Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej im. dr Janusza Daaba w Piekarach Śląskich Szpital bez bólu. b Leczenie bólu b pooperacyjnego. Opracowanie: dr n.med Jacek Majewski lek med Rafał Szczygieł dr n.med Urszula Izwaqryn dr n.biol GraŜyna Kruk Kupiec mgr Joanna Krukowska piel dypl. Blandyna Szymańska mgr Andrzej Ignacy
Robocza definicja bólu Ból występuje zawsze wtedy gdy doświadczający go człowiek twierdzi, że go odczuwa. Wierzcie pacjentom!
KaŜdy pacjent przyjęty do Szpitala będzie informowany o moŝliwości wystąpienia bólu oraz sposobach jego uśmierzania. PowyŜsza informacja zostanie przekazana podczas rozmowy z pacjentem oraz w postaci ulotki informacyjnej Stosowana adnotacja, uwzględniająca wiek pacjenta, potwierdzająca przekazanie informacji przez lekarza a takŝe potwierdzająca jej uzyskanie przez pacjenta zamieszczona zostanie na formularzach - Zgody na zabieg operacyjny - Zgody pacjenta na leczenie szpitalne bez wykonania zabiegu operacyjnego - Protokole kwalifikacji do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego w znieczuleniu regionalnym
Stopień natęŝenia bólu będzie odnotowywany: -przy przyjęciu na oddział na Karcie wywiadu pielęgniarskiego -Karcie dokumentacji postępowania przeciwbólowego - Karcie gorączkowej
Zlecone pooperacyjne postępowanie przeciwbólowe odnotowywane jest, poza kartą dokumentacji postępowania przeciwbólowego na odrębnej, kolorowej Indywidualnej karcie zleceń lekarskich.
Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu KATEGORIA I NRS<4 Zabiegi operacyjne połączone z niewielkim urazem tkanek : - Zespół cieśni nadgarstka - Choroba Duputryena - Usunięcie metalu (oprócz uda i ramienia) - Gangliony - Zabiegi na tkankach miękkich: usunięcie tłuszczaka, zmiany skórnej - Artroskopie kolana (diagnostyczne) - Strzelające biodro
Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu KATEGORIA I schemat leczenia bólu -Paracetamol 1g i.v. w pierwszej dobie do 4 g, następnie doustnie co 6 godzin lub - Metamizol wlew i.v. 0,5 1,0g co 4-6 godzin w połą łączeniu z Ketoprofenem 50 100mg we wlewie i.v. co 12 godzin nie dłuŝej niŝ 48 godzin.
Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu KATEGORIA II NRS>4 ból <3 dni Zabiegi operacyjne połą łączone ze znacznym urazem tkanek nie dotyczące miednicy, klatki piersiowej, duŝych stawów i kręgosłupa - Operacje podudzia nieurazowe - Artroskopie kolana zabiegowe (przeszczep chrząstki) - Przeszczep więzadeł kolana - Artroskopie biodra - Haluxy - Usunięcie metalu - Mikrodiscektomia - Artroskopia barku
Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu KATEGORIA II schemat leczenia bólu - Paracetamol 1g i.v. w pierwszej dobie co 6 godzin następnie doustnie co 6 godzin lub -Metamizol wlew i.v. 0,5 1,0g co 4-6 godzin w połą łączeniu z Ketoprofenem 50 100mg we wlewie i.v. co 12 godzin nie dłuŝej niŝ 48 godzin. -Opioidy podawane na Ŝądanie - w 2-3 dobie po zabiegu operacyjnym moŝna zastosować nieopioidowe leki przeciwbólowe drogą doustną w dawkach frakcjonowanych (metamizol, ketoprofen, diklofenak, paracetamol)
Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu KATEGORIA III NRS>4 ból >3 dni Zabiegi operacyjne połą łączone z rozległym urazem tkanek, dotyczące miednicy, klatki piersiowej, duŝych stawów i kręgosłupa - Endoprotezy kolana, biodra, barku, łokcia - Złamania kończyn - Nieurazowe zabiegi kręgosłupa, oprócz mikrodiscektomii - Usunięcie zmian kostnych (małozaawansowanych)
Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu KATEGORIA III schemat leczenia bólu - Opioidy ciągły wlew w dawce ustalonej metodą miareczkowania, PCA z uŝyciem opioidu lub podawanie opioidy w stałych odstępach czasowych s.c. (wkłucie s.c.) - Paracetamol 1g co 6 godzin następnie, jeŝeli pacjent będzie mógł otrzymywać leki doustne to podajemy tabletki co 6 godzin lub - Metamizol wlew i.v. 0,5 1,0g co 4-6 godzin w połą łączeniu z Ketoprofenem 50 100mg we wlewie i.v. co 12 godzin - bóle przebijające powinny być leczone poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidów: Morfiny 1-2mg i.v. (z przerwą 10 15 min), Petydyny 10mg i.v. (z przerwą 10 15 min) - w 2-3 dobie po zabiegu operacyjnym moŝna zastosować nieopioidowe leki przeciwbólowe drogą doustną w dawkach frakcjonowanych (metamizol, ketoprofen, diklofenak, paracetamol)
Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu KATEGORIA IV NRS>6 ból >7 dni Zabiegi operacyjne dotyczące więcej niŝ jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach: - Endoprotezy rewizyjne - Złamania uda, miednicy - Złamania kręgosłupa - Pacjenci septyczni duŝe zabiegi - Endoprotezy stawów w chorobach nowotworowych - Amputacje kończyn, hemipelvectomia - Pacjenci z urazami wielonarządowymi, zabiegi na kilku polach operacyjnych
Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu KATEGORIA IV schemat leczenia bólu Postępowanie jak w przypadku kategorii III, pacjent dłuŝej wymaga leczenia przeciwbólowego
Leczenie bólu u noworodków i dzieci Dr n. med. Urszula Izwaryn
Prawda o bólu u noworodków i dzieci Niemowlęta niezależnie od wieku czują ból Nawet wcześniaki mająrozwinęte anatomiczne i fizjologiczne drogi odczuwania ból i reagują odpowiedzią stresową na stymulacje bólową
Prawda o bólu u noworodków i dzieci Ból, który nie jest uśmierzany u małych dzieci, może staćsięprzyczynązmian w układzie nerwowym i powstania bólu przewlekłego Dzieci znosząból gorzej niżdorośli, a próg odczuwania bólu podnosi się z wiekiem
Prawda o bólu u noworodków i dzieci Nie mniej ważne od podawania leków przeciwbólowych jest zadbanie o komfort dziecka i właściwy stopień sedacji Dziecko może płakaćbo jest mu zimno, znajduje sięw obcym otoczeniu, nie rozumie co sięz nim dzieje lub zwyczajnie sięboi
Dzieci nie zawsze mówiąprawdę Dzieci nie zawsze przyznająsię, że czują ból ze względu na strach przed iniekcjami lub poczucie, że osoby nimi sięopiekujące czują to samo
Ból u dzieci ciągle jest źle leczony Zarówno ból pooperacyjny jak i towarzyszący procedurom medycznym czy wynikający z procesu chorobowego jest niewłaściwie monitorowany i uśmierzany
Wprowadzenie skal natężenia bólu W 2001 połączona komisja Akredytacyjna Organizacji Ochrony Zdrowia opublikowala standardy leczenia bólui wprowadziła obowiązek oceny jego natężenia
Typy Skal oceny natężenia bólu Numeryczna Wizualna analogowa Słowna Z użyciem kolorów Z użyciem rysunków twarzy Behawioralna w oparciu o zachowanie i fizjologiczne oznaki
Fizjologiczne oznaki bólu ostrego Poszerzone źrenice Zwiekszone pocenie się Tachykardia Zwiększona częstość i spłycenie oddechu Zwiększone ciśnienie tętnicze Zmniejszone wydzielanie moczu Zwolniona perystaltyka Zwięszona podstawowa przemiana materii
Stosowanie skali oceny natężenia bolu Wybraćskalęodpowiedniądla wieku, zdolności percepcji i upodobańdziecka Naucz dzieckokorzystania ze skali zanim ból wystąpi Używaj tej samej skali przy każdym pomiarze
Skale oceny bólu i sedacji modyfikacja własna BÓLU SEDACJI 1. brak bólu 1. śpi, reaguje na dotyk 2. nieznaczny ból 2. podsypia, reaguje na głos 3. silny ból ustępujący po zmianie pozycji 3. uspokojony współpracujący 4. bardzo silny ból, niezaleŝny od ułoŝenia 4. niespokojny, wystraszony 5. największy wyobraŝalny ból 5. pobudzony, krzyczy, płacze 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. 2. 3. 4. 5.
Podejmij działanie ioceńjego skuteczność Oceniaj jednocześnie ból i sedację Weźpod uwage wygląd dziecka, pomiary (RR, HR, BP) Oceny dokonuj w odstępach nie większych niż 2 godziny w pierwszej dobie i nie większych niż4 godziny w następnych dwóch dobach pooperacyjnych Zgłaszaj i zapisuj wszelkie działania niepożądane
Podejmij działanie ioceńjego skuteczność Uzależnij częstotliwośćoceny od spodziewanego poczatku I szczytowego dzialania leku Leki podane dożylnie oceniaj po 5 I po 15 minutach Po interwencji oceńreakcje dziecka na leczenie przeciwbolowe
Obserwuj zmianęzachowania po podaniu leku
Obserwuj zmianęzachowania po podaniu leku
Leki opioidowe nie sąbardziej niebezpieczne dla dzieci niżdla dorosłych. Uzależnienie od opioidów używanych u dorosłych do leczenia bólu jest niezwykle rzadkie. Nie ma doniesieńo wystepowaniu tego zjawiska u dzieci. Doniesienia o depresji oddychania także są rzadkie
Leki opioidowe nie sąbardziej niebezpieczne dla dzieci niżdla dorosłych. Uzależnienie od opioidów używanych u dorosłych do leczenia bólu jest niezwykle rzadkie. Nie ma doniesieńo wystepowaniu tego zjawiska u dzieci. Doniesienia o depresji oddychania także są rzadkie
Specyfika działania opioidów W trakcie dłużej trwającego leczenia lekami opioidowymi pojawia sięzjawisko tolerancji wymagające zwiększania podawanych dawek dla utrzymania ich działania na stałym poziomie. Zwiększanie dawek tych leków nie zwiększa jednak ryzyka wystąpienia depresji oddechowej a nawet je zmniejsza. Ból = opioidów = depresja oddechowa
Złota zasada To co jest bolesne dla dorosłych jest równieżbolesne dla niemowląt I dzieci chyba, że zostanie dowiedzione inaczej
A mnie nic nie boli
Ale za to nie bolało