają się chłopcy. Występuje u nich niewielkie opóźnienie w zakresie funkcji raczkowania, chwytania i siadania, natomiast chodzenie, percepcja, mowa oraz funkcje socjalne rozwijają się bez retardacji. Dziewczynki charakteryzują się ogólnym opóźnieniem rozwoju. Raczkowanie i percepcja pojawiają się z naj-
Płeć a rozwój funkcjonalny dzieci w wieku do 2 lat 319 większym opóźnieniem, pozostałe funkcje z jednomiesięczną retardacją. Funkcje raczkowania, chodzenia oraz rozwój mowy pojawiają się u dziewczynek z niewielkim opóźnieniem, pozostałe umiejętności rozwijają się zgodnie z normą wieku skorygowanego. Z kolei u chłopców występuje retardacja wszystkich umiejętności. W pracy stworzono także profile rozwojowe w zależności od terminu rozwiązania ciąży. Wykres poniżej ilustruje zależności dla chłopców i dziewczynek urodzonych przedwcześnie (Rycina 7.). Grupa dziewczynek, która urodziła się przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży cechuje się przyspieszeniem pojawienia się wszystkich umiejętności, z wyjątkiem funkcji rozwoju mowy, która rozwija się zgodnie z wiekiem skorygowanym. Chłopcy rozwijają się z niewielkim opóźnieniem w zakresie funkcji raczkowania, siadania oraz chwytania. Pozostałe umiejętności pojawiają się zgodnie z wiekiem skorygowanym. Rycina 5. Profil rozwojowy chłopców i dziewczynek urodzonych przez poród naturalny. Figure 5. Developmental profile of boys and girls born by natural childbirth. Odmiennie przedstawia się profil rozwojowy dla chłopców i dziewczynek urodzonych przez cesarskie cięcie. W tym przypadku to dziewczynki rozwijają się lepiej w stosunku do chłopców. Zależność ilustruje profil rozwojowy poniżej (Rycina 6.). Rycina 7. Profil rozwojowy chłopców i dziewczynek urodzonych przedwcześnie. Figure 7. Developmental profile of boys and girls born prematurely. Kolejną badaną grupą byli chłopcy i dziewczynki urodzeni w prawidłowym terminie. Poniżej został przedstawiony ich profil rozwojowy (Rycina 8.). Rycina 6. Profil rozwojowy chłopców i dziewczynek urodzonych przez cesarskie cięcie. Figure 6. Developmental profile of boys and girls born by caesarean section. Rycina 8. Profil rozwojowy chłopców i dziewczynek urodzonych w prawidłowym terminie ciąży. Figure 8. Developmental profile of boys and girls born on time. Profil rozwojowy chłopców i dziewczynek, którzy urodzili się w prawidłowym terminie ilustruje opóźnienie rozwoju zarówno w przypadku jednych, jak i drugich. Jednakże retardacja u płci męskiej jest mniejsza. Raczkowanie jest umiejętnością, która pojawia się najpóźniej u obu płci. Ze względu na charakter danych dokonano obliczeń statystycznych. Wykorzystany został Test U Mann a- Whitney a. Porównano wyniki między chłopcami i dziewczynkami. Jedynie dwie cechy wykazały różnice statystycznie istotne. W większej grupie chłopców wystąpiła zgodność wieku socjalnego z wiekiem skorygowanym (wartość Z = -2,25*), natomiast w przypadku większości dziewczynek wiek socjalny był niezgodny z wiekiem skorygowanym (wartość Z = -2,12*). Podobny związek wykazano w przypadku zgodności wszystkich dziedzin funkcji ocenianych według Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej z wiekiem skorygowanym. U chłopców wystąpiła większa zgodność niż u dziewczynek.
320 Dyskusja W literaturze dostępne są różne doniesienia na temat różnic w rozwoju chłopców i dziewczynek. Na przykład Wolański uważa, że rozwój chłopców jest nieco opóźniony w stosunku do dziewczynek (szczególnie w zakresie rozwoju siadania, najmniej zaś dla rozwoju chodzenia). Twierdzi również, iż dziewczynki są przeciętnie mniejsze od chłopców i szybciej rozwijają swoje właściwości motoryczne, a przede wszystkim szybciej zaczynają mówić [7]. W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono, że to chłopcy rozwijają się szybciej w stosunku do dziewczynek, a chodzenie jest umiejętnością, która zdecydowanie wcześniej pojawia się u płci męskiej. Podobnie dziewczynki nie rozwijają szybciej swoich umiejętności motorycznych, jedynie funkcja percepcji pojawia się u nich wcześniej. Nie rozpoczynają także wcześniej mówić. Należy jednak pamiętać, że badana grupa chłopców i dziewczynek posiadała pewne zaburzenia rozwojowe i usprawniania była w Poradni Wczesnej Diagnostyki i Rehabilitacji. W skład badanej grupy wchodziło 15 chłopców i 6 dziewczynek urodzonych przedwcześnie. Przeprowadzone badania wprowadzają interesujące wnioski. Jak wynika z profilu rozwojowego, w porównaniu z chłopcami i dziewczynkami donoszonymi, wcześniaki rozwijają się zgodnie w wiekiem skorygowanym lub nawet wyprzedzają go. Zapewne ma to związek z najnowszą aparaturą oraz postępującym rozwojem metod opieki nad takimi dziećmi zaraz po porodzie. Dodatkowo może mieć to związek ze zjawiskiem catch-up growth, czyli doganianiu rozwoju dzieci urodzonych o czasie, w związku z czym szybciej nadrabiają zaległości rozwojowe. Zjawisko to dotyczy cech somatycznych, jednak pośrednio można przypuszczać, że wpływa także na rozwój funkcjonalny chłopców i dziewczynek [8]. Przeprowadzone badania wykazały, iż wiek rozwojowy nie zawsze przebiega zgodnie z wiekiem skorygowanym. Tylko niewielki procent chłopców i dziewczynek rozwijało się zgodnie z normą. Pozostali byli w większym lub mniejszym stopniu opóźnieni. Podobne wyniki obserwacji uzyskała Kempka-Dobra i wsp. [9] w badaniach dotyczących oceny rozwoju ruchowego dzieci z okołoporodowym uszkodzeniem mózgu. Korzystając z Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej zauważyła niezgodności pomiędzy wiekiem kalendarzowym a skorygowanym. Analizując wyniki można stwierdzić, że Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa jest trafną skalą, dzięki której w prosty sposób można ocenić rozwój psychoruchowy chłopców i dziewczynek. Pozwala uchwycić różnice między płcią męską i żeńską nie tylko pod względem ruchowym, ale także mowy, percepcji oraz rozwoju społecznego. Umożliwia wczesne wykrycie zaburzeń bądź opóźnień w zakresie jednej lub więcej dziedzin rozwoju, co pozwala na wczesną interwencję terapeutyczną w celu wyrównania deficytów rozwoju. Wnioski 1. Chłopcy charakteryzowali się szybszym rozwojem funkcjonalnym mierzonym za pomocą Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej. 2. Jednakże biorąc pod uwagę dzieci, które otrzymały 0 3 punktów w badaniu skalą Apgar w 1. minucie życia, dziewczynki rozwijały się szybciej niż chłopcy. 3. U dziewczynek urodzonych przez cesarskie cięcie zaobserwowano mniejsze opóźnienie w rozwoju funkcjonalnym niż u chłopców urodzonych w ten sam sposób. 4. W grupie dzieci urodzonych przedwcześnie, dziewczynki charakteryzowały się prawidłowym rozwojem w przeciwieństwie do chłopców. Piśmiennictwo 1. Borkowska M.: Dziecko niepełnosprawne ruchowo, Wydawnictwo Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1997, 40-41. 2. Stoińska B., Gajewska E., Pusz B.: Ocena rozwoju psychoruchowego noworodków z grup ryzyka. Metody wczesnego usprawniania noworodków i niemowląt. Ginek. Prakt., 2000, 8, 37-41. 3. Stoińska B., Gajewska E.: Ocena rozwoju i rehabilitacja noworodków, w: Neonatologia, Gadzinowski J., Vidyasager. Ośrodek Wyd. Naukowych, Poznań 2000, 655-662. 4. Sadowska L.: Neurokinezjologiczna diagnostyka i terapia dzieci z zaburzeniami rozwoju psychoruchowego. Cz. 1. Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu, 2000, 7-8. 5. Hellbrügge T., Lajosi F.: Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa. Pierwszy rok życia. Antykwa, Kraków 1994, 30-92. 6. Stoińska B.: Rozwój somatyczny i psychoruchowy dzieci z urodzeniową masą ciała 500 1500 g w pierwszych dwóch latach życia. Seminaria z medycyny perinatalnej XXI, Ośrodek Wyd. Naukowych, Poznań 2009, 22-23. 7. Wolański N.: Rozwój biologiczny człowieka. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2005, 273-277, 463. 8. Zajkiewicz K., Ignasiak Z., Pop T.: Wpływ stopnia wcześniactwa na rozwój somatyczny w pierwszym roku życia dzieci urodzonych przedwcześnie. Fizjoter. Pol., 2005, 5 (2), 157-168. 9. Kempka-Dobra E., Steinborn B.: Ocena rozwoju ruchowego dzieci z okołoporodowym uszkodzeniem mózgu. Por. Lek., 2005, 9, 64-72. Adres do korespondencji: ul. Botaniczna 4/3 60-586 Poznań