Formularz zgłoszeniowy do Projektu Klub Integracji Społecznej Drogowskaz w Świętochłowicach

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Formularz zgłoszeniowy do Projektu Klub Integracji Społecznej Drogowskaz w Świętochłowicach"

Daniel Janik
8 lat temu
Przeglądów:

1 Formularz zgłoszeniowy do Projektu Klub Integracji Społecznej Drogowskaz w Świętochłowicach realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja Integracji Społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiejw ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Złożenie formularza zgłoszeniowego stanowi pierwszy etap rekrutacji i nie jest jednoznaczne z przyjęciem do Projektu. DANE PERSONALNE Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Telefon kontaktowy FORMALNE KRYTERIUM UCZESTNICTWA W PROJEKCIE 1. Płeć: kobieta mężczyzna 2. Czy posiada Pan/i orzeczenie o stopniu niepełnosprawności? tak (stopień ) nie 3. Czy jest Pan/i osobą zatrudnioną? 4. Czy jest Pan/i zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna? 5. Czy korzysta Pan/i z pomocy Ośrodka Pomocy Społecznej w Świętochłowicach:

Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiejw ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

2 6. Proszę opisać przebieg dotychczasowej kariery zawodowej (miejsca pracy, czas trwania i rodzaj umów): 7. Czy posiada Pan/i prawo do: zasiłku dla bezrobotnych świadczenia przedemerytalnego renty strukturalnej innych świadczeń ZUS zasiłku przedemerytalnego nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego renty z tytułu niezdolności do pracy emerytury żadne z powyższych 8. Czy znajduje się Pan/i w trudnej sytuacji życiowej i zawodowej ze względu na: ubóstwo niepełnosprawność przemoc w rodzinie bezdomność odbycie kary pozbawienia wolności bezrobocie alkoholizm lub narkomanię sieroctwo długotrwałą lub ciężką chorobę potrzebę ochrony ofiar handlu ludźmi potrzebę ochrony macierzyństwa bezradność w sprawach opiekuńczo lub wielodzietności wychowawczych opuszczanie placówki opiekuńczo wychowawczej zdarzenie losowe żadne z powyższych

renty z tytułu niezdolności do pracy emerytury żadne z powyższych 8.

3 INFORMACJE DODATKOWE 9. Jakie posiada Pan/i wykształcenie? brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne - zasadnicze zawodowe (jakie?)... - średnie (jakie?) pomaturalne wyższe. 10. Czy uczy się Pan/i obecnie? 11. Posiada Pan/i dodatkowe kwalifikacje, kursy? tak (jakie?...) nie 12. Czy sprawuje Pan/i opiekę nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną? 13. W jakim szkoleniu chciał/aby Pan/i wziąć udział, gdyby była taka możliwość?.. INFORMACJE O UBEZPIECZENIU Informuję, że aktualnie podlegam ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu: rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy, zgłoszenia do ubezpieczenia przez członka rodziny jakiego. z innego tytułu jakiego.. nie posiadam obecnie ubezpieczenia zdrowotnego.

W jakim szkoleniu chciał/aby Pan/i wziąć udział, gdyby była taka możliwość?

4 Ja niżej podpisany/a, świadomy/a odpowiedzialności prawnej oświadczam, że: 1. Wszystkie dane które podałem/am są zgodne z prawdą. 2. Zostałem/am poinformowany/a, że proces rekrutacji do projektu jest prowadzony zgodnie z Ustawą o zatrudnieniu socjalnym z dnia 13 czerwca 2003 r.(dz. U. Nr 122, poz.1143) oraz o zasadach i harmonogramie rekrutacji do projektu Klub Integracji Społecznej Drogowskaz w Świętochłowicach. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb rekrutacji oraz sprawozdawczości prowadzonej przez Klub Integracji Społecznej Drogowskaz w Świętochłowicach, ul. Sądowa 1. Posiada Pan/i prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) 4. Spełniam kryteria zawarte w rozdz. 1 art. 7 Ustawy o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 Nr 175 poz. 1362) 5. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem uczestników Klubu Integracji Społecznej w Świętochłowicach... Miejscowość i data... Podpis kandydata/ki. Podpis opiekuna prawnego (jeśli dotyczy)... Podpis pracownika Projektu

1143) oraz o zasadach i harmonogramie rekrutacji do projektu Klub Integracji Społecznej Drogowskaz w Świętochłowicach. 3.

5 ANKIETA REKRUTACYJNA - OCZEKIWAŃ Szanowni Państwo! Uprzejmie prosimy o wypełnienie ankiety, dzięki której poznamy Państwa motywację i przyczyny chęci uczestnictwa w projekcie Klub Integracji Społecznej Drogowskaz. Bardzo prosimy o przeczytanie poniższych pytań i udzielenie na nie rzetelnych odpowiedzi. 1. Z jakiego źródła dowiedział/a się Pan/Pani o możliwości udziału w projekcie? (można zaznaczyć kilka odpowiedzi) Informacja od pracownika OPS Plakat, ulotka, baner, tablica informacyjna Strona www projektu Ogłoszenie w prasie lokalnej Informacja od znajomych, rodziny Inne (jakie?) Co zmotywowało Pana/Panią do zgłoszenia się do Projektu? (proszę zaznaczyć maksymalnie 3 najważniejsze wg Pana/Pani odpowiedzi) Podniesienie kwalifikacji zawodowych Zdobycie nowego zawodu Nabycie umiejętności komunikacyjnych i organizacyjnych Chęć podjęcia pracy, pomoc w poszukiwaniu pracy Namówili mnie znajomi/rodzina Poznanie nowych ludzi, miłe spędzanie wolnego czasu Inne ( jakie?). 3. Czy brał/a Pan/Pani udział w podobnych projektach? Tak, (proszę podać nazwę projektu/ rok uczestnictwa)... Nie

Bardzo prosimy o przeczytanie poniższych pytań i udzielenie na nie rzetelnych odpowiedzi. 1. Z jakiego źródła dowiedział/a się Pan/Pani o możliwości udziału w projekcie?

6 4. Czy chciałby(łaby) Pan/Pani podjąć pracę? Tak Nie 4a. Jeśli tak, to dlaczego? (można zaznaczyć dowolną liczbę odpowiedzi) Chcę mieć własne pieniądze Chcę wyjść z domu Chcę zrezygnować z pomocy ośrodka pomocy społecznej Inne (jakie?)... 4b. Jeśli nie, to dlaczego? (można zaznaczyć dowolną liczbę odpowiedzi) Muszę opiekować się dziećmi Nie pozwala mi na to stan zdrowia W okolicy nie ma pracy Wolę pracować na czarno Zamierzam wyjechać za granicę Inne (jakie?) Które z czynników utrudniają Panu/Pani podjęcie pracy? (proszę zaznaczyć maksymalnie 3 najważniejsze wg Pana/Pani odpowiedzi) Brak odpowiedniego wykształcenia Brak doświadczenia zawodowego Brak znajomości Trudność w nawiązywaniu kontaktów Ograniczona mobilność (brak prawa jazdy, brak odpowiedniej komunikacji miejskiej) Opieka nad dzieckiem, osobą starszą itp. Ograniczenia zdrowotne

(można zaznaczyć dowolną liczbę odpowiedzi) Muszę opiekować się dziećmi Nie pozwala mi na to stan zdrowia W okolicy nie ma pracy Wolę pracować na czarno Zamierzam wyjechać za granicę Inne (jakie?)... 5.

7 Brak ofert pracy Nie wiem gdzie szukać pracy Nie chcę iść do pracy Inne (jakie?) Czy udział w projekcie będzie Panu/Pani przydatny w znalezieniu pracy? (proszę zaznaczyć jedną odpowiedź) Bardzo przydatny Przydatny Trudno określić Tylko w niewielkim stopniu przydatny Nieprzydatny 7. Proszę określić w jakim stopniu jest Pan/Pani zainteresowany/ana uczestnictwem w zajęciach z (proszę zaznaczyć odpowiedź znakiem X:) Bardzo wysokim Wysokim Średnim Niskim Bardzo niskim Psychologiem Doradcą zawodowym Doradcą finansowo księgowym Prawnikiem 8. Z jakich form wsparcia organizowanych przez Klub Integracji Społecznej chciałby/łaby Pan/Pani korzystać? (można zaznaczyć wszystkie odpowiedzi) Zajęcia kulinarne Zajęcia artystyczne Festyny, pikniki, wycieczki Wyjścia do kina, teatru, zoo, na basen

Proszę określić w jakim stopniu jest Pan/Pani zainteresowany/ana uczestnictwem w zajęciach z (proszę zaznaczyć odpowiedź znakiem X:) Bardzo wysokim Wysokim Średnim Niskim Bardzo niskim Psychologiem

8 Otwarte prelekcje filmowe Wykorzystanie pomieszczeń KIS na potrzeby własne (organizacja spotkań) Wypożyczanie książek z Biblioteki KIS Korzystanie z kącika malucha (gry, zabawki dla dzieci) 9. Jak ocenia Pan/Pani swoje umiejętności z zakresu: (Proszę ocenić poszczególne umiejętności, przyznając odpowiednią punktację według skali od 0-5 gdzie 0 to najsłabsza ocena, 5 to najwyższa ocena). Komunikacja interpersonalna (rozmowa z ludźmi, dogadywanie się) Asertywność (przekonywanie innych, umiejętność odmowy) Kreatywność (pomysłowość, oryginalność, wyobraźnia) Autoprezentacja (prezentacja siebie, wizerunek) Edukacja finansowa (zarządzenie budżetem domowym, informacje o bankach, kredytach) Zdrowy tryb życia (radzenie sobie ze stresem, relaksowanie się) Kontakt z instytucjami publicznymi (kontakt z Urzędem, OPS, PUP, policją itp) 10. Jak do tej pory najczęściej Pan/i szukał/a pracy? (Proszę zaznaczyć jedną odpowiedź) przez Powiatowy Urząd Pracy przez Internet przez media (prasa, radio) przez znajomych zgłaszałem się bezpośrednio do pracodawców nie szukałam(łem) pracy w inny sposób (jaki?).

Komunikacja interpersonalna (rozmowa z ludźmi, dogadywanie się) Asertywność (przekonywanie innych, umiejętność odmowy) Kreatywność (pomysłowość, oryginalność, wyobraźnia) Autoprezentacja (prezentacja

9 11. Metryczka: Płeć: Kobieta Mężczyzna Wiek: Poniżej Powyżej 55 Wykształcenie: Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne (zasadnicze zawodowe, średnie) Pomaturalne Wyższe Dziękujemy za wypełnienie ankiety Świętochłowice ul. Sądowa 1 tel./fax. (32) wew. 26

zawodowe, średnie) Pomaturalne Wyższe Dziękujemy za wypełnienie ankiety.

Podobne dokumenty

WYPEŁNIA REALIZATOR PROJEKTU

Data wpływu WYPEŁNIA REALIZATOR PROJEKTU Podpis przyjmującego KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku niepełnosprawności,