Marzenna Kucińska, Jerzy Mellibruda

Marzenna Kucińska, Jerzy Mellibruda Rok: 1997 Czasopismo: Alkoholizm i Narkomania Numer: 3, 28 Uzależnienie od substancji chemicznej bardzo często w zaawansowanej fazie prowadzi do destrukcyjnych zmian w sferze funkcjonowania społecznego osoby uzależnionej oraz jej zdrowia somatycznego. Zwykle postępujące wyniszczenie dotyczy także sfery psychicznej. Zjawisko to relacjonują członkowie rodzin, żyjący na co dzień z osobą uzależnioną, oraz terapeuci zajmujący się terapią odwykową. Przystępując do analizy zdrowia psychicznego alkoholików leczonych w placówkach odwykowych chcieliśmy sprawdzić, czy w rzeczywistości psychopatologia w tej grupy osób jest wyższa niż w innych grupach. Innym zagadnieniem szczególnie nas interesującym była specyfika psychopatologii alkoholików - czy występujące zaburzenia funkcjonowania psychicznego mają charakter ogólny (ogólne deficyty, wyższy poziom różnych zaburzeń) czy raczej specyficzny (np. częstsze występowanie depresji lub podwyższony poziom agresji przy braku innych symptomów psychopatologicznych). Chcieliśmy również zaobserwować dynamikę zmian w funkcjonowaniu psychicznym osób uzależnionych, które uczestniczyły w terapii odwykowej, oraz zaobserwować jakie czynniki sprzyjają zmniejszeniu występujących objawów psychopatologicznych oraz polepszeniu ogólnego stanu psychicznego pacjentów. We wstępnym etapie badań przypuszczaliśmy, że potwierdzimy opinie o wyższej psychopatologii wśród pacjentów uzależnionych od alkoholu i złym samopoczuciu psychicznym. Jednak wyniki z badań pilotażowych były niejednoznaczne. Trudnością okazało się uzyskanie rzetelnych wyników we wczesnym okresie odstawienia alkoholu, tj. przy przyjęciu pacjenta do terapii. Pomiar w tym czasie wymagał od osób przeprowadzających badanie szczególnego zwrócenia uwagi na poziom zdolności pacjenta do zrozumienia wypełnianych testów, przy jednoczesnym zachowaniu tej samej procedury dla różnych osób badanych. Ponieważ zakładamy, iż podstawą uzależnienia w sferze psychicznej są psychologiczne mechanizmy uzależnienia, nasze oczekiwania co do ogólności lub specyfiki występującej psychopatologii szły w kierunku ogólnie wyższego poziomu ogólnych zaburzeń. Zgodnie z teorią J.Mellibrudy psychologiczne mechanizmy uzależnienia wyrastają na bazie naturalnych mechanizmów odpowiedzialnych za czynności nawykowe. Do ich modyfikacji nie wystarczy odstawienie alkoholu czy innej substancji uzależniające; taka zmiana prowadzi zwykle do nasilenia zaburzeń związanych z PMU oraz w szybkim czasie rozwinięcia innego nałogu. Przypuszczaliśmy, że przy odstawieniu alkoholu ogólny poziom występującej psychopatologii podwyższy się, a obniży dopiero w późniejszym okresie, gdy działanie PMU zostanie zmodyfikowane lub choćby poddane kontroli osoby uzależnionej. Ciekawym pytaniem jest, jaką 1 / 10

rolę w leczeniu uzależnienia odgrywa zastąpienie picia alkoholu innym nawykiem, jakim jest codzienne uczestniczenia w mitingach AA, które co prawda nie prowadzi do modyfikacji mechanizmów uzależnienia, ale ukierunkowuje ich działanie na nawyk nie destrukcyjny, pozwalający na somatyczną regenerację organizmu. Metoda Osoby Badane W badaniu wzięło udział 3076 osób uzależnionych (w tym 2612-85% mężczyzn) rozpoczynających terapię w placówkach, w których prowadzony jest program badawczy APETA. Grupa osób badanych nie różni się od badanych biorących udział w programie APETA i została szczegółowo scharakteryzowana w części opisującej portret populacji. Wszystkie osoby badane zostały podzielone na osoby przerywające terapię w czasie jej trwania oraz osoby kończące podstawowy program terapii uzależnienia. Tabela 1 Okoliczności rozstania z placówką Liczność Skumul. Liczność Procent Skumul. Procent przerywajacy realizację PPTU 1232 1232 40,05 40,0520 kończący realizację PPTU1844 3076 59,95 100,000 Brakując 0 3076 0,00 100,000 Sposób pomiaru Badanie wypełniali kwestionariusz SCl-90 dwukrotnie: przy okazji przyjmowania do terapii oraz bezpośrednio po zakończeniu podstawowego programu terapii uzależnienia (PPTU). Drugi z kwestionariuszy badających ogólny stan psychiczny pacjentów wypełniany jest przez osoby badane wraz z SCL-90 oraz przy okazji spotkań katamnestycznych, tj. w pół roku, rok i dwa lata po zakończeniu PPTU. Zmienne Pomiaru stanu funkcjonowania psychicznego osób uzależnionych dokonywaliśmy za pośrednictwem skali klinicznych objawów psychopatologicznych SCL-90 oraz kwestionariusza 2 / 10

kondycji psychicznej KKP. Ponieważ w szczegółowy opis tych narzędzi nie był wcześniej publikowany w literaturze polskiej, zamieszczamy go poniżej. Kwestionariusz do pomiaru stanu kondycji psychicznej - KKP - został skonstruowany przez A.Gajewską i J.Mellibrudę. Kondycję psychicznę autorzy rozumieją jako "intrapsychiczne wyposażenie do radzenia sobie z różnego rodzaju problemami i trudnościami życiowymi. z trudnymi do wytrzymania stanami emocjonalnymi, a także wyposażenie do realizowanie swojego rozwoju i osiągnięć". Miarą stanu kondycji psychicznej są przekonania osoby badanej co do własnych możliwości radzenia sobie w życiu, zwane przez autorów kwestionariusza "poczuciami Ja". Pierwotna pełna wersja kwestionariusza kondycji psychicznej zbudowane była z 10 skal, każda z nich zaś obejmowała odnoszące się do niej 4 punkty - dwa opisujące jej pozytywny (konstruktywny) biegun i dwa opisujące jej biegun negatywny (destrukcyjny). Negatywny, destrukcyjny biegun skali opisywał przekonania niesprzyjające efektywnemu radzeniu sobie, zaś pozytywny, konstruktywny - tresci sprzyjające efektywnemu radzeniu sobie z życiem. Opracowano również skróconą wersję kwestionariusza, ograniczając każdą ze skal do dwóch punktów (po jednym konstruktywnym i destrukcyjnym), najlepiej opisujących badany wymiar. Statystyki odnoszą się do skróconej wersji kwestionariusza, zawierającej 20 punktów, która została użyta w programie badawczym APETA. Poniżej znajduje się szczegółowy opis podskal wchodzących w skład kwestionariusza - stan motywacji i energii - aspekt rozwojowy - Kategoria ta odnosi się do poziomu motywacji i energii, jaki pacjent jest w stanie aktualnie skierować na realizację swoich zainteresowań, rozwijanie siebie; - stan motywacji i energii - aspekt obronny - opisuje poziom energii i motywacji, jaki osoba postrzega u siebie, mobilizowanej w chwili stresu, problemu życiowego czy do radzenia sobie z trudnymi emocjami; - poczucie nadziei i perspektyw - bada poczucie nadziei vs poczucie beznadziejności związane z przyszłością, perspektywami zmiany swojej sytuacji życiowej na lepsze; - poczucie kompetencji - aspekt rozwojowy - skala ta bada przeświadczenia co do osiągania interesujących jednostkę celów życiowych oraz możliwość rozwoju własnych kompetencji rozwojowych; - poczucie kompetencji - aspekt obronny - poczucie posiadania umiejętności niezbędnych do radzenia sobie z problemami i trudnymi emocjami; - poczucie orientacji - zakres w jakim jednostce wydaje się, iż rozumie przebieg swojego życia, może je przewidywać oraz wie, jak się zachować w codziennych sytuacjach; - poczucie pewności siebie i zaufania do siebie - kategoria odnosząca się do poczucia posiadania silnego oparcia w sobie co do działania i myślenia; 3 / 10

- poczucie autonomii osobistej vs poszukiwanie oparcia w kimś - poczucie własnej niezależności od pomocy i wsparcia duchowego z zewnątrz w obliczu bardzo trudnych problemów i przy dużym wewnętrznym obciążeniu; - poczucie samoakceptacji - stopień, w jaki jednostka obdarza akceptacją samą siebie, niezależnie od tego jak jej wartość postrzegają inne osoby i niezależnie od postrzegania własnych wad; - poczucie kontroli i autorstwa swego życia - bada poczucie jednostki, że jej życie zależy głównie od niej, że ma na nie wpływ i kontrolę nad nim; Analiza czynnikowa pytań kwestionariusza kondycji psychicznej potwierdziła istnienie jednego czynnika, najsilniej determinującego pomiar kwestionariuszem. Jest nim prawdopodobnie zgodna z założeniem utorów "ogólna kondycja psychiczna", na którą składają się - przekonania dotyczące nieradzenia sobie, poczucia bezradności i zależności od sił zewnętrznych (biegun negatywny kondycji psychicznej) - przekonania dotyczące poczucia mocy i polegania na sobie samym (biegun pozytywny kondycji psychicznej). W analizie czynnikowej podskal wyróżnionych przez autorów KKP wyodrębniono dwa czynniki. Wyraźnie czynnikiem silniej nasycającym wyniki poszczególnych skal KKP jest czynnik związany z motywacją i kompetencją obronną, pewnością siebie i poczuciem kontroli i autorstwa swojego życia. Czynnik ten najsilniej nasyca ogólny pomiar kwestionariusza - poziom kondycji psychicznej. Drugi z wyodrębnionych czynników związany jest najsilniej z brakiem autonomii, brakiem pewności siebie, niską samooceną oraz motywacją do rozwoju, jednak siła jego wpływu na poszczególne podskale jest nieznaczna w porównaniu z czynnikiem 1. Można zatem wyodrębnić podstawowy składnik kondycji psychicznej - ogólny poziom zasobów niezbędnych do radzenia sobie z przeciwnościami losu, stresami i problemami, w które wchodzą przekonania o możliwości radzenia sobie z trudnościami samodzielnie, przekonania o tym, ze moje życie zależy ode mnie oraz poleganie na samym sobie. Drugim wyraźnym czynnikiem związanym z pomiarem KKP jest przekonanie o możliwości własnego rozwoju przy jednoczesnym braku poczucia własnej niezależności oraz, w mniejszym zakresie, niskiej samoocenie, niskiej samoakceptacji i braku pewności siebie. W tym czynniku jedyną podskalą silnie naładowaną z porównaniu z nasyceniem czynnikiem 1 jest brak poczucia autonomii czyli najprawdopodobniej - poczucie zależności. 4 / 10

SCL-90 - skala klinicznych objawów psychiatrycznych Jest to narzędzie stosowane już we wcześniejszych badaniach IPZiT. Kwestionariusz SCL-90 jest kwestionariuszem pozwalającym na wstępną diagnozę symptomów psychopatologicznych mogących występować u pacjentów psychiatrycznych. Narzędzie składa się z 90 punktów, odnoszących się do dziewięciu podstawowych zespołów objawów, wchodzących w skład ogólniejszych klas zaburzeń zachowania. Pierwotne zespoły psychopatologiczne mierzone kwestionariuszem SCL-90 tworzą 9 następujących skal 1 : I. somatyzacja Punkty tej skali odzwierciedlają dyskomfort wynikający z obserwowanych symptomów cielesnych. Włączone zostały objawy związane z mięśniem sercowym, żołądkiem, układem oddechowym oraz innymi narządami autonomicznymi. Bóle pleców, głowy i mięśni także zostały ujęte, jak również somatyczne objawy lęku. II. natręctwa Punkty tworzące podstawę tej skali odzwierciedlają zachowania charakterystyczne dla klinicznego zespołu natręctw. Skala ta koncentruje się na myślach, impulsach i działaniach, których jednostka doświadcza jako nie do powstrzymania i nieodpartych, choć niechcianych i nie swoich. Zachowania identyfikowane jako ogólniejsze zaburzenia poznawcze (np. pustka w głowie - wspomnienia problemów, kłopotów ) także mieszczą się w tej skali. III. nadwrażliwość interpersonalna Objawy podstawowe dla tej skali koncentrują się na poczucie nieadekwatności interpersonalnej, niższości, szczególnie w porównaniu z innymi osobami. Samodeprecjacja (niskie poczucie własnej wartości?), niepokój i znaczący dyskomfort w relacjach interpersonalnych są charakterystyczne dla osób osiągających wysoki wynik w skali nadwrażliwości interpersonalnej. Poczucie wyczulonej samoświadomości i negatywne oczekiwania odnoszące się do komunikacji interpersonalnej są również typowym źródłem dyskomfortu mierzonego tą skalą. IV. depresja Skala określona jako depresja odzwierciedla szeroką grupę symptomów wchodzących w zespół depresji klinicznej. Reprezentowane są objawy dysforii, nastroju, jak również znaczącego wycofania zainteresowania jakąkolwiek aktywnością, brak motywacji, brak energii życiowej. Skala ta odzwierciedla równie dobrze uczucie beznadziejności i bezradności (daremności), jak i inne poznawcze i somatyczne korelaty depresji, a także kilka punktów odnosi się do myśli samobójczych. V. lęk Skala ta zawiera objawy i zachowania wiążące się klinicznie z wysokim uświadamianym lękiem. Ogólne wskaźniki, takie jak niepokój, nerwowość i napięcie zostały uwzględnione w skali, podobnie jak objawy somatycznego uzależnienia np. "drżączka". Poszczególne punkty zawierają informacje o uogólnionym lęku, atakach paniki oraz jedno dotyczy uczucia dysocjacji. Definicja tej skali w stosunku do poprzedniej wersji kwestionariusza SCL została rozszerzona. 5 / 10

VI. wrogość Zaobserwowano, iż obecność gniewu i zachowań wrogich jest ważną determinantą w podejmowaniu decyzji co do leczenia ambulatoryjnych pacjentów psychiatrycznych (np. w diagnozie, propozycji leczenia). Ten fakt doprowadził do włączenia w kwestionariuszu SCL-90 skali wrogości. Aktualna skala jest skonstruowana w oparciu o trzy kategorie: myśli, uczucia i zachowania. Typowe punkty odnoszą się do uczuć irytacji, impulsywnego niszczenia przedmiotów, ale skala zawiera także częste i niekontrolowane wybuchy złości VII. fobie Skala ta obejmuje epizody ostrych stanów fobicznych lub agorafobii (2,3). Lęki pochodzenia fobicznego związane z podróżowaniem, otwartymi przestrzeniami, tłumem czy miejscami publicznymi i pojazdami są reprezentowane w punktach tej skali. Dodatkowo dołączono kilka punktów przedstawiających zachowania związane z fobiami społecznymi. VIII. myśli paranoidalne Aktualna skala myśli paranoidalnych powstała w oparciu o założenie, że zachowania paranoidalne najlepiej opisywać biorąc pod uwagę objawy. Autorzy przyjęli punkt widzenia Swansona i innych (4) że zjawisko paranoi najlepiej opisuje charakterystyczny dlań sposób myślenia. Zgodnie z tym punkty tej skali charakteryzują myślenie paranoidalne. Swanson i inni wymieniają myślenie projekcyjne, wrogość, podejrzliwość, egocentryzm, iluzje, brak autonomii, urojenia wielkościowe jako główne cechy charakterystyczne dla paranoi. IX. Psychotyczność Zanim zachowania psychotyczne poddano obserwacji u pacjentów ambulatoryjnych i zanim odegrało ono krytyczną rolę w decyzjach administracyjnych i leczniczych, skala psychotyzmu została już umieszczona w SCL-90. Podejście przyjęte przy konstruowaniu tej skali obejmuje szeroki zakres zachowań psychotycznych. Skala obejmuje zarówno typowe zachowania psychotyczne, jak i charakterystyczne dla rzekomego procesu psychotycznego. Cztery punkty zawierają osiowe objawy schizofrenii wymieniane przez Schneidera : omamy słuchowe, transmitowanie myśli, kontrolowanie myśli z zewnątrz i nasyłanie myśli (5, 6, 7). Dołączono również mniej znaczące psychotyczne zachowania, będące wskaźnikami (predyktorami) schizoidalnego stylu życia. Tak szerokie podejście zwiększa czułość i użyteczność samoopisowego kwestionariusza, jakim jest SCL-90. Oba kwestionariusze, SCL-90 i KKP, są wykorzystywane od kilku lat w badaniach IPZiT, głównie w badaniach sprawdzający zmiany funkcjonowania zachodzące pod wpływem sesji treningowych terapeutyczno-rozwojowych oraz przy kwalifikacji osób do zajęć terapeutycznych. Wyniki 6 / 10

Zmiany SCL-90 przed i po terapii ukończyli PPTU przerwali PPTU przed PPTU po PPTU przed PPTU po PPTU U1 U2 P1 P2 somatyzacja 1,140889,715764 1,104830,273993 natręctwa 1,657588 1,184824 1,563109,449678 nadwrażliwość interpersonalna 1,556212 1,012452 1,486651,386854 depresja 1,598250,975204 1,506136,377645 lęk 1,608267,967837 1,552714,389144 wrogość 1,275306,846133 1,314508,303395 fobie 1,091025,671574 1,120055,296688 myślenie paranoidalne 1,627548 1,087627 1,644830,401665 psychotyczność 1,225934,767288 1,173809,317976 Załączone wykresy pokazują widoczną różnicę między pierwszym a drugim pomiarem nasilenia występujących cech psychopatologicznych u wszystkich badanych osób. Zarówno w przypadku osób, które ukończyły Podstawowy Program Terapii Uzależnienia (grupa U), jak i pacjentów którzy przerwali realizację PPTU (grupa P), istnienie różnicy pomiędzy pierwszym i drugim pomiarem potwierdza test Z. Bezpośrednio po wypisie z placówki ulega zmniejszeniu nasilenie występujących objawów psychopatologicznych Zwraca uwagę, że największa różnica występuje w grupie osób przerywających terapię. Nie zaobserwowano również specyficznie wysokiego nasilenia poszczególnych grup objawów psychopatologicznych (np. depresji ). Wszystkie symptomy zdają się utrzymywać na podobnym poziomie oraz ulegać podobnemu zmniejszeniu w kolejnych pomiarach. Świadczy to o występowaniu jakiegoś zewnętrznego czynnika powodującego podwyższenie lub obniżenie nasilenia występowania objawów psychopatologicznych w badanej grupie pacjentów uzależnionych od alkoholu. Zmiany KKP po terapii Wyniki pacjentów, którzy ukończyli PPTU 7 / 10

Skale: U1 U2 U3 U4 stan motywacji i energii - Aaspekt rozwojowy 2,23 2,54 2,68 stan motywacji i energii - Baspekt obronny 2,20 2,56 2,78 poczucie nadziei i perspektyw C 2,83 3,02 3,11 poczucie kompetencji - aspekt D rozwojowy 2,10 2,41 2,64 poczucie kompetencji - aspekt E obronny 1,89 2,32 2,61 poczucie orientacji F 2,12 2,37 2,60 poczucie pewności siebie G i zaufania do siebie 2,06 2,33 2,64 poczucie autonomii osobistej H 2,13 2,11 2,39 poczucie samoakceptacji I 2,45 2,79 3,05 poczucie kontroli i autorstwa J swego życia 2,38 2,63 2,79 ogólny stan kondycji psychicznej K 2,24 2,51 2,73 Wyniki pacjentów, którzy przerwali PPTU Skale: P1 P2 P3 P4 stan motywacji i energii - Aaspekt rozwojowy 2,30,77 2,53 stan motywacji i energii - Baspekt obronny 2,25,78 2,61 poczucie nadziei i perspektyw C 2,79,88 2,89 poczucie kompetencji - aspekt D rozwojowy 2,18,76 2,43 poczucie kompetencji - aspekt E obronny 1,99,71 2,35 poczucie orientacji F 2,17,74 2,55 poczucie pewności siebie G i zaufania do siebie 2,15,72 2,47 poczucie autonomii osobistej H 2,15,65 2,21 poczucie samoakceptacji I 2,46,83 2,82 poczucie kontroli i autorstwa J swego życia 2,46,80 2,64 ogólny stan kondycji psychicznej K 2,29,77 2,55 Wskaźnik KKP zarówno w podskalach, jak i ogólny profil nie różnicują pacjentów, którzy przerwali i ukończyli terapię uzależnienia. Pomiar początkowy utrzymuje się na poziomie 1,89-2,83 w grupie osób które ukończyły PPTU oraz 1,99-2,79 w grupie osób, które przerwały leczenie. Oznacza to, iż osoby rozpoczynające leczenie odwykowe cechuje umiarkowany poziom kondycji psychicznej. 8 / 10

Testy statystyczne nie wykazały różnic między grupą osób kończących i przerywających PPTU w pomiarze przy rozpoczęciu terapii. Podobny brak różnic stwierdzono w pomiarach późniejszych, w 6, 12 i 24 miesiące po wypisie. Jedyna zaobserwowana róznica dotyczy badania kondycji psychicznej osób przerywających PPTU bezpośrednio po wypisie - następuje wówczas znaczne obniżenie wskaźników kondycji psychicznej w stosunku do pomiaru początkowego oraz do analogicznego pomiaru w grupie osób kończących PPTU. Wnioski Uzyskane wyniki pokazują zmniejszenie się nasilenia występujących u pacjentów uzależnionych objawów psychopatologicznych. Zmniejszenie dolegliwości objawów występuje zarówno u osób, które ukończyły PPTU i nadal utrzymują abstynencję, jak też w grupie osób, które przerywają PPTU i wracają do picia alkoholu. Wskaźniki ogólnej kondycji psychicznej pokazują podobne występowanie przekonań co do własnych możliwości radzenia sobie w życiu przed terapią w obu grupach badanych. Analiza dynamiki zmian wyników KKP w kolejnych badaniach po wypisie - bezpośrednio, w 6 miesięcy, 12 i 24 miesiące później - wskazuje na gwałtowanie załamanie się ogólnej kondycji psychicznej pacjentów w chwili przerwania przez nich PPTU. W późniejszych pomiarach wskaźnik KKP podnosi się do poziomu początkowego. Zmniejszenie się nasilenia objawów psychopatologicznych u pacjentów uzależnionych, mierzone bezpośrednio po zakończeniu PPTU, nie zależy od tego czy pacjent wraca do nałogu czy też nadal utrzymuje abstynencję. Jednakże przez czas terapii wszyscy pacjenci zobowiązani są do utrzymywania pełnej abstynencji alkoholowej, a jej przerwanie skutkuje natychmiastowym wypisem. Oznacza to, że samo odstawienie alkoholu przez okres kontaktu z placówką może być czynnikiem owocującym zmniejszeniem nasilenia objawów psychopatologicznych. Badania Powell i wsp.(1982) wskazują, iż w grupie osób uzależnionych od alkoholu zaburzenia związane z depresją i natręctwami były następstwami a nie poprzedzały objawów uzależnienia W przypadku zaburzeń będących następstwem długoletniego, nałogowego nadużywania alkoholu prawdopodobnie samo odstawienie alkoholu zmniejszy nasilenie występujących zaburzeń. Jednocześnie część objawów psychopatologicznych może być niwelowana małymi dawkami alkoholu. Prawdopodobnie pacjenci, u których zmniejszenie nasilenia objawów jest stosunkowo szybkie, rezygnują z dalszego leczenia, a powracają do radzenia sobie z zaburzeniami za pomocą alkoholu. Przypisy 1. Opis skal podajemy za Derogatis, L.R.,Lipman, R.S., Covi, L. (1973). SCL-90: skala objawów psychopatologicznych - raport wstępny. Psychofarmacological Bulletin, 9, 1, 13-28 9 / 10

Bibliografia Gajewka, A., Mellibruda, J. Kwestionariusz Kondycji Psychicznej - zasady konstrukcji i opis kategorii. Niepublikowany artykuł, IPZ. Derogatis, L.R.,Lipman, R.S., Covi, L. (1973). SCL-90: skala objawów psychopatologicznych - raport wstępny. Psychofarmacological Bulletin, 9, 1, 13-28 Marzenna Kucińska jest pracownikiem Ośrodka Psychoterapii Instytutu Psychologii Zdrowia; Jerzy Mellibruda jest dyrektorem Instytutu Psychologii Zdrowia. Więcej o programie badawczym APETA 10 / 10