KARTA ZGŁOSZENIOWA...... data wpływu i podpis osoby przyjmującej Nazwisko: Imię:... Płeć: K M Data i miejsce urodzenia: dzień miesiąc... rok. w......... PESEL.... NIP.. Wiek w latach:... Adres zamieszkania: ulica..... nr domu nr lokalu.... kod pocztowy....... miejscowość...... powiat...... województwo...... obszar gminy miejsko wiejskiej miasto do 25 tys. mieszkańców obszar wiejski gminy miejsko wiejskiej * obszar gminy wiejskiej * (obszar gmin miejsko-wiejskich położony poza granicami administracyjnymi miast) Wykształcenie: Posiadam wykształcenie: wyższe magisterskie z tytułem wyższe zawodowe z tytułem policealne średnie ogólnokształcące średnie zawodowe zasadnicze zawodowe ponadgimnazjalne gimnazjalne podstawowe niepełne podstawowe Dane kontaktowe: Numer telefonu domowego... Numer telefonu komórkowego... Adres e-mail..... Adres korespondencyjny (jeśli inny niż zamieszkania): ulica... nr domu. nr lokalu...... kod pocztowy..... miejscowość.. powiat... województwo...... Jestem zainteresowana/y udziałem w szkoleniu zawodowym: Bukieciarstwo i aranżacje roślinne z elementami decoupage i obsługą kas fiskalnych Prawo jazdy kat. C z kwalifikacją wstępną przyspieszoną Operator/ka koparko-ładowarki Pracownik/ca działu sprzedaży z obsługą kas fiskalnych i użytkowych programów komputerowych Techniki kulinarne i sztuka cateringu Opiekun/ka osób starszych i niepełnosprawnych z elementami masażu i modułem języka niemieckiego
Preferowane miejsce odbywania zajęć: Kluczbork, Inne (jakie?).. Czy zamierza się Pan/Pani starać o zwrot kosztów dojazdu? Tak Nie Czy sprawuje Pan/Pani opiekę nad dzieckiem do lat 7-miu lub osobą zależną? Tak Nie Źródło informacji o projekcie: Plakaty Strona internetowa Gazeta: Nazwa:... Ulotki Przekaz słowny (od znajomych, rodziny) Korespondencja z firmy (telemarketing, emailing, poczta) Inne (jakie?).. Oświadczam, że (proszę zaznaczyć kategorię, która Pana/Pani dotyczy): jestem rolnikiem 1 jestem domownikiem rolnika 2 Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: Deklaruję chęć udziału w projekcie INWESTYCJA W NOWY ZAWÓD. Deklaruję zamiar podjęcia zatrudnienia w obszarze niezwiązanym z działalnością rolniczą lub podjęcia pozarolniczej działalności gospodarczej. Nie jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę oraz na podstawie umowy prawa cywilnego. Nie prowadzę pozarolniczej działalności gospodarczej. Nie jestem uczniem/słuchaczem szkół dziennych. Nie jestem studentem studiów dziennych. Nie jestem poza wiekiem produkcyjnym, tj. poniżej 18 roku życia oraz powyżej 60 roku życia (kobiety) i 65 roku życia (mężczyźni) Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu. 1 Rolnik pełnoletnia osoba fizyczna, zamieszkująca i prowadząca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym, w tym również w ramach grupy producentów rolnych, a także osoby, które przeznaczyły grunty prowadzonego przez siebie gospodarstwa rolnego do zalesienia. 2 Domownik rolnika - osoba bliska rolnikowi, która: a) ukończyła 16 lat, b) pozostaje z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkuje na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie, c) stale pracuje w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy (wymogi zawarte w punktach a, b i c muszą być spełnione równocześnie)
Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie. Zostałem poinformowany, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budżetu państwa. zamieszkania. Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca W związku z przystąpieniem do projektu INWESTYCJA W NOWY ZAWÓD realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu oraz wizerunku (zgodnie z przepisami art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. nr 101, poz.9 26 z późn. zm.), do celów związanych z realizacją i promocją projektu INWESTYCJA W NOWY ZAWÓD, w ramach Poddziałania 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwa Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; Projektu; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i usług 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania; 6) moja zgoda obejmuje również przetwarzanie ww. danych w przyszłości pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które odbędzie się do 6 m-cy po zakończeniu udziału w Projekcie. Jestem świadom, iż złożenie Karty zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie. Uprzedzony/a o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Miejscowość..., dnia...... (podpis kandydata)
OŚWIADCZENIE Imię i nazwisko:.. Deklarując udział w projekcie INWESTYCJA W NOWY ZAWÓD współfinansowanym przez Unię Europejską i Budżet Państwa w ramach Poddziałania 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 realizowanym przez LECHAA CONSULTING Sp. z o. o. oświadczam, że zamieszkuję na terenie województwa opolskiego....... Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika projektu
..... Imię i nazwisko.......... Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE Uprzedzony/a o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że: Deklaruję chęć udziału w projekcie INWESTYCJA W NOWY ZAWÓD. Jestem osobą zamieszkałą na terenie województwa opolskiego. Jestem osobą ubezpieczoną w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. Jestem rolnikiem 3. Jestem domownikiem rolnika 4. Deklaruję zamiar podjęcia zatrudnienia w obszarze niezwiązanym z działalnością rolniczą lub podjęcia pozarolniczej działalności gospodarczej. Nie jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę oraz na podstawie umowy prawa cywilnego. Nie prowadzę pozarolniczej działalności gospodarczej. Nie jestem uczniem/słuchaczem szkół dziennych. Nie jestem studentem studiów dziennych. Nie jestem poza wiekiem produkcyjnym, tj. poniżej 18 roku życia oraz powyżej 60 roku życia (kobiety) i 65 roku życia (mężczyźni) * zaznaczyć jeśli dotyczy Data i podpis 3 Rolnik pełnoletnia osoba fizyczna, zamieszkująca i prowadząca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym, w tym również w ramach grupy producentów rolnych, a także osoby, które przeznaczyły grunty prowadzonego przez siebie gospodarstwa rolnego do zalesienia. 4 Domownik rolnika - osoba bliska rolnikowi, która: a) ukończyła 16 lat, b) pozostaje z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkuje na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie, c) stale pracuje w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy (wymogi zawarte w punktach a, b i c muszą być spełnione równocześnie)
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu INWESTYCJA W NOWY ZAWÓD realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu INWESTYCJA W NOWY ZAWÓD, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej II stopnia Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Opolu, ul. Głogowska 25c, 45-315 Opole, beneficjentowi realizującemu projekt - Lechaa Consulting Sp. z o. o., ul. Fiołkowa 7, 20-834 Lublin oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu -.... Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA.. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
Oświadczenie o zamiarze podjęcia zatrudnienia w obszarach niezwiązanych z działalnością rolniczą lub o zamiarze podjęcia pozarolniczej działalności gospodarczej W związku z przystąpieniem do Projektu INWESTYCJA W NOWY ZAWÓD w ramach Podziałania 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie z Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 na podstawie umowy podpisanej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Opolu oświadczam, że zamierzam podjąć zatrudnienie w obszarze niezwiązanym z działalnością rolniczą lub podjąć pozarolniczą działalność gospodarczą.... (podpis kandydata)