DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Transkrypt

1 POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOSCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Składający: Termin składania Miejsce składania Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 391). Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością. W terminie do dnia 31 marca 2013 r. oraz w terminie 14 dni od dnia zaistnienia okolicznością mających wpływ na powstanie, wygaśnięcie obowiązku uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty Urząd Miejski w Starym Sączu, ul. Stefana Batorego 25, Stary Sącz. Organ właściwy Burmistrz Starego Sącza, ul. Stefana Batorego 25, Stary Sącz. do złożenia deklaracji: A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat) X pierwsza deklaracja zmiana danych zawartych w deklaracji. (dzień miesiąc rok) B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ *dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi **dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi Składający: X osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej Nazwisko i imię* / pełna nazwa** KOWALSKI JAN Numer PESEL* Identyfikator REGON Numer NIP Symbol PKD C. ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY** Kraj POLSKA Województwo MAŁPOLSKIE Powiat NOWOSĄDECKI Gmina Ulica RYNEK Nr domu 00 Miejscowość Kod pocztowy Poczta D. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Gmina JW Nr lokalu Ulica Nr domu Nr lokalu Dzielnica Kod pocztowy Poczta Numer ewidencyjny działki z rejestru gruntów: E. FORMA WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ właściwe zaznaczyć X X własność F. OŚWIADCZAM, ŻE: właściwe zaznaczyć X 1.Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji: X gromadzę odpady w sposób selektywny (do ustalenia opłaty miesięcznej stosuję stawkę niższą) cznej stosuję stawkę wyższą) X odpady zielone z powierzchni 100 m2 zagospodarowuje w przydomowym kompostowniku LUB X odpady zielone z powierzchni 100 m2 zobowiązuje się do oddzielnego gromadzenia w pojemniku lub worku odpady nie segregowane gromadzę w: X pojemniku (-ach) o pojemności 120 L LUB X worku (-ach) o pojemności 120L 2. Dotyczy nieruchomości zamieszkałych

2 Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji zamieszkuje: 5. (liczba mieszkańców) Wyliczenie miesięcznej opłaty:. 5. X 6 = 30. zł (liczba mieszkańców) (stawka opłaty) (iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty) Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi zł (słownie. TRZYDZIEŚCI ZŁOTYCH.....) Uwaga! Należy wypełnić i załączyć zał. nr 1 stanowiący wykaz osób zamieszkałych daną nieruchomość, a w przypadku Spółdzielni Mieszkaniowej, Wspólnoty dodatkowo dołączyć załącznik nr 3 3. Dotyczy właścicieli nieruchomości niezamieszkałych, na których powstają odpady właściwe zaznaczyć X Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji odpady komunalne są wytwarzane regularnie i gromadzone :..... (liczba i rodzaj pojemników, ich pojemność ) Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji odpady komunalne są wytwarzane nieregularnie w miesiącach (styczeń, luty, marzec kwiecień, maj, czerwiec, lipiec, sierpień, wrzesień, październik, listopad, grudzień)* i gromadzone:..... Wyliczenie miesięcznej opłaty: (liczba i rodzaj pojemników, ich pojemność)... X... =. zł (miesięczna liczba pojemników) (stawka opłaty) (iloczyn liczby pojemników i stawki opłaty) Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi zł (słownie : ) Uwaga! Należy wypełnić i załączyć zał. nr 2 stanowiący wykaz podmiotów wytwarzających odpady na terenie niezamieszkałych, a w przypadku Spółdzielni Mieszkaniowej, Wspólnoty dodatkowo załączyć załącznik nr 4 nieruchomości 4. Dotyczy właścicieli nieruchomości, których część nieruchomości, stanowi nieruchomość o której mowa w pkt 2, a w części nieruchomość, o której mowa w pkt 3. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji, odpady komunalne powstają w sposób określony w pkt 2 i 3. Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi, wynosi:....zł (należy wpisać sumę opłat z punktu 2 i 3) (słownie.....) G. ZAŁĄCZNIKI (należy podkreślić rodzaj załącznika) 1. Oświadczenie o dzieciach uczących się i pozostających poza miejscem zamieszkania lub Zaświadczenie ze szkoły, uczelni lub placówki oświatowo-wychowawczej. 2. Oświadczenie o osobach przebywających poza granicami kraju.

3 3. Oświadczenie o osobach zamieszkałych poza granicami gminy Stary Sącz. 4. Kopia umowy z przedsiębiorcą na odbiór odpadów komunalnych, lub dowód uiszczania opłaty za odbiór określonej ilości odpadów. H. O ŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Oświadczam, że znana jest mi odpowiedzialność karna skarbowa za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym. Imię JAN Data wypełnienia deklaracji (miejscowość i data) I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Nazwisko KOWALSKI Czytelny podpis.... Roczna kwota opłaty Data (dzień-miesiąc-rok) Podpis dokonującego przypisu Pouczenie: 1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005r., Nr 229, poz ze zmianami) w przypadku nie wpłacenia w obowiązujących terminach kwoty wynikającej z niniejszej deklaracji lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości. 2. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć Burmistrzowi Starego Sącza deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. 3. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć Burmistrzowi Starego Sącza nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 4. Podpisaną deklaracją wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z ustaleniem należności za gospodarowanie odpadami komunalnymi.

4 Objaśnienia: 1) Wypełniając deklarację należy pamiętać o prawidłowym wskazaniu identyfikatora, którym obecnie jest numer PESEL lub NIP. Numer PESEL wpisują do deklaracji osoby objęte rejestrem PESEL. 2) Właścicieli nieruchomości, na których powstają odpady komunalne - określonej w części D deklaracji, podzielono na trzy grupy opisane w części F: 2, 3 i 4: Punkt 2 - dotyczy właścicieli nieruchomości, na których istnieją budynki mieszkalne jednorodzinne lub wielorodzinne oraz stale lub czasowo zamieszkują mieszkańcy. Właściciele tych nieruchomości wypełniają deklarację w częściach: A, B, C, D, E, F2, G, H. Wyliczenie miesięcznej opłaty dla tego typu nieruchomości, stanowi iloczyn liczby mieszkańców zamieszkujących daną nieruchomość oraz stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi przypadającej na jednego mieszkańca. Punkt 3 - dotyczy właścicieli nieruchomości, na których prowadzona jest wszelkiego rodzaju działalność handlowa, usługowa, rzemieślnicza a także każda nieruchomość, na której powstają odpady np. ogródki działkowe, działki rekreacyjne, cmentarze itp. Właściciele tych nieruchomości wypełniają deklarację w częściach: A, B, C, D, E, F3, G, H. Wyliczenie miesięcznej opłaty dla tego typu nieruchomości, stanowi iloczyn liczby wszystkich pojemników o określonej wielkości - odbieranych w ciągu miesiąca oraz stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Na terenie gminy dopuszcza się stosowanie następujących pojemników na odpady komunalne: 110/120 l, 240 l, 1100 l, KP-5, KP-7, KP-10. Punkt 4 - dotyczy właścicieli nieruchomości, na których istnieją budynki mieszkalne jednorodzinne lub wielorodzinne oraz stale i czasowo zamieszkują mieszkańcy i równocześnie prowadzona jest wszelkiego rodzaju działalność handlowa, usługowa lub rzemieślnicza. Właściciele tych nieruchomości wypełniają deklarację w częściach A, B, C, D, E i F. Wyliczenia miesięcznej opłaty należy dokonać poprzez wypełnienie pkt 2 i 3 w części F, a następnie zsumowanie naliczonych opłat w pkt 4. 3) Miesięczne stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi reguluje odrębna Uchwała. 4) Składający deklarację zobowiązany jest dołączyć dokumenty potwierdzające dane w niej zawarte. Załącznikami do deklaracji, w szczególności są: 1. kopia umowy zawartej z przedsiębiorcą na odbieranie odpadów komunalnych, lub dowód uiszczenia opłaty za odbiór ilości odpadów obowiązkowo do pierwszej deklaracji, 1. pełnomocnictwo w przypadku reprezentowania właściciela nieruchomości przez pełnomocnika, 2. kopia umowy, w przypadku korzystania przez właścicieli kilku sąsiadujących ze sobą nieruchomości z wspólnego punktu gromadzenia odpadów, * niepotrzebne skreślić Wypełniając deklarację należy mieć na uwadze, że podmiot wynajmujący lub dzierżawiący lokal/pomieszczenia na nieruchomości zamieszkałej powinien: 1. złożyć indywidualnie deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, 1. w przypadku wspólnego korzystania z pojemników na odpady z właścicielem nieruchomości zamieszkałej powinien poświadczyć ten fakt, kopią umowy na wspólne korzystanie z pojemników (umowa stanowi załącznik do deklaracji).

5 ZAŁ. NR 1 DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI WYKAZ OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH NIERUCHOMOŚĆ NA TERENIE GMINY LP IMIĘ I NAZWISKO NAZWA ULICY NR BUDYNKU / NR LOKALU 1.JAN KOWALSKI RYNEK 00 2.HELENA KOWALSKA RYNEK 00 3.ZBIGNIEW KOWALSKI RYNEK 00 4.TEOFIL KOWALSKI RYNEK 00 5.ZENON KOWALSKI RYNEK (data ) (podpis sporządzającego)