Ja, niżej podpisany/a oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Podlaski Fundusz Przedsiębiorczości i instytucje, które przekazały Fundacji Rozwoju Przedsiębiorczości w Suwałkach środki na utworzenie Podlaskiego Funduszu Przedsiębiorczości, bądź podmioty przez nie wskazane, oraz inne uprawnione instytucje, w zakresie, w jakim będą wykorzystywane dane wnioskodawcy i posiadane informacje dotyczące realizacji pożyczki do celów związanych z rozpatrzeniem wniosku o udzielenie pożyczki, udzieloną pożyczką, w tym monitoringiem, wizytacjami, sprawozdawczością, kontrolą, audytem, ewaluacją, badaniami ankietowymi - zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), przy czym administratorem danych uzyskanych od wnioskodawcy jest Fundacja Rozwoju Przedsiębiorczości w Suwałkach. Oświadczam także, że zostałem pouczony o prawie wglądu do moich danych oraz o prawie poprawiania ich o czym stanowią przepisy ustawy o ochronie danych osobowych
Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 par.1 i par. 2 kodeksu karnego jednocześnie oświadczam, że informacje zawarte we wniosku i załączonych dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że nie posiadam zaległości z tytułu należności publicznoprawnych wobec Zakładu Ubezpieczeo Społecznych (ZUS), licząc wstecz od daty złożenia wniosku o udzielenie pożyczki, jak też oświadczam, że należności z tego tytułu będę terminowo regulowad w przyszłości.
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że nie posiadam zaległości z tytułu należności publicznoprawnych wobec Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS), licząc wstecz od daty złożenia wniosku o udzielenie pożyczki, jak też oświadczam, że należności z tego tytułu będę terminowo regulowad w przyszłości..
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że nie posiadam zaległości z tytułu należności publicznoprawnych wobec Urzędu Skarbowego (US), licząc wstecz od daty złożenia wniosku o udzielenie pożyczki, jak też oświadczam, że należności z tego tytułu będę regulowad terminowo w przyszłości.
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że nie posiadam zaległości z tytułu bieżących zobowiązao (np. opłat za wodę, energię, gaz, telefon), zobowiązao wobec dostawców i odbiorców oraz w okresie ostatnich 12 miesięcy, licząc wstecz od daty złożenia wniosku o udzielenie pożyczki, jak też oświadczam, że należności z tego tytułu będę terminowo regulowad w przyszłości.
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że nie pozostaję pod zarządem komisarycznym ani nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego, postępowania naprawczego, postępowania sądowego przeciwko mojej osobie, postępowania egzekucyjnego, jak też według mojej najlepszej wiedzy nie istnieją przesłanki do wszczęcia postępowania sądowego lub egzekucyjnego w stosunku do mojej osoby w przyszłości.
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że nie zostałem/am prawomocnie skazany/a za przestępstwo składania fałszywych zeznao, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych.
UPOWAŻNIENIE Ja, niżej podpisany/a upoważniam Fundację Rozwoju Przedsiębiorczości w Suwałkach do pozyskania i ujawniania informacji gospodarczych, w tym danych stanowiących tajemnicę bankową z Biura Informacji Kredytowej i Związku Banków Polskich*. *) upoważnienie ważne jest 30 dni od dnia jego podpisania
PORĘCZYCIELA O SYTUACJI FINANSOWEJ Ja niżej podpisany/a, Imię i nazwisko, nazwisko rodowe imiona rodziców, legitymujący/a się dowodem osobistym serii nr, wydanym przez, dnia., nr PESEL, zam. kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu oświadczam, co następuje: 1. Posiadam (ja i współmałżonek) zobowiązania finansowe Tak** Nie**, dnia z tytułu: 1) Przyznanych kredytów odnawialnych Nazwa banku lub instytucji Kwota przyznanego limitu lub pozostająca do spłaty Rata miesięczna nie dotyczy Termin spłaty ostatniej raty nie dotyczy 2) Posiadanych kart kredytowych nie dotyczy nie dotyczy 3) Kredytów, pożyczek udzielonych przez banki i instytucje pozabankowe 4) z tytułu podatków (rocznie) w kwocie zł, 5) z tytułu świadczeń alimentacyjnych (miesięcznie) w kwocie zł, 6) z innych tytułów (miesięcznie) w kwocie zł (podać jakich ). 2. Moje miesięczne stałe wydatki z tytułu czynszu, opłat za energię, gaz, telefon itp. wynoszą zł. 3. Liczba osób pozostających na utrzymaniu (nie posiadających dochodów) 4. Posiadam nie posiadam** umowę o rozdzielności majątkowej ze współmałżonkiem. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) potwierdzam otrzymanie informacji, że: 1) administratorem danych jest Fundacja Rozwoju Przedsiębiorczości w Suwałkach ul. Kościuszki 62; 16-400 Suwałki 2) dane są zbierane w związku ze świadczoną przez Fundację Rozwoju Przedsiębiorczości działalności pożyczkowej i mogą być wykorzystane do celów związanych z działalnością FRP 3) zebrane dane mogą być udostępniane: a) Departamentowi RPO WP, b) instytucjom kontrolującym FRP w zakresie udzielania pożyczek z PFP c) Innej, wskazanej przez powyższe instytucje osobie. 4) przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych. 5) podanie danych jest niezbędne do zawarcia i realizacji umowy pożyczki. Wiarygodność powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam jednocześnie, że informacje zawarte w przedstawionych przeze mnie dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.... czytelny podpis Poręczyciela **/ właściwe zaznaczyć
Dane Pożyczkobiorcy Imię i nazwisko zamieszkania zameldowania Nr i seria dokumentu tożsamości Data urodzenia Nr PESEL (pola nie wypełnia się w przypadku obcokrajowca nie posiadającego nr PESEL) UPOWAŻNIENIE Na podstawie art. 24 ust.1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) w związku z art.105 ust. 4a, 4a1,4a2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 2002, Nr 72, poz. 665 z poźn. zm.) ja, (imię i nazwisko konsumenta) niniejszym upoważniam, Fundację Rozwoju Przedsiębiorczości z siedzibą w Suwałkach, ul. Kościuszki 62, 16-400 Suwałki, wpisaną do rejestru przedsiębiorców pod numerem KRS 0000045661..... (firma, adres przedsiębiorcy, który występuje o ujawnienie informacji do InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A.) do wystąpienia do Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Canaletta 4 ( BIG InfoMonitor ) o ujawnienie informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach oraz do wystąpienia za pośrednictwem BIG InfoMonitor o udostępnienie z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich danych dotyczących mojego wymagalnego zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 złotych (dwieście złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu. miejscowość i data czytelny podpis Pożyczkobiorcy
ZAŚWIADCZENIE O DOCHODACH, dnia Niniejszym zaświadczam, że imię i nazwisko urodzony/a dnia imiona rodziców ojciec w matka legitymujący/a się dowodem osobistym Seria: Numer: wydanym przez nr PESEL jest zatrudniony/a na stanowisku wykonywany zawód dnia Kod stanowiska wg ZUS Kod zawodu wg ZUS w pełnym wymiarze czasu pracy * Na część etatu * na podstawie umowy o pracę, od dnia na czas nie określony* określony* wykonywania określonej pracy* do dnia Składki ZUS przekazywane są na rachunek Oddziału ZUS w Wyżej wymieniony/a znajduje się* nie znajduje się* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Zakład pracy znajduje się* nie znajduje się* w stanie likwidacji*, upadłości*. Średnie miesięczne wynagrodzenie wyżej wymienionego/ej z ostatnich 3 miesięcy wynosi: brutto netto zł zł słownie złotych słownie złotych nie jest obciążone* jest obciążone* sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi w kwocie: słownie złotych zł Niniejsze zaświadczenie zachowuje ważność przez okres 30 dni od daty wystawienia. Zaświadczenie wypełnione niewłaściwie lub nieczytelnie nie będzie honorowane. Wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność prawną w przypadku podania danych niezgodnych z prawdą. zł Stempel zakładu pracy, nr NIP Stempel z nazwiskiem i podpis osoby upoważnionej do potwierdzania powyższych danych FRP w Suwałkach zastrzega sobie prawo do weryfikacji informacji zawartych w niniejszym zaświadczeniu: telefonicznie, telefaksem bądź osobiście przez kontakt pracownika PFP z pracodawcą, na co wyrażam zgodę... Czytelny podpis osoby, której zaświadczenie dotyczy Właściwe zaznaczyć