DEKLARACJA (część A)

Załącznik nr 1 do uchwały nr XXII/442/12 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 17 grudnia 2012r. WZÓR POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DEKLARACJA (część A) O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY LUB POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE POŁOŻONEJ NA TERENIE GMINY Właściciel nieruchomości zobowiązany do złożenia deklaracji składa jedną deklarację dla wszystkich nieruchomości będących w jego zasobach na terenie gminy Dąbrowa Górnicza. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 1 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2012r., poz. 91). Składający: Organ właściwy do Właściciel nieruchomości, współwłaściciel, użytkownik wieczysty, jednostka organizacyjna i osoby posiadające nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. złożenia deklaracji: Prezydent Miasta Dąbrowy Górniczej, 41-00 Dąbrowa Górnicza ul. Graniczna 21. Miejsce składania deklaracji: 1. Urząd Miejski, 41-00 Dąbrowa Górnicza ul. Graniczna 21 lub 2. Miejski Zakład Gospodarowania Odpadami, 41-0 Dąbrowa Górnicza Al. Piłsudskiego 4c lub. Gminny Punkt Zbiórki Odpadów Niebezpiecznych, 42-50 Dąbrowa Górnicza ul. Główna 144b lub 4. Gminne Centrum Zbiórki Odpadów, 42-520 Dąbrowa Górnicza Al. Zwycięstwa 27b lub 5. Gminne Centrum Zbiórki Odpadów, 41-0 Dąbrowa Górnicza Al. Piłsudskiego 28a lub 6. Gminne Centrum Zbiórki Odpadów, 42-50 Dąbrowa Górnicza ul. Szałasowizna 7. Numer deklaracji/kod kreskowy A1. Data złożenia deklaracji (dzień miesiąc rok) 1 0 2 2 0 1 - - Okoliczność złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) x A2. Pierwsza deklaracja A. Zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji (data zaistnienia zmian) - - Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) A4. Właściciel nieruchomości x A5. Współwłaściciel A6. Użytkownik wieczysty A. Dane podmiotu składającego deklarację Osoba fizyczna A10. Nazwisko KOWALSKI A14. Imię ojca ADAM A11. Pierwsze imię JAN A15. Imię matki MARIA A7. Jednostka organizacyjna A8. Zarządca nieruchomości wspólnej A 9. Inny (podać jaki)... A12. Drugie imię A1. Data urodzenia (dzień miesiąc rok) 19 07 1950 A16. PESEL 5 0 0 7 1 9 6 6 5 4 Podmiot A17. Pełna nazwa Przedsiębiorstwo Handlowo- Usługowe ABC Nr KRS:.. A18. REGON 2 4 2 4 2 4 2 4 2 A19. NIP 6 2 9 6 2 9 6 2 9 6 Osoby upoważnione do reprezentacji A20.... podstawa prawna..... 1...... podstawa prawna..... 1 sposób reprezentacji 2... 1 Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu, numer dowodu osobistego osoby upoważnionej. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową. 2 Należy wpisać czy pełnomocnik działa samodzielnie, czy też posiada pełnomocnictwo łączne. Strona 1 z 10

B. Dane teleadresowe i kontaktowe Dane teleadresowe podmiotu składającego deklarację A21. Województwo ŚLĄSKIE A22. Powiat A24. Ulica A25. Nr domu PIŁSUDSKIEGO 4C A27. Miejscowość A28. Kod pocztowy 41-00 A2. Gmina A26. Nr lokalu A29. Poczta A0. Nr telefonu stacjonarnego A1. Nr telefonu komórkowego A2. Adres e-mail 2 22-22-22 444-444-444 wzór@poczta.pl C. Dane do korespondencji Dane kontaktowe wprowadza się jeśli są inne niż dane teleadresowe A. Województwo A4. Powiat A5. Gmina A6. Ulica A7. Nr domu A8. Nr lokalu A9. Miejscowość A40. Kod pocztowy A41. Poczta A42. Nr telefonu stacjonarnego A4. Nr telefonu komórkowego A44. Adres e-mail D. Dane dotyczące nieruchomości położonej na terenie gminy Dąbrowa Górnicza na której zamieszkują mieszkańcy lub powstają odpady komunalne (wypełnia właściciel jednej nieruchomości - w przypadku większej liczby nieruchomości należy: - wypełnić załącznik B, a następnie część G1, G, H oraz I deklaracji - w przypadku nieruchomości zamieszkałych, - wypełnić załącznik C, a następnie część G2, G, H oraz I deklaracji - w przypadku nieruchomości, na których nie zamieszkują, - wypełnić załączniki B i C, a następnie część G1, G2, G, H oraz I deklaracji - w przypadku nieruchomości, która w części stanowi ). A45. Województwo A46. Powiat A47. Gmina A48. Ulica A49. Nr domu A50. Nr lokalu A51. Miejscowość A52. Kod pocztowy A5. Poczta A54. Nr działki nieruchomości wskazanej w części D (zaznaczyć właściwy kwadrat) A55. Zamieszkała (nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy) A56. niezamieszkała (nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, wykorzystywana do prowadzenia np. działalności gospodarczej, obiekty użyteczności publicznej, szkoły, szpitale, hotele, ogródki działkowe, cmentarze, targowiska, itp.) A57. nieruchomość która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość na której nie zamieszkują (nieruchomość, która w części stanowi nieruchomość, o której mowa w pkt. A55, a w części nieruchomość, o której mowa w pkt. A56) (właściciel takiej nieruchomości wypełnia część E, G1,G, H oraz I) (właściciel takiej nieruchomości wypełnia część F, G2, G, H oraz I) E. dla nieruchomości zamieszkałej (wypełnia właściciel jednej nieruchomości, w przypadku większej liczby nieruchomości należy wypełnić załącznik B) A58. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość 0,12m A59. (właściciel takiej nieruchomości wypełnia część E, F, G1, G2, G, H oraz I) Szczegółowa lokalizacja, dojazd, dostęp do klucza, itp. (dane informacyjne nie stanowiące podstawy wyliczenia opłaty)... 0,24m A60. 1,1m A61. 7m A62........ Strona 2 z 10

F. dla nieruchomości niezamieszkałej (wypełnia właściciel jednej nieruchomości, w przypadku większej liczby nieruchomości należy wypełnić załącznik C) Szczegółowa lokalizacja, dojazd, dostęp do klucza, itp. 0,12m A64. A71.... 0,24m A65. 1,1m A66.... m A67. 4m A68. 5m A69. 7m A70.......... G. Oświadczenie o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi G1 Dla nieruchomości zamieszkałych Liczba mieszkańców zamieszkująca nieruchomość (Należy przenieść ilość z pozycji A58 deklaracji lub z załącznika B ilość z pozycji B2) A72. 7.. osób G2 Dla nieruchomości niezamieszkałych Wielkość pojemników na odpady Ilość pojemników (Należy przenieść ilość pojemników z pozycji od A64 do A70 deklaracji lub z pozycji od C25 do C1 załącznika C) Stawka za jedną osobę (PLN) A7. 10,00... zł/m-c Stawka za pojemnik (PLN) Wysokość miesięcznej opłaty (PLN) (A72xA7) A74. 70,00.......zł/m-c Wysokość miesięcznej opłaty (PLN) (iloczyn kolumn b i c) (a) (b) (c) (d) 0,12m A75. 1 A82. 24,10 A89. 24,10 0,24m A76. 1 A8. 1,92 A90. 1,92 1,1m A77. A84. A91. m A78. A85. A92. 4m A79. A86. A9. 5m A80. A87. A94. 7m A81. A88. A95. A96. Razem 56,02 G CAŁKOWITA WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY A97. Kwota do zapłaty (PLN) 4 (A74+A96) 126,02 A98. Słownie: STODWADZIEŚCIASZEŚĆZŁOTYCHDWAGROSZE Aktualna wysokość opłaty za odbiór lub odbiór i zagospodarowanie odpadów dostępna jest na stronie www.mzgodg.pl lub na stronie www.bip.dabrowa-gornicza.pl w zakładce Uchwały Rady Miejskiej : Uchwała w sprawie Metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, ustalenia stawki opłaty oraz stawki za pojemnik o określonej pojemności. Właściciela nieruchomości obowiązuje NIŻSZA STAWKA OPŁATY, ponieważ zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku w gminie selektywne gromadzenie odpadów jest obowiązkowe. 4 Opłatę za odbiór i zagospodarowanie odpadów uiszcza się miesięcznie do 15 dnia miesiąca następnego za miesiąc poprzedni. Strona z 10

H. zakres deklaracji Niniejsza deklaracja obejmuje A99. Ilość nieruchomości zamieszkałych dla których składana jest deklaracja 5 2 A100. Ilość nieruchomości niezamieszkałych dla których składana jest deklaracja 5 2.. A101. Ilość nieruchomości która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne dla których składana jest deklaracja 5 0... A102. Liczba stron załączników B.. A10. Liczba stron załączników C... I. Oświadczenie i podpis osoby składającej deklarację: Oświadczam, że zobowiązuję się do selektywnego gromadzenia odpadów zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku w gminie Dąbrowa Górnicza oraz zapisami Ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. 6 Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. Zgoda na przesyłanie korespondencji za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu przepisów o świadczeniu usług drogą elektroniczną (zaznaczyć właściwy kwadrat) A 104. X wyrażam zgodę nie wyrażam zgody Potwierdzenie prawdziwości danych A105. Data i czytelny podpis osoby składającej deklarację 1.02.201 Kowalski Jan Pełnomocnictwo A106. Data, imię i nazwisko pełnomocnika A107. Podpis pełnomocnika Adnotacje organu. POUCZENIE: 1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz. U. z 2012r., poz. 1015). 2. Właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie do 1.0.201r.. Po upływie terminu określonego w punkcie 2 właściciel nieruchomości składa pierwszą deklarację w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych zgodnie z art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 1 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. 4. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany, zgodnie z art. 6m ust. 2 ustawy z dnia 1 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. 5. W przypadku nie złożenia deklaracji w terminie określonym w pkt. 2, i 4 lub uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstałych na nieruchomości o podobnym charakterze, zgodnie z art. 6o ustawy z dnia 1 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. INFORMACJE DODATKOWE: 1. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi uiszczać należy do 15 dnia miesiąca następnego za miesiąc poprzedni we wskazanych punktach kasowych lub wpłatą na indywidualny rachunek bankowy. 2. Indywidualny rachunek bankowy, na który należy uiszczać opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi zostanie nadany właścicielowi nieruchomości podczas zorganizowanej akcji dostarczania pierwszych deklaracji, w pierwszym kwartale 201r. W przypadku gdy właściciel nieruchomości pierwszą deklarację nabędzie w inny sposób niż opisany powyżej, informacja o możliwości pobrania indywidualnego rachunku bankowego będzie dostępna zgodnie z zapisami pkt... Informacje o stawce i terminie uiszczania opłaty, sposobie pobrania indywidualnego rachunku bankowego na które należy dokonywać wpłat zgodnie ze złożoną deklaracją, formularz deklaracji, wzór wypełnionej deklaracji oraz inne informacje pomocne przy wypełnieniu deklaracji znajdują się na stronie internetowej www.mzgodg.pl, w Biurze Obsługi Interesanta Urzędu Miejskiego w Dąbrowie Górniczej ul. Graniczna 21 lub w Miejskim Zakładzie Gospodarowania Odpadami w Dąbrowie Górniczej Al. Piłsudskiego 4c. 5 Właściciel nieruchomości zobowiązany do złożenia deklaracji składa jedną deklarację dla wszystkich nieruchomości będących w jego zasobach na terenie gminy Dąbrowa Górnicza. W polach A99, A100, A101 należy wpisać łączną ilość nieruchomości z deklaracji i załączników B i C, dla których składana jest deklaracja. 6 Selektywne gromadzenie odpadów - rozumie się przez to zbieranie, w ramach którego dany strumień odpadów, w celu ułatwienia określonego sposobu przetwarzania, obejmuje jedynie rodzaje odpadów charakteryzujące się takimi samymi właściwościami i takim samym charakterem. Odpady komunalne powinny być gromadzone zgodnie z Regulaminem utrzymania czystości i porządku w gminie. Poprawność segregacji odpadów będzie na bieżąco kontrolowana. W przypadku braku poprawności segregacji właściwy organ w drodze decyzji naliczy podstawową opłatę za odbiór i zagospodarowanie odpadów. Strona 4 z 10

Załącznik nr 2 do uchwały nr XXII/442/12 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 17 grudnia 2012r. WZÓR POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLREM ZAŁĄCZNIK (część B) DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych (WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL WIĘCEJ NIŻ JEDNEJ NIERUCHOMOŚCI) Numer deklaracji/kod kreskowy Dane podmiotu składającego deklarację Osoba fizyczna B2. Imię/imiona JAN B. Nazwisko KOWALSKI B4. PESEL B1. Ilość stron załącznika B 5 0 4 7 1 9 6 6 5 4 Podmiot B5. Nazwa B6. REGON B7. NIP Dane dotyczące nieruchomości na której zamieszkują mieszkańcy B8. X Nieruchomość zamieszkała Nieruchomość,która w części stanowi B10. Ulica PIŁSUDSKIEGO B11. Nr domu 4 B12. Nr lokalu B1. Miejscowość B14. Kod pocztowy 41-00 B15. Poczta B16. Nr działki 46 0,12m B18. 1 B22. PRZY BRAMIE 0,24m B19. 4 Szczegółowa lokalizacja, dojazd, dostęp do klucza, itp. (dane informacyjne nie stanowiące podstawy 1 B10. Ulica PIŁSUDSKIEGO B1. Miejscowość B16. Nr działki 556677 B8. X Nieruchomość zamieszkała B11. Nr domu B14. Kod pocztowy 41-00 2 B12. Nr lokalu B15. Poczta 0,12m B18. B22. 0,24m B19. 2 Szczegółowa lokalizacja, dojazd, dostęp do klucza itp. (dane informacyjne nie stanowiące podstawy W BOKSIE PRZY BRAMIE WJAZDOWEJ Strona 5 z 10

B8 Nieruchomość zamieszkała B10. Ulica B11. Nr domu B12. Nr lokalu B1. Miejscowość B14. Kod pocztowy B15. Poczta B16. Nr działki 0,12m B18. B22. 0,24m B19. Szczegółowa lokalizacja, dojazd, dostęp do klucza, itp. (dane informacyjne nie stanowiące podstawy........ B8. Nieruchomość zamieszkała B10. Ulica B11. Nr domu B12. Nr lokalu B1. Miejscowość B14. Kod pocztowy B15. Poczta B16. Nr działki 0,12m B18. B22. 0,24m B19. Szczegółowa lokalizacja, dojazd, dostęp do klucza, itp. (dane informacyjne nie stanowiące podstawy.......... B8. Nieruchomość zamieszkała B10. Ulica B11. Nr domu B12. Nr lokalu B1. Miejscowość B14. Kod pocztowy B15. Poczta B16. Nr działki 0,12m B18. B22. 0,24m B19. Szczegółowa lokalizacja, dojazd, dostęp do klucza, itp. (dane informacyjne nie stanowiące podstawy......... Strona 6 z 10

B8. Nieruchomość zamieszkała Nieruchomość która w części stanowi nieruchomość na której nie zamieszkują B10. Ulica B11. Nr domu B12. Nr lokalu B1. Miejscowość B14. Kod pocztowy B15. Poczta B16. Nr działki 0,12m B18. B22. 0,24m B19. Szczegółowa lokalizacja, dojazd, dostęp do klucza, itp. (dane informacyjne nie stanowiące podstawy........ B8. Nieruchomość zamieszkała B10. Ulica B11. Nr domu B12. Nr lokalu B1. Miejscowość B14. Kod pocztowy B15. Poczta B16. Nr działki 0,12m B18. B22. 0,24m B19. Szczegółowa lokalizacja, dojazd, dostęp do klucza, itp. (dane informacyjne nie stanowiące podstawy......... Łączne zestawienie danych załącznika B Łączna liczba mieszkańców z załącznika B (należy zsumować ilość z każdej pozycji B17 załącznika B, a sumę wpisać do pozycji B2) B2. Ilość 7. (Ilość z poz. B2 należy przenieść do poz. A72 deklaracji) Potwierdzenie prawdziwości danych B24. Data i czytelny podpis osoby składającej deklarację 1.02.201 Kowalski Jan Pełnomocnictwo B25. Data, imię i nazwisko pełnomocnika B26. Podpis pełnomocnika Strona 7 z 10

Załącznik nr do uchwały nr XXII/442/12 Rady Miejskiej w Dąbrowie Górniczej z dnia 17 grudnia 2012r. WZÓR POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOŚCI, WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLREM ZAŁĄCZNIK (część C) DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Dotyczy właścicieli nieruchomości niezamieszkałych (WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL WIĘCEJ NIŻ JEDNEJ NIERUCHOMOŚCI) Numer deklaracji/kod kreskowy C1. Ilość stron załącznika C Dane podmiotu składającego deklarację Osoba fizyczna C2. Imię/imiona C. Nazwisko C4. PESEL Podmiot C5. Nazwa Przedsiębiorstwo Handlowo Usługowe ABC C6. REGON 2 4 6 2 4 6 2 4 6 C7. NIP 6 2 9 6 2 9 6 2 9 6 Dane dotyczące nieruchomości, na której powstają odpady komunalne (w polu C8 zaznaczyć właściwy kwadrat) C10. Ulica PIŁSUDSKIEGO C1. Miejscowość C8.X Nieruchomość niezamieszkała C11. Nr domu 28A C14. Kod pocztowy 41-00 C9. Numer kolejny nieruchomości 1 C12. Nr lokalu C15. Poczta Dąbrowa Górnicza C16. Nr działki 2046 Szczegółowa lokalizacja, dojazd, dostęp do klucza, itp. 0,12m C17. 1 C24 PRZY BRAMIE 0,24m C18. 1,1m C19. m C20. 4m C21. 5m C22. 7m C2. Strona 8 z 10

(w polu C8 zaznaczyć właściwy kwadrat) C8. X Nieruchomość niezamieszkała C9. Numer kolejny nieruchomości 2 C10. Ulica ZWYCIĘSTWA C11. Nr domu 27 b C12. Nr lokalu C1. Miejscowość C16. Nr działki 458 C14. Kod pocztowy 41-00 C15. Poczta 0,12m C17. C24. Szczegółowa lokalizacja, dojazd, dostęp do klucza, itp. 0,24m C18. 1 1,1m C19. PRZY WJEŹDZIE m C20. 4m C21. 5m C22. 7m C2. (w polu C8 zaznaczyć właściwy kwadrat) C8. Nieruchomość niezamieszkała C9. Numer kolejny nieruchomości C10. Ulica C11. Nr domu C12. Nr lokalu C1. Miejscowość C14. Kod pocztowy C15. Poczta C16. Nr działki Szczegółowa lokalizacja, dojazd, dostęp do klucza, itp. 0,12m C17. C24... 0,24m C18.. 1,1m C19. m C20. 4m C21. 5m C22...... 7m C2. Strona 9 z 10

(w polu C8 zaznaczyć właściwy kwadrat) C8. Nieruchomość niezamieszkała Nieruchomość która w części stanowi nieruchomość na której nie zamieszkują C9. Numer kolejny nieruchomości C10. Ulica C11. Nr domu C12. Nr lokalu C1. Miejscowość C14. Kod pocztowy C15. Poczta C16. Nr działki 0,12m C17. C24. 0,24m C18. 1,1m C19. m C20. 4m C21. Szczegółowa lokalizacja, dojazd, dostęp do klucza, itp....... 5m C22... 7m C2. Łączne zestawienie danych załącznika C Wielkość pojemników na odpady Łączna ilość pojemników (a) 0,12m C25. 1 (należy zsumować ilość pojemników według podziału na pojemności z każdych pozycji od C17do C2 załącznika C, a sumy wpisać poniżej) (ilości z kolumny b należy przenieść do tabeli G2 deklaracji w polach od A75 do A81) (b) 0,24m C26. 1 C27. 1,1m C28. m C29. 4m C0. 5m C1. 7m Potwierdzenie prawdziwości danych C2.Data i czytelny podpis osoby składającej deklarację 1.02.201 Kowalski Jan Pełnomocnictwo C. Data, imię i nazwisko pełnomocnika C4. Podpis pełnomocnika Strona 10 z 10