ANKIETA REKRUTACYJNO MOTYWACYJNA Szanowni Państwo, w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Osieku w partnerstwie z Gminami Kęty, Oświęcim i Polanka Wielka realizowany jest Projekt Czas aktywności szansą na zmiany. Projekt realizowany jest w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Priorytet: VII. Promocja Integracji Społecznej. Działanie: 7.1. Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji. Poddziałania: 7.1.1 Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji przez ośrodki pomocy społecznej. W 2009r. w ramach projektu na terenie gminy Osiek realizowany jest Program Aktywności Lokalnej skierowany do rodzin borykających się z problemem alkoholowym oraz przemocą domową. Program Aktywności Lokalnej /PAL/ to narzędzie aktywnej integracji, dzięki któremu możliwa jest realizacja działań na rzecz aktywizacji społecznej i rozwiązywania problemów społeczności lokalnej, przy zapewnieniu współpracy i koordynacji oddziaływań instytucji i organizacji istotnych dla zaspokojenia potrzeb członków danej społeczności lokalnej. Celem projektu jest objęcie osób zagrożonych wykluczeniem społecznym oraz otoczenia osób wykluczonych kompleksowym wsparciem i stworzeniem niezbędnych warunków integracji ze społecznością poprzez skuteczne i nowoczesne usługi. W celu przeprowadzenia rekrutacji do Programu Aktywności Lokalnej stworzona została poniższa ankieta rekrutacyjno motywacyjna. Pozwoli ona realizatorom projektu na ustalenie listy osób zakwalifikowanych do udziału w Projekcie (oraz listy rezerwowej). Ankieta bada Państwa chęć uczestnictwa w projekcie oraz diagnozuje formy wsparcia, z których chcielibyście Państwo skorzystać. W związku z powyższym prosimy o rzetelne wypełnienie kwestionariusza. Zespół Projektowy 1. Imię i Nazwisko... 2. Data urodzenia... 3. PESEL... 4. Adres zamieszkania/zameldowania (ulica, miasto, kod)...... 5. Telefon kontaktowy...
6. Stan cywilny panna/kawaler mężatka/żonaty rozwódka/rozwiedziony wdowa/wdowiec 7. Wykształcenie brak podstawowe gimnazjalne średnie wyższe 8. Ile osób pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym? Liczba osób dorosłych... Liczba dzieci ( do 18-stego roku życia)... - w tym liczba dzieci do 7-go roku życia...
9. Jaka jest Pani/Pana sytuacja zawodowa? aktywny zawodowo (umowa o pracę, zlecenie, działalność gospodarcza, gospodarstwo rolne) bezrobotny (zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy) nieaktywny zawodowo (niepracujący, nie zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy) 10. Dlaczego jest Pan/Pani osobą nieaktywną zawodowo? zły stan zdrowia kontynuacja nauki inne (jakie?)... 11. Czy w rodzinie występuje alkoholizm? tak nie (jeśli nie proszę przejść do pytania 13) 12. Jeśli tak, to który z członków rodziny nadużywa alkoholu? mąż/żona ojciec/matka syn/córka zięć/synowa teść/teściowa inne osoby (kto)?... 13. Czy w rodzinie występuje problem przemocy?
tak nie (jeśli nie proszę przejść do pytania 15) 14. Jeśli tak, to kto jest sprawcą przemocy? mąż/żona ojciec/matka syn/córka zięć/synowa teść/teściowa inne osoby (kto)?... 15. Czy chce Pan/Pani zmienić swoją sytuację życiową? zdecydowanie tak raczej tak trudno powiedzieć raczej nie zdecydowanie nie 16. Z jakich działań wspierających chciał/a by Pan/Pani skorzystać w ramach
programu? grupy terapeutyczne, porady specjalistów, kursy zawodowe grupy samopomocowe, wolontariat, udział w imprezach integracyjnych np. piknik rodzinny. 17. Jeżeli chce Pan/Pani skorzystać z kursu zawodowego proszę wpisać z jakiego?... 18. Czy chce Pan/Pani wziąć udział w Programie Aktywności Lokalnej? tak nie nie wiem Dziękujemy za wypełnienie ankiety.