93/ZP/D/2009 WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO Nazwa i siedziba Wykonawcy...... Nr telefonu, faksu... Regon:... NIP:... Województwo Powiat... Internet: http://... e-mail:...@... Osoba uprawniona do kontaktu z Zamawiającym (imię, nazwisko, stanowisko, tel. kontaktowy):... Do: SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ UNIWERSYTECKIEGO SZPITALA KLINICZNEGO IM. WOJSKOWEJ AKADEMII MEDYCZNEJ UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W ŁODZI CENTRALNY SZPITAL WETERANÓW, 90-549 ŁÓDŹ, UL. śeromskiego 113, Nawiązując do ogłoszenia zamieszczonego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nr. z dnia 2009 roku o przetargu ograniczonym na Rozbudowę sieci, dostawę sprzętu i wdroŝenie oprogramowania w ramach realizacji projektu BliŜej pacjenta poprzez wdroŝenie innowacyjnych e-usług medycznych w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym im. WAM - CSW w Łodzi w imieniu Wykonawcy.. składam wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu 1. Przedmiotem zamówienia jest budowa Zintegrowanego Systemu Informatycznego (zwanego dalej ZSI) dla USK im. WAM - CSW w Łodzi. Zakres zamówienia obejmuje budowę zintegrowanej platformy dla gromadzenia i analizy informacji medycznych, diagnostycznych i administracyjnych poprzez realizację następujących zadań: Zadanie 1 Zadanie 2 Zadanie 3 Zadanie 4 Zadanie 5 Zadanie 6 Rozbudowa sieci teleinformatycznej placówki, w tym między innymi modernizacja istniejącego okablowania strukturalnego, sieci elektrycznej oraz dostawa, instalacja i konfiguracja urządzeń aktywnych sieci teleinformatycznej oraz oprogramowania do zarządzania siecią, umoŝliwiającym nadzór i konfigurację jej elementów Dostawa i instalacja środowiska przetwarzania danych, w tym m. in. dostawa, instalacja i konfiguracja serwerów do obsługi usług domenowych, pocztowych, terminalowych, baz danych systemu HIS (Hospital Information System), RIS/PACS (Radiology Information System/ Picture Archiving and Communication System), LIS (Laboratory Information System) oraz systemu wspomagania prac administracyjnych, macierzy dla bazy danych oraz bazy danych obrazowych oraz systemu backupu i archiwizacji. Dostawa, instalacja i konfiguracja sprzętu komputerowego, w tym zestawów komputerowych typu PC z moŝliwością dodatkowego zakupu terminali. Dostawa i instalacja i konfiguracja sprzętu peryferyjnego. Dostawa licencji, instalacja i konfiguracja oprogramowania, w tym systemów operacyjnych dostarczonych serwerów oraz relacyjnych bazy danych. Dostawa licencji, instalacja i wdroŝenie zintegrowanego systemu medycznego i administracyjnego wraz z e-usługami medycznymi. Zadanie to obejmuje między innymi dostawę, instalację, niezbędną migrację danych, konfigurację, uruchomienie i wszelkie niezbędne prace wdroŝeniowe oprogramowania medycznego (w tym między innymi HIS, RIS/PACS, LIS); oprogramowania administracyjnego (w tym między innymi F/K, Kadry, Płace, Magazyn, Apteka) i oprogramowania portalu e-usługi medyczne 2. Wniosek został złoŝony na... zapisanych i kolejno ponumerowanych stronach łącznie ze wszystkimi załącznikami wymaganymi przez Zamawiającego.
3. Niniejszym informujemy, Ŝe informacje składające się na wniosek, zawarte na stronach od... do... stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnodostępne. Część wniosku została utajniona na podstawie:... (jeŝeli dotyczy) 4. Załącznikami do niniejszego wniosku, stanowiącymi jego integralną część są (numerowany wykaz załączników wraz z tytułami): a. Oświadczenie Wykonawcy str.... b. Pełnomocnictwo do reprezentowania podmiotów występujących wspólnie str.... c. Dokument rejestracyjny działalności gospodarczej str.... d. Zaświadczenia z ZUS str.... e. Zaświadczenie z US str.... f. Informacja z Krajowego Rejestru Karnego dot.: członków Zarządu str.... g. Informacja z Krajowego Rejestru Karnego dot.: Wykonawcy str.... h. Informacja o środkach/ zdolności kredytowej str.... i. Polisa ubezpieczeniowa str.... j. Oryginał pełnomocnictwa do reprezentowania Wykonawcy (w przypadku składania oferty przez pełnomocników) str.... k. Wykaz usług str.... l. Referencje str.... m. Wykaz osób str.... n. Certyfikat jakości str.... o. str.... p. str.... q. str.... r. str...., dnia
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego na Rozbudowę sieci, dostawę sprzętu i wdroŝenie oprogramowania w ramach realizacji projektu BliŜej pacjenta poprzez wdroŝenie innowacyjnych e-usług medycznych w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym im. WAM - CSW w Łodzi, w imieniu Pełna nazwa Wykonawcy:... Adres siedziby:... Oświadczam, Ŝe: 1. posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeŝeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień 2. posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuje potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. 3. znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia 4. nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na mocy art. 24 ustawy pzp
WYKAZ DOSTAW NAZWA ODBIORCY (nazwa +adres) WARTOŚĆ (w zł) OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA DATA WYKONANIA (dd/mm/rrrr) UWAGI W załączeniu przedkładamy dokumenty (referencje) potwierdzające, Ŝe wyŝej wymienione dostawy (umieszczone w wykazie) zostały wykonane naleŝycie.
WYKAZ OSÓB KTÓRYMI DYSPONUJE LUB BĘDZIE DYSPONOWAŁ WYKONAWCA I KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA, WRAZ Z INFORMACJAMI NA TEMAT ICH KWALIFIKACJI ZAWODOWYCH, DOŚWIADCZENIA I WYKSZTAŁCENIA NIEZBĘDNYCH DO WYKONYWANIA ZAMÓWIENIA, A TAKśE ZAKRESY WYKONYWANYCH PRZEZ NICH CZYNNOŚCI LP. IMIĘ NAZWISKO KWALIFIKACJE ZAWODOWE, DOŚWIADCZENIE I WYKSZTAŁCENIE ZAKRES WYKONYWANYCH CZYNNOŚCI