DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI POŁOśONYCH NA OBSZARZE GMINY SOSNOWIEC

Transkrypt

1 Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości, naleŝy wypełnić drukowanymi literami, kolorem czarnym lub granatowym DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI POŁOśONYCH NA OBSZARZE GMINY SOSNOWIEC Podstawa prawna: Składający: Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2005r., Nr 236, poz z poźn. zm.) Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych oraz właścicieli nieruchomości niezamieszkałych, na których powstają odpady komunalne, połoŝonych na terenie gminy Sosnowiec Miejsce składania deklaracji: Nazwa i adres siedziby organu właściwego do złoŝenia deklaracji: Urząd Miejski w Sosnowcu, Aleja Zwycięstwa 20, Sosnowiec, stanowisko nr 3 w Biurze Obsługi Interesanta lub pocztą na wskazany wyŝej adres Prezydent Miasta Sosnowca Urząd Miejski w Sosnowcu Al. Zwycięstwa Sosnowiec A. OBOWIĄZEK ZŁOśENIA DEKLARACJI pierwsza deklaracja zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ właściciel, uŝytkownik wieczysty, posiadacz współwłaściciel, współposiadacz jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie inny podmiot władający nieruchomością C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Rodzaj składającego osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej Imię i nazwisko (dotyczy osób fizycznych) / Pełna nazwa (dotyczy osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej) 1. Pesel (dotyczy osób fizycznych) / NIP (dotyczy osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej) 2.

2 Adres zamieszkania / Adres siedziby Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica nr domu / nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Numer telefonu D. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Gmina Ulica nr domu / nr lokalu / nr działki (w przypadku nie nadania nr domu) Miejscowość Kod pocztowy Numer telefonu Dotyczy właścicieli nieruchomości na której zamieszkują mieszkańcy Oświadczam, Ŝe na terenie nieruchomości wskazanej w części D 18. niniejszej deklaracji zamieszkuje: (naleŝy podać liczbę mieszkańców) Imię i nazwisko osób zamieszkujących na terenie 1. nieruchomości wskazanej w części D 2. (w przypadku większej liczby mieszkańców, dane naleŝy zamieścić 3. w odrębnym załączniku). Pole nie dotyczy budynków 4. wielomieszkaniowych. Nieruchomość wskazana w części D jest: 5... zamieszkała (nieruchomość na której zamieszkują mieszkańcy) dział F. niezamieszkała, na której powstają odpady komunalne (nieruchomości wykorzystywane do prowadzenia działalności gospodarczej, obiekty uŝyteczności publicznej, szkoły, szpitale, hotele, ogródki działkowe, cmentarze, targowiska, itp.) dział G. w części zamieszkała oraz w części nie zamieszkała, na której powstają odpady komunalne działy F, G i H.

3 E. Oświadczam, Ŝe na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji TAK NIE odpady będą gromadzone i odbierane w sposób selektywny *) OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI F. Dotyczy właścicieli nieruchomości na której zamieszkują mieszkańcy Liczba mieszkańców 19. (proszę wpisać liczbę z pozycji 18) Miesięczna stawka opłaty za jednego mieszkańca (proszę zaznaczyć jeden właściwy kwadrat) zł zł jeŝeli zaznaczono TAK jeŝeli zaznaczono NIE Wysokość miesięcznej opłaty proszę wypełnić tylko jedno pole: 1. w przypadku odpadów zbieranych i odbieranych w sposób selektywny + odpady zmieszane jest to iloczyn pozycji 19 x 20; 2. w przypadku wyłącznie odpadów zmieszanych jest to iloczyn pozycji 19 x 21 Czy nieruchomość wskazana w części D niniejszej deklaracji wyposaŝona jest w kompostownik? (w przypadku zaznaczenia pozycji Tak, proszę podać pojemność kompostownika) 22. (poz. 19 x poz. 20) 24. Tak m (poz. 19 x poz. 21) Nie G. Dotyczy tylko właścicieli nieruchomości niezamieszkałych na których powstają odpady komunalne **) I. Wielkości II. Stawka opłaty za III. Liczba pojemników IV. Wysokość pojemników na odpady zmieszane (niesegregowane) a. jeŝeli zaznaczono TAK pojemnik b. jeŝeli zaznaczono NIE (miesięcznie) ***) miesięcznej opłaty (iloczyn kolumn II a x III lub II b x III) 120 l 10 zł 12 zł 240 l 15 zł 17 zł 770 l 20 zł 22 zł 1100 l 25 zł 27 zł KP-5 30 zł 32 zł KP-7 35 zł 37 zł Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi /suma kwot z kolumny IV/ 25.

4 H. Dotyczy nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość na której zamieszkują mieszkańcy (dział E) oraz w części na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne (dział F) 26. Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami /suma kwot: poz poz. 25 lub poz poz. 25/ I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające słuŝyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 - oświadczam, Ŝe podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Zgodnie z art. 23 ust. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity - Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyraŝam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miejski w Sosnowcu, Al. Zwycięstwa 20 danych dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego /dotyczy osób fizycznych/.. (miejscowość i data). (czytelny podpis) J. ADNOTACJE URZĘDOWE Pouczenie: 1. Właściciel nieruchomości, który ma zawartą z przedsiębiorcą umowę na odbieranie odpadów komunalnych, jest obowiązany dołączyć kopię ww. umowy do pierwszej deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 2. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę prawną do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1996r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005r. Nr 229, poz z późn. zm.). 3. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złoŝyć deklarację do Prezydenta Miasta Sosnowca o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie do.. lub 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca, powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych lub zmiany przez gminę wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 4. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości naleŝnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji

5 ilości odpadów powstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości obowiązany jest złoŝyć nową deklarację do Prezydenta Miasta Sosnowca w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 5. Do osób zamieszkałych na terenie nieruchomości nie zalicza się osób przebywających poza miejscem zamieszkania powyŝej 2 miesięcy. 6. W przypadku niezłoŝenia deklaracji w terminie określonym w pkt 2 albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, Prezydent Miasta określi w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze. 7. Numer konta bankowego, na które uiszczana będzie opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości uzyska po zweryfikowaniu przez Urząd Miejski złoŝonej deklaracji. 8. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi uiszczać naleŝy do 15 dnia po upływie kaŝdego miesiąca, którego dotyczy opłata (zgodnie z Uchwałą Nr Rady Miejskiej w Sosnowcu w sprawie określenia terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi). 9. Niniejszą deklarację naleŝy złoŝyć w siedzibie Urzędu Miejskiego w Sosnowcu, Aleja Zwycięstwa 20, stanowisko nr 3 Biura Obsługi Interesanta, bądź przesłać drogą pocztową na wskazany wyŝej adres. Objaśnienia: * selektywne gromadzenie odpadów gromadzenie w oddzielnych pojemnikach lub workach poszczególnych rodzajów odpadów, z podziałem na: a) szkło zielony pojemnik lub worek z napisem Szkło, b) tworzywa sztuczne (plastik), papier, metal, opakowania wielomateriałowe Ŝółty pojemnik lub worek z napisem Odpady suche, c) odpady zielone brązowy pojemnik lub worek z napisem Odpady zielone, d) pozostałe odpady zmieszane, pozbawione frakcji wymienionych w punktach od a) do c) szary lub czarny pojemnik z napisem Odpady mokre. ** na przykład: nieruchomości wykorzystywane do prowadzenia działalności gospodarczej, obiekty uŝyteczności publicznej, szkoły, szpitale, hotele, ogródki działkowe, cmentarze, targowiska, itp. *** minimalna wielkość pojemników, w którą ma być wyposaŝona nieruchomość, została określona w 13 ust. 1 i 3 Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Sosnowca.