z prowadzonego gospodarstwa rolnego.. od...

Transkrypt

1 Data złożenia... Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna.Oddział w... WNIOSEK O KREDYT ODNAWIALNY DLA POSIADACZA RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOWO- ROZLICZENIOWEGO Prosimy o czytelne wypełnienie formularza piórem lub długopisem i wstawienie w odpowiednich polach znaku X W polach oznaczonych symbolem prosimy o wybór tylko jednej możliwości. W polach oznaczonych symbolem można dokonywać wyboru więcej niż jednej możliwości. Wypełnia Posiadacz rachunku oszczędnościowo- rozliczeniowego Numer rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowego Imię/Imiona i Nazwisko... Cechy dokumentu stwierdzającego tożsamość dowód osobisty paszport, Seria...nr... PESEL Adres zamieszkania... Ulica, nr domu, nr lokalu... miejscowość kod pocztowy tel. domowy / tel. do pracy/ tel. komórkowy 1. Proszę o udzielenie kredytu odnawialnego na cele konsumpcyjne w wysokości.zł (słownie:...) Proszę o podwyższenie kwoty kredytu odnawialnego do kwoty..... zł (słownie zł... ) Proszę o obniżenie kwoty kredytu odnawialnego do kwoty zł (słownie zł... ) 2. Źródło dochodów z umowy o pracę.. nazwa pracodawcy i adres zatrudnienie na stanowisku.... od... dzień/ miesiąc/rok na czas nieokreślony na czas określony do... dzień / miesiąc/rok znajduje się nie znajduję się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę z prowadzonej działalności gospodarczej.. od.... Rodzaj działalności, nazwa i adres przedsiębiorstwa z prowadzonego gospodarstwa rolnego.. od... z emerytury / świadczenia przedemerytalnego inne źródła (wpisać jakie) Średni miesięczny dochód netto za ostatnie 3 miesiące...zł 4. Średni miesięczny dochód netto współmałżonka, za ostatnie 3 miesiące...zł 1

2 5. Przeciętne miesięczne wydatki klienta/gospodarstwa domowego (czynsz, energia, gaz, ogrzewanie, telefon, utrzymanie samochodu, komunikacja, wydatki na bieżącą konsumpcję itp.) wynoszą Liczba osób pozostających na utrzymaniu (nie posiadających własnych dochodów) Pozostaję ze współmałżonkiem w: ustawowej wspólności majątkowej rozdzielności majątkowej z wyrównaniem dorobków nie dotyczy 8. Toczy się w stosunku do mnie (lub współmałżonka) postępowanie egzekucyjne tak nie 9. Posiadamy (ja i małżonek) zobowiązania kredytowe/finansowe nie tak z tytułu: kredytów i pożyczek udzielonych przez banki, instytucje pozabankowe, pracodawcę nazwa banku /instytucji kwota pozostała do kwota udzielonego waluta rata kredytu miesięczna* termin ostatniej właściciel zobowiązania * - w przypadku kredytów spłacanych w ratach malejących należy wpisać najwyższą ratę pozostająca do, a w przypadku gdy kredyt spłacany jest w okresach innych niż miesięczne należy wpisać średnią ratę miesięczną ( np. średnią miesięczną z 3 miesięcy gdy kredyt spłacany jest w ratach kwartalnych. ). przyznanych kredytów odnawialnych nazwa banku kwota przyznanego limitu waluta z tytułu posiadanych kart kredytowych/ typu charge:..... nazwa banku / instytucji kwota przyznanego limitu waluta z innych tytułów (podać jakich )..., w kwocie... waluta 10. Do wniosku załączam: Przyjmuję do wiadomości, że PKO BP SA może przekazać informacje stanowiące tajemnicę bankową do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 Prawa bankowego. 12. Potwierdzam otrzymanie informacji, że: 1) administratorem danych jest PKO BP SA, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Puławskiej 15, 2) dane zbierane są w związku ze świadczoną przez bank usługą i mogą być wykorzystane do celów związanych z działalnością Banku, 3) zebrane dane mogą być udostępniane podmiotom wskazanym w przepisach powszechnie obowiązującego prawa, w szczególności w ustawie Prawo bankowe, 4) przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych, 5) podanie danych jest niezbędne do zawarcia i realizacji umowy. 13. Wyrażam /nie wyrażam* zgodę/zgody* na otrzymywanie od PKO BP SA informacji handlowych w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną. 14. Na podstawie ustawy o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych upoważniam/nie upoważniam* PKO BP SA do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie lub bezpośrednio przez Bank do biur informacji gospodarczych o udostępnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 2

3 15. Upoważnienie jest ważne przez okres 30 dni od daty wydania pisemnej zgody. 16. Wyrażam /nie wyrażam* zgodę/zgody* na podstawie art.105a ust.2 Prawa bankowego, na przetwarzanie przez PKO BP SA oraz Biuro Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie, informacji stanowiących tajemnicę bankową w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, po wygaśnięciu zobowiązania wynikającego z umowy zawartej przeze mnie z PKO BP SA. Potwierdzam, iż zostałem poinformowany o możliwości odwołania powyższej zgody w każdym czasie. 17. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub złożenia nieprawdziwych oświadczeń w celu uzyskania kredytu mogących w inny sposób narazić PKO BP SA na straty, zebrane dane PKO BP SA może przekazać do Systemu Bankowy Rejestr, prowadzonego przez Związek Banków Polskich. 18. Upoważniam PKO BP SA do weryfikacji informacji zawartych w niniejszym wniosku pracownika przez pracownika PKO BP SA. 19. Oświadczam, że : 1) nie wystąpiłam/em*/ z wnioskiem o ogłoszenie upadłości konsumenckiej */, 2) wystąpiłam/em*/ w dniu z wnioskiem o ogłoszenie upadłości konsumenckiej i: a) wniosek ten czeka na rozpoznanie */, b) wniosek ten został odrzucony w dniu.. z następujących przyczyn */: -... */, -....*/, c) wniosek ten został oddalony w dniu..*/, d) została wobec mnie ogłoszona upadłość konsumencka w dniu.... */, e) nie została wobec mnie ogłoszona upadłość konsumencka */, f) postępowanie upadłościowe zostało zakończone / umorzone*/ w dniu.....*/ 20. Oświadczam, że podane w związku z ubieganiem się o kredyt odnawialny dane zawarte w niniejszym wniosku oraz przekazane ustnie są zgodne ze stanem faktycznym oraz prawnym. Oświadczam, że znane mi są zapisy z art Wiarygodność podanych we wniosku i w załączonych dokumentach danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art kodeksu karnego Data (dzień, miesiąc,rok) Miejscowość Własnoręczny czytelny podpis wnioskodawcy składany w obecności pracownika lub poświadczany notarialnie Data i pieczęć funkcyjna pracownika przyjmującego wniosek **/ Wyrażam zgodę na zaciągnięcie przez mojego współmałżonka kredytu odnawialnego w wysokość... PLN Imię...Nazwisko... PESEL...Dowód osobisty Paszport Seria.. Numer Data (dzień, miesiąc, rok) Miejscowość Własnoręczny podpis Współmałżonka Potwierdzam zgodność danych z przedstawionymi dokumentami. Podpis i pieczęć funkcyjna Data(dzień, miesiąc, rok) Miejscowość pracownika przyjmującego wniosek * / - niepotrzebne skreślić **/ -należy wypełniać w uzgodnieniu z pracownikiem oddziału PKO BP SA udzielającym kredytu 3

4 Wypełnia Oddział PKO BP SA Informacja z raportu kredytowego Raport nr/ z dnia. Czy pytano w BIK? Czy pytano w BIG?. TAK / NIE * Dokumenty zastrzeżone Czy figuruje w BR? Zobowiązania... Data zawarcia umowy rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowego dzień miesiąc rok Występujące niedopuszczalne salda debetowe Średnia miesięczna wysokość systematycznych wpłat środków pieniężnych na rachunek oszczędnościowo - rozliczeniowy z okresu ostatnich... miesięcy wynosi...zł * - niepotrzebne skreślić **/ -należy wypełniać w uzgodnieniu z pracownikiem oddziału PKO BP SA udzielającym 4

5 Załącznik do wniosku ( wypełnić w przypadku gdy rachunek jest prowadzony dla dwóch posiadaczy ) 1. Imię/Imiona i Nazwisko posiadacza rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowego... Cechy dokumentu stwierdzającego tożsamość dowód osobisty paszport, Seria...nr... Adres zamieszkania... Ulica, nr domu, nr lokalu... miejscowość kod pocztowy tel. domowy / tel. do pracy/ tel. komórkowy 2. Źródło dochodów z umowy o pracę.. nazwa pracodawcy i adres zatrudnienie na stanowisku.... od... dzień/ miesiąc/rok na czas nieokreślony na czas określony do... dzień / miesiąc/rok znajduje się nie znajduję się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę z prowadzonej działalności gospodarczej.. od.... Rodzaj działalności, nazwa i adres przedsiębiorstwa z prowadzonego gospodarstwa rolnego.. od... z emerytury / świadczenia przedemerytalnego inne źródła (wpisać jakie) *** Średni miesięczny dochód netto za ostatnie 3 miesiące...zł 4.*** Średni miesięczny dochód netto współmałżonka, za ostatnie 3 miesiące...zł 5.*** Przeciętne miesięczne wydatki klienta/gospodarstwa domowego (czynsz, energia, gaz, ogrzewanie, telefon, utrzymanie samochodu, komunikacja, wydatki na bieżącą konsumpcję itp.) wynoszą..zł. 6.*** Liczba osób pozostających na utrzymaniu (nie posiadających własnych dochodów)... 7.***Pozostaję ze współmałżonkiem w: ustawowej wspólności majątkowej rozdzielności majątkowej z wyrównaniem dorobków nie dotyczy 8. *** Toczy się w stosunku do mnie (lub współmałżonka) postępowanie egzekucyjne tak nie 9. *** Posiadamy (ja i małżonek) zobowiązania kredytowe/finansowe nie tak z tytułu: kredytów i pożyczek udzielonych przez banki, instytucje pozabankowe, pracodawcę nazwa banku /instytucji kwota pozostała do kwota udzielonego kredytu waluta rata miesięczna* termin ostatniej właściciel zobowiązania * - w przypadku kredytów spłacanych w ratach malejących należy wpisać najwyższą ratę pozostająca do, a w przypadku gdy kredyt spłacany jest w okresach innych niż miesięczne należy wpisać średnią ratę miesięczną ( np. średnią miesięczną z 3 miesięcy gdy kredyt spłacany jest w ratach kwartalnych. ). przyznanych kredytów odnawialnych nazwa banku kwota przyznanego limitu waluta z tytułu posiadanych kart kredytowych/ typu charge:

6 nazwa banku / instytucji kwota przyznanego limitu. waluta z innych tytułów (podać jakich )... w kwocie..... waluta 10. Do wniosku załączam: Przyjmuję do wiadomości, że PKO BP SA może przekazać informacje stanowiące tajemnicę bankową do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 Prawa bankowego. 12. Potwierdzam otrzymanie informacji, że: 1) administratorem danych jest PKO BP SA, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Puławskiej 15, 2) dane zbierane są w związku ze świadczoną przez bank usługą i mogą być wykorzystane do celów związanych z działalnością banku, 3) zebrane dane mogą być udostępniane podmiotom wskazanym w przepisach powszechnie obowiązującego prawa, w szczególności w ustawie Prawo bankowe, 4) przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych, 5). podanie danych jest niezbędne do zawarcia i realizacji umowy. 13. Wyrażam /nie wyrażam* zgodę/zgody* na otrzymywanie od PKO BP SA informacji handlowych w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną. 14. Na podstawie ustawy o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych upoważniam/nie upoważniam* PKO BP SA do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie lub bezpośrednio przez Bank do biur informacji gospodarczych o udostępnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 15. Upoważnienie jest ważne przez okres 30 dni od daty wydania pisemnej zgody. 16. Wyrażam /nie wyrażam* zgodę/zgody* na podstawie art.105a ust.2 Prawa bankowego, na przetwarzanie przez PKO BP SA oraz Biuro Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie, informacji stanowiących tajemnicę bankową w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, po wygaśnięciu zobowiązania wynikającego z umowy zawartej przeze mnie z PKO BP SA. Potwierdzam, iż zostałem poinformowany o możliwości odwołania powyższej zgody w każdym czasie. 17. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub złożenia nieprawdziwych oświadczeń w celu uzyskania kredytu mogących w inny sposób narazić PKO BP SA na straty, zebrane dane PKO BP SA może przekazać do Systemu Bankowy Rejestr, prowadzonego przez Związek Banków Polskich. 18. Upoważniam PKO BP SA do weryfikacji informacji zawartych w niniejszym wniosku pracownika przez pracownika PKO BP SA. 19. Oświadczam, że (ja i mój współmałżonek): 1) nie wystąpiłam/em*/ z wnioskiem o ogłoszenie upadłości konsumenckiej */, 2) wystąpiłam/em*/ w dniu z wnioskiem o ogłoszenie upadłości konsumenckiej i: a) wniosek ten czeka na rozpoznanie */, b) wniosek ten został odrzucony w dniu.. z następujących przyczyn */: -... */, -....*/, c) wniosek ten został oddalony w dniu..*/, d) została wobec mnie ogłoszona upadłość konsumencka w dniu.... */, e) nie została wobec mnie ogłoszona upadłość konsumencka */, f) postępowanie upadłościowe zostało zakończone / umorzone*/ w dniu.....*/ 20. Oświadczam, że podane w związku z ubieganiem się o kredyt odnawialny dane zawarte w niniejszym wniosku oraz przekazane ustnie są zgodne ze stanem faktycznym oraz prawnym. Oświadczam, że znane mi są zapisy z art kodeksu karnego. Wiarygodność podanych we wniosku i w załączonych dokumentach danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art kodeksu karnego Data (dzień, miesiąc,rok) Miejscowość Własnoręczny czytelny podpis wnioskodawcy składany w obecności pracownika lub poświadczany notarialnie * / - niepotrzebne skreślić **/ - należy wypełniać w uzgodnieniu z pracownikiem oddziału PKO BP SA udzielającym kredytu ***/ - nie wypełniać w sytuacji gdy posiadaczem ror jest współmałżonek 6