Blokady centralne u chorych z przewlekłym schorzeniem neurologicznym Hanna Misiołek Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Zabrzu Śląski Uniwersytet Medyczny Katowice
Mimo powszechnie panujących opinii o korzyściach blokad centralnych unikamy ich wykonywania u chorych z rozpoznanym schorzeniem neurologicznym podświadomie? bazując na doniesieniach naukowych i rejestrach ciężkich powikłań neurologicznych po blokadach centralnych Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K. Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France. Anesthesiology 1997; 87:479 86. Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990 99. Anesthesiology 2004; 101: 950 9.
Schorzenia neurologiczne Uszkodzenie rdzenia kręgowego Choroby naczyń w OUN Stwardnienie rozsiane Przewlekły ból pleców i wcześniejsze operacje kręgosłupa Myasthenia gravis i dystrofie mięśniowe Padaczka
Przyczyny uraz krwiak guz Uszkodzenie rdzenia kręgowego Problemy odwapnienia kości, przykurcze mięśniowe, odleżyny, zakrzepica żył głębokich, zaburzenia termoregulacji, infekcje, atonia pęcherza, zastój w nerkach, zaburzenia metaboliczne, zaburzenia sercowo- naczyniowe i wentylacyjno-oddechowe
Operacje kk dolnych, chirurgia brzucha teoretycznie bez znieczulenia Problemy: Uwaga! Uszkodzenie powyżej Th7, autonomiczna nadreaktywność, ( po nacięciu skóry, wypełnieniu pęcherza moczowego, rozdęciu jelit, macicy, zabieg w okolicy krocza ) Objawy: wzrost ciśnienia, zaczerwienienie twarzy, rozszerzenie źrenic, drgawki, krwawienie do OUN Tendencje do bradykardii (baroreceptory tęt. szyjnej i łuku aorty)
Kiedy bezwzględnie zn. ogólne? Operowana okolica Problemy wentylacyjne Głębokie zn. ogólne, aby zapobiec hyperrefleksji ( uwaga na atonię macicy jeśli C-C) Jeśli rapid sequence induction (C-C) SKOLINA NIE!!! NZK!!! Masywne uwolnienie potasu
Decydujemy się na blokadę centralną.. Preferowane są techniki ciągłe i miareczkowane dawkowania LZM ( mniej nasilony negatywny efekt hemodynamiczny) Polecane szczególnie do cięcia i porodu Brian JE, Clark RB, Quirk JG. Autonomic hyperreflexia,cesarean section and anesthesia. A case report. J Reprod Med. 1988; 33: 645 8. Burns R, Clark VA. Epidural anaesthesia for caesarean section in a patient with quadriplegia and autonomic hyperreflexia.int J Obstet Anesth 2004; 13: 120 3. Owen MD, Stiles MM, Opper SE, McNitt JD, Fibuch EE.Autonomic hyperreflexia in a pregnant paraplegic patient.case report. Reg Anaesth 1994; 19: 415 7. Kobayashi A, Mizobe T, Tojo H, Hashimoto S. Autonomic hype rreflexia during labour. Can J Anaesth 1995; 42: 1134 6.
Problemy: trudność w ocenie sensorycznej wysokości blokady autonomiczna hyperrefleksja może fałszywie wskazywać na złą pozycje cewnika zo Wcześniejsze operacje kręgosłupa i spastyczność mięśni utrudniają wykonywanie blokady. Izobaryczne roztwory bardziej przewidywany zakres blokady niezależny od ułożenia Efedryna Tak!, adrenaliny Unikamy! Uwaga na leki używane w profilaktyce i leczeniu zakrzepicy żył głębokich Crosby E, St-Jean B, Reid D,. Obstetrical anaesthesia and analgesia in chronic spinal cord-injuried women. Can J Anaesth 1992; 39: 487 94. Osgood SL, Kuczkowski KM. Autonomic dysreflexia in a parturient with spinal cord injury. Acta Anaesthesiol Belg 2006; 57: 161 2. Agostioni M, Giorgi E, Beccaria P, Zangrillo A, Valentini G.Combined spinal-epidural anaesthesia for caesarean section in a paraplegic woman. Difficulty in obtaining the expected level of block. Eur J Anaesthesiol 2000; 17: 329 31.
Guzy pierwotne lub przerzutowe, tętniaki, malformacje naczyniowe Ryzyko i dylematy, wykonać?.. a jeśli tak, to pp czy zo? Niestabilność ICP i MBP w połączeniu z blokadą centralną może spowodować udar krwotoczny, udar niedokrwienny, wgłobienie Blok centralny przeciwwskazany w nadciśnieniu czaszkowym!!, (przebicie opony twardej powoduje wyciek płynu, zmniejsza się ciśnienie płynu, następuje wgłobienie móżdżku) Dodatkowy wzrost ICP po podaniu LZM do pp i zo Spadek ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego po PP, zwiększa ciśnienie w tętniaku ( znaczny gradient może spowodować krwotok podpajęczynówkowy) Brak p/wskazań do CNB u chorych po chirurgicznym usunięciu malformacji naczyniowej.
Stwardnienie rozsiane Hypotensja ortostatyczna i arytmie serca (skutek zaburzeń autonomicznych) Oporność na zwiotczające leki niedepolaryzujace ( przyjmowaniem karbamazepiny) Powszechnie panująca obawa o możliwości zaostrzenia choroby ( deficyty neurologiczne) po znieczuleniu regionalnym Gorączka, infekcje, operacja, poród, wysiłek zaostrzenie choroby, trudno zróżnicować ze znieczuleniem regionalnym Brak badań, brak jednoznacznych dowodów. Powszechny pogląd- znieczulenie ogólne z wyboru NIE!!! dla zn. pp, hipotensja, oporność na wazopresory, wstrząs, niedotlenienie tkankowe Brett RS, Schmidt JH, Gage JS, Schartel SA. Measurement of acetylcholine receptors in skeletal muscle from a patient with multiple sclerosis and resistance to atracurium. Anesthesiology 1987; 66: 837 9. Korn-Lubetzki I, Kahana E, Cooper G, Abramsky O. Activity of multiple sclerosis during pregnancy and puerperium. Ann Neurol 1984;16: 29 31.
Bóle pleców i wcześniejsze opercje kręgosłupa Wcześniejsze operacje kręgosłupa względne p/wskazania RA Chorzy nie zgadzają się! ( lęk, doświadczeni bólowo, boją się zaostrzenia! ) Anestezjolodzy też pełni obaw! ( trudności techniczne, zmiany w anatomii kanału kręgowego, większe prawdopodobieństwo powikłań) Na 105 przebadanych w TK chorych z bólem pleców, u 48 wykryto spondylodeze, w tym 8 miało zwężenie kanału kręgowego i wymagało chirurgicznej dekompresji (Laasonen, 1999). Więzadło żółte, w wyniku zrostów po operacji, obliteruje przestrzeń zo.( brak znieczulenia lub znieczulenie w łaty) Wąska przestrzeń zo, wzrost incydentów przebicia opony twardej i trudności w założeniu cewnika ( 50 % skuteczność założenia cewnika przez doświadczonych anestezjologów)
Myasthenia gravis
Myasthenia gravis Leczenie: inhibitory AchE, sterydy, immunosupresja, plazmafereza, usunięcie grasicy Zn. ogólne - ryzyko niewydolności oddechowej Skolina - oporność ( terapia inhibitorami acetylocholinesterazy Niedepolaryzujące-zwiększona wrażliwość (konieczność monitorowania zwiotczenia) Niebezpieczeństwo wystąpienia dwóch podobnych objawowo przełomów Jeśli tylko możliwe zastosuj blokadę centralną! Uwaga! Blokady obwodowe ( blokada n. przeponowego, krtaniowego wstecznego po zn. splotu ramiennego i szyjnego głębokiego) Unikaj wysokich stężeń LZM i blokady motorycznej Zn. porodu zo z wyboru! ( unikanie wysiłku porodowego) Opioidy do zo TAK, ale małe dawki ( niewydolność oddechowa) Gotkine M. Occurrence of CNS demyelinating disease in patients with myasthenia gravis.neurology 2006; 12: 881 3. Pit ML, Bilateral vocal cord palsy following interscalene brachialplexus nerve block. Anaesth Intensive Care 2002; 30: 499 501.
Padaczka 1% populacji, dzieci- idiopatyczna, dorośli- patologia wewnątrzczaszkowa(guz,uraz,infekcja,udar) LZM neurotoksyczność objawia się drgawkami, bezpośrednia zależność od dawki Niskie stężenie LZM działanie przeciwdrgawkowe, wysokie drgawkorodne 4-6 mg/kg lignokainy depresja EEG i obniżenie amplitudy fal alfa, 7-9 mg/kg lignokainy wywołuje drgawki toniczno-kloniczne Zalecane techniki ciagłe ( sploty, ZO), wolne wchłanianie, BOLUS NIE! Podanie donaczyniowe (nawet małe objętości LZM), może wywołać drgawki Zastosowanie benzodiazepin, tiopentalu, propofolu podnosi próg drgawkowy Rozsądek nakazuje! Raczej opioid niż LZM! Sakabe 1974; Usubiaga, 1966, Perkins, 1988
po Sopocie, może Zabrze Prof. Owczuk penetruje nowe miejsca na kolejne konferencje. Kopalnia węgla w Zabrzu, poziom 300 metrów pod ziemią