FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU KS I

Transkrypt

1 Wpłynęło: Proszę wypełnić drukowanymi literami FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU KS I Dn.... Nr... Do kogo:... Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia Miejsce zamieszkania PESEL Telefon kontaktowy, Status na rynku pracy Wykształcenie osoba bezrobotna, zarejestrowana w PUP osoba niepracująca, niezarejestrowana w PUP osoba zatrudniona (proszę podać formę i okres zatrudnienia). brak / podstawowe / gimnazjalne / ponadgimnazjalne / pomaturalne / wyższe 1. Czy Pana/Pani zdaniem: TAK NIE ma Pan/Pani odpowiednie wykształcenie, ma wystarczające kwalifikacje zawodowe, ma trudności ze znalezieniem pracy, ma stałe zatrudnienie, ma motywację do /podjęcia/ pracy, odległość od najbliższego miasta nie stanowi dla Pani/Pana przeszkody w szukaniu pracy, Inne Z jakich form wsparcia chciał(a)by Pani/Pan najbardziej skorzystać w ramach projektu? wsparcie psychologiczne doradztwo zawodowe kurs komputerowy wyjazd integracyjno- aktywizujący szkolenia zawodowe: proszę wymienić jakie:... inne: Z jakich powodów chciał(a)by Pani/ Pan być uczestniczką/kiem projektu?

2 4. Czy istnieje potrzeba zabezpieczenia opieki nad dzieckiem (do 7r.ż.) lub osobą zależną podczas Pani/Pana uczestnictwa w zajęciach w ramach projektu? tak (nad kim?...) nie 5. W jakich porach dnia odpowiadałoby Pani/Panu uczestnictwo w zajęciach? porannych (od ok. 8ej) południowych (od ok. 12ej) popołudniowych (od ok. 15ej 6. Z jakiego źródła dowiedział/a się Pan/i o naborze do projektu? ze strony www Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Smołdzinie, od pracowników Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Smołdzinie, od znajomych, z innego, proszę podać jakiego... Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm., do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji do projektu STOP WYKLUCZENIU Program aktywizacji osób zagrożonych wykluczeniem społecznym w gminie Smołdzino. Niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Załączniki: 1. Podpisany regulamin uczestnictwa w projekcie 2. Oświadczenie osoby potwierdzające miejsce zamieszkania... data i czytelny podpis

3 REGULAMIN UCZESTNICTWA w projekcie systemowym pn. STOP WYKLUCZENIU Zał. nr 1 Program aktywizacji osób zagrożonych wykluczeniem społecznym w gminie Smołdzino DLA UCZESTNIKÓW/UCZESTNICZEK KONTRAKTÓW SOCJALNYCH - KS I realizowanym przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Smołdzinie w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII, Poddziałanie Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji przez ośrodki pomocy społecznej. Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 1 Ilekroć w regulaminie jest mowa o: Beneficjencie należy przez to rozumieć Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Smołdzinie, Uczestniku/Uczestniczce Projektu należy przez to rozumieć osobę, z którą zostanie zawarty kontrakt socjalny, Projekcie należy przez to rozumieć projekt systemowy pn. STOP WYKLUCZENIU Program aktywizacji osób zagrożonych wykluczeniem społecznym w gminie Smołdzino Przedmiotem niniejszego regulaminu są warunki uczestnictwa w Projekcie realizowanym przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Smołdzinie w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2013 roku. 2. Projekt jest realizowany na podstawie umowy ramowej zawartej pomiędzy Gminnym Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Smołdzinie a Departamentem Europejskiego Funduszu Społecznego Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego. 3. Celem nadrzędnym realizowanego projektu jest wzrost szans na zatrudnienie i podniesienie kompetencji społecznych mieszkańców z gminy Smołdzino w 2013r., będących uczestnikami/czkami projektu. 4. Udział Uczestników w projekcie jest dobrowolny oraz bezpłatny. 5. Biuro projektu znajduje się w siedzibie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Smołdzinie przy ul. Kościuszki 3, tel Zakres wsparcia merytorycznego dla Uczestnika/Uczestniczki w ramach Projektu obejmuje: organizacja i sfinansowanie treningów kompetencji i umiejętności społecznych, w tym kosztów zatrudnienia i działania osoby prowadzącej klub lub grupę- warsztaty Czas na zmianę, organizacja i sfinansowanie poradnictwa i wsparcia indywidualnego oraz grupowego w zakresie podniesienia kompetencji życiowych i umiejętności społeczno-zawodowych umożliwiających docelowo powrót do życia społecznego, w tym powrót na rynek pracy- warsztaty psychologiczne, usługi wspierające aktywizację zawodową; organizacja i finansowanie usług wspierających, w tym doradcy zawodowego- diagnoza preferencji zawodowych, skierowanie i sfinansowanie zajęć w ramach podnoszenia kluczowych kompetencji o charakterze zawodowym lub zdobywania nowych kompetencji i umiejętności zawodowych, umożliwiających aktywizację zawodową- kurs IT, skierowanie i sfinansowanie zajęć w ramach kształcenia ustawicznego, mających na celu uzyskanie zawodu lub przygotowania zawodowego- szkolenia zawodowe 7. Uczestnicy/czki mogą ponadto skorzystać z: finansowania kosztów opieki nad dziećmi/osobami zależnymi na czas realizacji zajęć, działań o charakterze środowiskowym realizowanych w ramach Projektu, zwrotu kosztów dojazdu do miejsc szkoleń, warsztatów, przyznania pomocy pieniężnej w formie zasiłków celowych na zasadach określonych w kontraktach socjalnych, opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne, jeżeli nie jest ona finansowana z innych źródeł. 8. Uczestnicy/Uczestniczki projektu mogą otrzymać dodatkowe wsparcie (poza formami wymienionymi w pkt. 6 i 7), jeżeli wynika to z ich potrzeb indywidualnych oraz opinii pracownika socjalnego prowadzącego kontrakt socjalny, a Beneficjent realizujący projekt ma możliwość dokonania zmian w Projekcie Wsparciem w ramach kontraktów socjalnych objętych może być 12 osób w wieku aktywności zawodowej, korzystających ze świadczeń pomocy społecznej, w tym osoby bezrobotne, nieaktywne zawodowo lub zatrudnione na czas określony. 2. Uczestnikiem/Uczestniczką projektu może zostać osoba, która w dniu podpisania Deklaracji uczestnictwa w projekcie zgłasza dobrowolnie chęć udziału w nim, spełnia kryteria i podpisze kontrakt socjalny.

4 4 Rekrutacja uczestników/uczestniczek projektu 1. Rekrutacja prowadzona jest w okresie od 1 stycznia do 28 lutego 2013r. przez pracowników socjalnych zatrudnionych w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Smołdzinie, którzy informują klientów Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Smołdzinie o prowadzonym naborze oraz założeniach projektu i proponowanych działaniach. 2. Pracownicy socjalni sporządzają dokumentację związaną z rekrutacją. 3. Istnieje możliwość samodzielnego zgłoszenia chęci udziału w projekcie przez osoby spełniające kryteria. Zgłoszenie chęci udziału w Projekcie powinno być przekazane pracownikowi socjalnemu Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Smołdzinie właściwemu ze względu na rejon zamieszkiwania zainteresowanego. 4. Osoba zainteresowana udziałem w projekcie powinna czytelnie wypełnić formularz zgłoszeniowy, oświadczenie dot. miejsca zamieszkania oraz podpisać regulamin uczestnictwa w projekcie dostępnych w siedzibie, na stronie internetowej Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Smołdzinie ( i dostarczyć komplet ww. dokumentów pracownikowi socjalnemu Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Smołdzinie. Wzór formularza zgłoszeniowego oraz oświadczenia dot. miejsca zamieszkania opracowuje koordynator projektu osobno dla każdej grupy KS. Opracowany wzór podlega zatwierdzeniu przez Kierownika GOPS. Wzór formularza zgłoszeniowego oraz oświadczenia dot. miejsca zamieszkania opracowuje koordynator projektu osobno dla każdej grupy KS. Opracowany wzór podlega zatwierdzeniu przez Kierownika GOPS 5. O zakwalifikowaniu Uczestnika/Uczestniczki do udziału w Projekcie decyduje spełnienie kryteriów określonych w 3 niniejszego regulaminu oraz opinia pracownika socjalnego. 6. Docelowa grupa Uczestników/Uczestniczek Projektu stanowi 12 osób, z którymi po zakwalifikowaniu do udziału w Projekcie będą podpisane kontrakty socjalne. 7. Po zakwalifikowaniu do Projektu zakładanej grupy, utworzona zostanie lista rezerwowa. W momencie rezygnacji lub wykreślenia Uczestnika/Uczestniczki z Projektu, osoby znajdujące się kolejno na liście rezerwowej otrzymają propozycję przystąpienia do udziału w projekcie. 8. Uczestnik/Uczestniczka Projektu przed przystąpieniem do udziału w projekcie jest zobowiązany do wypełnienia, podpisania i złożenia następujących dokumentów: a) ankiety rekrutacyjnej wzór ankiety stanowi załącznik nr 1 do regulaminu, b) deklaracji uczestnictwa w projekcie wzór deklaracji stanowi załącznik nr 2 do regulaminu, c) oświadczenia o wyrażeniu zgody na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 3 do regulaminu, d) oświadczenia o niepełnosprawności wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 4 do regulaminu, e) oświadczenie o niekorzystaniu z tego samego wsparcia w innych działaniach i Priorytetach w okresie realizacji projektu systemowego wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 5 do regulaminu, f) oświadczenia o wyrażeniu zgody na wykorzystanie wizerunku- wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 6 do regulaminu 5 1. Uczestnik/Uczestniczka kończy udział w Projekcie z chwilą zakończenia realizacji kontraktu socjalnego. 2. Uczestnik/Uczestniczka może zostać skreślony/a z listy uczestników/uczestniczek Projektu w przypadku nie realizowania zawartego kontraktu socjalnego lub naruszenia postanowień niniejszego regulaminu. Decyzję o skreśleniu z listy uczestników/uczestniczek Projektu podejmuje w takim przypadku Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Smołdzinie na wniosek Pracownika socjalnego projektu prowadzącego kontrakt socjalny, skonsultowany z koordynatorem projektu Za dzień rozpoczęcia udziału Uczestnika/Uczestniczki w projekcie przyjmuje się datę podpisania Deklaracji uczestnictwa w Projekcie. 2. Uczestnik/Uczestniczka Projektu zobowiązuje się do: a) dotrzymywania postanowień i terminów zawartych w podpisanym kontrakcie socjalnym, b) podpisywania w trakcie udziału w zajęciach list obecności oraz pokwitowań odbioru materiałów szkoleniowych, poczęstunków, ewentualnych posiłków, c) wypełniania w trakcie udziału w zajęciach lub kursach ankiet ewaluacyjnych i testów sprawdzających (jeżeli dotyczy), d) bieżącego informowania pracowników Ośrodka o wszystkich zdarzeniach mogących zakłócić dalszy udział Uczestnika/Uczestniczki w projekcie. Akceptuję warunki niniejszego regulaminu.. (miejscowość i data).. Czytelny podpis kandydata do projektu

5 zał. nr 2 OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisana/y oświadczam, iż zamieszkuję na terenie gminy Smołdzino pod wskazanym adresem zamieszkania: miejscowość: ulica: nr domu/lokalu: kod pocztowy i miejscowość: NINIEJSZYM OŚWIADCZAM, ŻE WW. DANE SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ.. data i czytelny podpis