Zarządzenie Nr 30/2010 Wójta Gminy Skąpe z dnia 16 lipca 2010 roku w sprawie zmiany zarządzenia w sprawie określenia wzoru wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2001r. Nr 142, poz. 1591 z póżń. zm.)oraz Uchwały Nr XXVIII/166/2005 Rady Gminy w Skąpem z dnia 31 marca 2005r. w sprawie Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Skąpe (Dz.Urz. Woj. Lub. Nr 26, poz. 588) zmienionej Uchwalą Nr XXXI/182/2005 Rady Gminy w Skąpem z dnia 27 czerwca 2005r. (Dz.Urz. Woj. Lub. Nr 48, poz. 1046)oraz Uchwałą Nr XXXV/212/2005 Rady Gminy w Skąpem z dnia 25 listopada 2005r. (Dz.Urz. Woj. Lub. Nr 99, poz. 1723) zarządzam, co następuje: 1. W Zarządzeniu Nr 45/2009 Wójta Gminy Skąpe z dnia 31 sierpnia 2009r. w sprawie określenia wzoru wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym zmienia się brzmienie Załącznika Nr 1 na: WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Wójt Gminy Skąpe Skąpe 65 66-213 Skąpe Data wpływu wniosku Numer wniosku Imię i nazwisko wnioskodawcy Adres zamieszkania i telefon kontaktowy wnioskodawcy I. Składam wniosek o przyznanie uczniowi w roku szkolnym 1) stypendium szkolnego* 2) zasiłku szkolnego* *Podkreślić właściwe
Nazwisko ucznia Imiona ucznia Imiona rodziców Data urodzenia PESEL ucznia Adres zamieszkania Nazwa szkoły Adres szkoły Klasa Uzasadnienie złożenia wniosku Proszę o przyznanie stypendium szkolnego w formie.. Opinia dyrektora szkoły Pieczęć szkoły.. podpis dyrektora szkoły II. Świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że: 1) moja rodzina składa się z wymienionych poniżej osób, zamieszkujących we wspólnym gospodarstwie domowym. Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia/pesel Miejsce nauki/pracy Stopień pokrewieństwa
2) Dochód netto uzyskiwany w gospodarstwie domowym (z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku). Miesięczny dochód na osobę w rodzinie nie może przekroczyć kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. (Dz.U. z 2009r. Nr 175, poz. 1362 z późn. zm. )tj. 351,00 zł (słonie: trzysta pięćdziesiąt jeden złotych00/100) Lp. Rodzaj dochodu Kwota 1 Wynagrodzenie za pracę (łączna kwota) 2 Zasiłek dla bezrobotnych 3 Świadczenia rodzinne (zasiłki z dodatkami) 4 Stałe lub okresowe zasiłki z pomocy społecznej 5 Dodatek mieszkaniowy 6 Renty, emerytury, świadczenia przedemerytalne 7 Alimenty i świadczenia alimentacyjne 8 Dochody z gospodarstwa rolnego 9 Dochody uzyskane z prowadzenia działalności gospodarczej 10 Inne dochody (jakie?) 11 Łączny dochód gospodarstwa domowego 12 Średni dochód netto na 1 członka gospodarstwa domowego 3) W załączeniu przedkładam dokumenty potwierdzające dochód rodziny : - zaświadczenia o dochodach (wystawione przez zakład pracy) -.sztuk - zaświadczenie o zasiłku dla bezrobotnych.sztuk - decyzje o przyznanych świadczeniach i zasiłkach... sztuk - decyzja o przyznanym dodatku mieszkaniowym sztuk -decyzje o otrzymywanych alimentach lub świadczeniach alimentacyjnych..sztuk - decyzja o przyznanej rencie, emeryturze, świadczeniu przedemerytalnym...sztuk - zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego -.sztuk - w przypadku osób bezrobotnych zaświadczenie z PUP - sztuk Inne: W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego, można przedłożyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego. W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów oświadczenie o wysokości dochodów. 4) Czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym, wypłacane ze środków publicznych? TAK (jakie i w jakiej wysokości?)... NIE
5) Czy w rodzinie występują (podkreśl właściwe): Bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm, narkomania,inne(jakie?)......... 6) Przeznaczenie stypendium szkolnego: 1. Dodatkowe zajęcia edukacyjne 2. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym 3. Inne, jakie?..... III. Proszę o wypłatę stypendium szkolnego (zaznaczyć właściwe): w kasie Urzędu Gminy Skąpe przelewem na konto bankowe Nr Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że podane we wniosku informacje są prawdziwe. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zawartych w niniejszym wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) Oświadczam, że w przypadku ustania przyczyn, które stanowią podstawę do przyznania stypendium szkolnego niezwłocznie powiadomię o zaistniałych zmianach Urząd Gminy Skąpe. Podpis wnioskodawcy OBJAŚNIENIA I. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa o pomocy społecznej nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. II. Do dochodu ustalanego nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, zasiłku celowego, pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty, wartości świadczenia w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na
podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych III. Dochód obliczany z tytułu prowadzenia rolniczej i pozarolniczej działalności gospodarczej, zgodnie z art. 8 pkt 5-10 ustawy o pomocy społecznej Szczegółowe zasady obliczenia dochodu zawiera ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362) IV. Do wniosku należy dołączyć odpowiednio: 1) W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów, przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej- art. 90n ust. 5 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty Dz.U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.), 2) zaświadczenia z zakładu pracy o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członków rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, 3) odcinek renty / emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, 4) w przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowanej na zasadach ogólnych, określonych w przepisach o podatku dochodowym zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego określającego wysokość dochodu, 5) w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym - zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierające informacje o formie opodatkowania oraz dowody opłacenia składek w ZUS, 6) w przypadku prowadzenia działalności rolniczej - zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym albo nakaz płatniczy za ten rok, 7) zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające rejestrację oraz wysokość otrzymywanego zasiłku, 8) wyrok sądowy o przyznanych alimentach na dzieci lub zaświadczenie Komornika Sądowego o braku możliwości egzekucji alimentów, bądź oświadczenie (potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym itp.) o otrzymywaniu dobrowolnych alimentów, 9) inne dokumenty niezbędne do ustalenia sytuacji dochodowej rodziny V. W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć-zamiast zaświadczenia oświadczenie o wysokości dochodów. 2. Wykonanie zarządzenia powierza się Inspektorowi ds. kadr, oświaty, kultury 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania z mocą obowiązującą od dnia 1 lipca 2010 roku.