ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wyboru ubezpieczenia na życie GENERALI. PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW Niniejszy komplet dokumentów zawiera: - deklarację członkowską Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, - deklarację celu / ulotkę informacyjną - grupowego ubezpieczenie na życie GENERALI, - deklarację przystąpienia do ubezpieczenia GENERALI, - druki przelewu / wpłaty składek. Proszę o złożenie podpisu w miejscach oznaczonych " ", a także zwrócenie uwagi na oświadczenia / pytania, które pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia GENERALI, również oznaczone " udzielenia odpowiedzi TAK / NIE. " i wymagające Załączone dokumenty winny być wydrukowywane JEDNOSTRONNIE i tylko w takiej formie są przyjmowane celem zgłoszenia do ubezpieczenia. Przekazanie dokumentów nieuzupełnionych (we wszystkich wymaganych polach) bądź wydrukowanych nie jednostronnie może skutkować nie zgłoszeniem do ubezpieczenia w deklarowanym terminie. Składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni przed deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia. Numer konta do wpłaty pierwszej składki: 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721 Komplet dokumentów w oryginale (wraz z potwierdzeniem płatności składki) powinien zostać dostarczony do Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki przed deklarowaną datą przystąpienia do ubezpieczenia. Dokumenty można wysłać na poniższy adres: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300, 01-204 Warszawa Zespół Stowarzyszenia WRN
Karencje (ograniczenie odpowiedzialności): DEKLARACJA CELU - GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE GENERALI Urodzenie dziecka (również dziecka martwego) - karencja 10 m-cy. Dzienne świadczenie za pobyt w szpitalu w ciągu pierwszych 30 dni uczestnictwa w ubezpieczeniu, będzie wypłacone, jeżeli pobyt był spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem (dla osób dokupujących ubezp. GENERALI jako kolejne karencja wynosi 6 m-cy). Pozostałe świadczenia - karencja 6 m-cy. Karencja nie ma zastosowania do zdarzeń będących następstwem NW. Brak odpowiedzialności za śmierć ubezpieczonego, która nastąpiła w okresie 3 lat od początku ochrony w wyniku chorób zdiagnozowanych lub leczonych przed datą objęcia ochroną ubezpieczeniową. Zakres ubezpieczenia zgodny z OWU Certum Max nr L.1.4.2.2005 z dnia 23 luty 2005 r. Zgon ubezpieczonego w wyniku: Skumulowane wysokości świadczeń : a) wypadku komunikacyjnego 250 000 zł b) nieszczęśliwego wypadku 200 000 zł c) wylewu lub zawału 75 000 zł d) choroby / śmierci naturalnej 60 000 zł Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku: a) nieszczęśliwego wypadku - za 1% / za 100% 500 zł / 50 000 zł b) zawału lub udaru - za 1% / za 100% 500 zł / 50 000 zł Operacje chirurgiczne - suma ubezpieczenia 2 140 zł Poważne zachorowanie ubezpieczonego (zawału serca, udaru mózgu, nowotworu złośliwego, niewydolności nerek, leczenia operacyjnego choroby wieńcowej (by-pass), przeszczepu dużych narządów, utraty wzroku, guzów mózgu, oparzenia, operacji aorty, angioplastyki naczyń krwionośnych, operacji zastawek serca, anemii aplastycznej, choroby Creutzfelda-Jakoba, zakażenia wirusem HIV) Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego 7 500 zł Zgon współubezpieczonych: a) współmałżonka ubezpieczonego w wyniku NW 30 000 zł b) współmałżonka ubezpieczonego 10 000 zł c) dziecka ubezpieczonego 7 000 zł d) rodziców oraz teściów ubezpieczonego 1 800 zł e) rodziców oraz teściów ubezpieczonego z NW 3 000 zł Urodzenie się martwego dziecka 4 000 zł Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu 1 200 zł Poważne zachorowanie dziecka 7 000 zł Dzienne świadczenie szpitalne za: (min. pobyt w szpitalu 4 dni) a) pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku wypadku/dzień b) pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku choroby/dzień 7 000 zł 1-14 dzień - 120 zł 15-180 dzień - 60 zł 1-14 dzień - 72 zł 15-180 dzień - 60 zł c) OIOM - dodatkowo 1-5 dzień - 120 zł Pakiet assistance medyczny z rehabilitacją i refundacją przyrządów ortopedycznych 10 000 zł Miesięczna składka łączna: (w tym składka członkowska w wysokości 12 zł): 83 zł Imię i nazwisko: PESEL: Adres: Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany....... data własnoręczny czytelny podpis Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia /dzień /miesiąc /rok do ubezpieczenia proponowanego przez GENERALI Życie. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę ubezpieczeniową z góry (do 15 dnia każdego mies iąca) na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giłdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa, o numerze: 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721. Jestem świadomy, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony. Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do GENERALI Życie w terminach określonych w polisie. Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN. Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe do SWRN informacji na temat zgłoszonych i wypłaconych świadczeń z tytułu mojego ubezpieczenia. Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz..U. nr 101/2002, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w tym Nestor Sp. z o.o., Nestor Serwis, Generali Życie......... data własnoręczny czytelny podpis * Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia
Nr wniosku / Nr polisy 1 2 6 3 0 3 7 Deklaracja przystąpienia Pracownika do Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM / CERTUM MAX 1) (DP5_C/CM_Gl) Niniejszą deklarację Pracownik zobowiązany jest przekazać niezwłocznie Ubezpieczającemu strona 1 z 2 Nazwa lub pieczęć Ubezpieczającego / Pracodawcy Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa Dane Pracownika Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) Obywatelstwo 2) (jeśli inne niż polskie) Zawód wykonywany Członek SWRN Data zatrudnienia 3) Adres do korespondencji Ulica, nr domu, nr mieszkania Miejscowość Kod pocztowy Kraj (jeśli inny niż Polska) Wyrażam zgodę na doręczenie wszelkiej dokumentacji związanej z Umową, w tym rocznych informacji o wysokości świadczeń przysługujących z tytułu zawartej Umowy oraz wartości wykupu ubezpieczenia, a także dokumentu ubezpieczenia potwierdzającego przystąpienie do Umowy (certyfikatu) oraz korespondencji kierowanej przez GENERALI Życie T.U S.A. w trakcie Umowy, o ile zapisy OWU nie stanowią inaczej: za pośrednictwem serwisu informacyjno- transakcyjnego Konto Klienta na wskazany przeze mnie adres e-mail lub na innym trwałym nośniku informacji Tel. komórkowy E-mail Podany numer telefonu komórkowego służy także do wysłania w formie SMS informacji dotyczących obsługiwanych umów ubezpieczenia np. klucza aktywacyjnego niezbędnego do zarejestrowania się w Koncie Klienta Składka ochronna Podgrupa nr: 3 Wysokość składki: 71,00 zł w kwocie lub w % mojego miesięcznego wynagrodzenia brutto Oświadczenia 1. Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą i przekonaniem wszystkie informacje zawarte powyżej są prawdziwe i wyczerpujące. Ja, niżej podpisana(y) wyrażam zgodę, aby wszystkie oświadczenia złożone w tej deklaracji oraz innych dokumentach przedłożonych Generali Życie T.U. S.A. w związku z Umową, stanowiły podstawę objęcia mnie ochroną ubezpieczeniową na podstawie tej Umowy. Podpisując deklarację, oświadczam, że chcę skorzystać z zastrzeżenia na moją rzecz ochrony ubezpieczeniowej na zasadach określonych w Umowie i wyrażam jednocześnie zgodę na jej warunki, w tym na wysokość sumy ubezpieczenia. Upoważniam Ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu wymaganej zgody na zmianę warunków zastrzeżonej na moją rzecz ochrony ubezpieczeniowej. 2. Oświadczam, że przed przystąpieniem do Umowy zostały mi doręczone oraz zapoznałam(em) się z warunkami, o których stanowi Umowa zawarta pomiędzy Ubezpieczającym a Generali Życie T.U. S.A. (zwaną dalej Towarzystwem), w tym z Ogólnymi Warunkami Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM/CERTUM Max 1), Skorowidzem, zakresem ochrony oraz wysokością sum ubezpieczenia wynikających z Umowy. 3. Oświadczam, że w dniu wypełniania niniejszej Deklaracji: a) jestem hospitalizowany Tak Nie b) przebywam na ponad 14- dniowym zwolnieniu lekarskim 4) Tak Nie W przypadku zaznaczenia w pkt. a) lub w pkt. b) odpowiedzi TAK, konieczne jest dołączenie do niniejszej Deklaracji dokumentacji potwierdzającej okres i warunki objęcia ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia. Dotyczy wyłącznie osób przystępujących w dacie zawarcia Umowy. 4. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywałem na zwolnieniu lekarskim trwającym nieprzerwanie 4 tygodnie lub więcej Tak Nie W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK, do niniejszej Deklaracji należy dołączyć wypełniony Kwestionariusz medyczny (dostępny u Ubezpieczającego, w oddziałach lub na stronie www. generali.pl). Dotyczy osób przystępujących do Umowy po upływie 3 miesięcy od daty nabycia prawa. 5. Upoważniam podmioty prowadzące działalność leczniczą do udzielenia na wniosek Generali Życie T.U. S.A., pełnej informacji, w tym dokumentacji, dotyczącej mojego stanu zdrowia - z wyłączeniem wyników badań genetycznych - w tym historii choroby, jak również przyczyny śmierci, w celu dokonania oceny ryzyka lub prowadzenia postępowania celem ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub wysokości świadczenia; niniejsze upoważnienie nie wygasa z dniem mojej śmierci. 6. Upoważniam Narodowy Fundusz Zdrowia do udzielenia na wniosek Generali Życie T.U. S.A., danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia. 7. Upoważniam Generali Życie T.U. S.A. do udostępnienia na żądanie innego zakładu ubezpieczeń przetwarzanych przez Generali Życie T.U. S.A. moich danych osobowych, w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych podanych przez Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego lub osobę na rzecz której ma zostać zawarta Umowa, ustalenia prawa do świadczenia z tytułu Umowy i wysokości tego świadczenia, a także do udzielenia posiadanych informacji o przyczynie śmierci lub informacji niezbędnych do ustalenia prawa uprawnionego do świadczenia z tytułu Umowy lub jego wysokości. 8. Komunikat informacyjny. Ubezpieczycielem i administratorem danych osobowych pozostaje Generali Życie T.U. S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Postępu 15b. Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu zawarcia i wykonania Umowy oraz - w ramach usprawiedliwionego celu administratora - dla potrzeb marketingu produktów i usług własnych administratora. O ile Pani/Pana wyrazi odrębną zgodę dane mogą być przetwarzane dla celów marketingowych także w przyszłości albo udostępnione do podmiotów z Grupy Generali w Polsce (w szczególności: Generali T.U. S.A.. Generali Finanse Sp. z o.o., Generali PTE S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Postępu 15B) w celach marketingowych. Podanie danych jest dobrowolne i przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do danych oraz ich poprawianie, jak również prawo odwołania zgody. DATA Podpis pracownika Podpis osoby upoważnionej przez Ubezpieczającego Objaśnienia 1) Niepotrzebne skreślić. 2) W przypadku posiadania podwójnego obywatelstwa, z których jedno jest amerykańskie, należy podać obywatelstwo amerykańskie. 3) Data zatrudnienia - pierwsza data nawiązania pomiędzy Pracownikiem a Ubezpieczającym stosunku pracy, członkostwa bądź innego stosunku prawnego zaakceptowanego przez Towarzystwo, jeżeli nie nastąpiła żadna przerwa w czasie trwania tego stosunku. 4) Nie dotyczy przebywania na zwolnieniu lekarskim z powodu sprawowania opieki nad chorym Członkiem Rodziny. Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą przy ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 25952,kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony, NIP 521-28-87-341. Spółka należy do Grupy Generali figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26.
Nr wniosku / Nr polisy Deklaracja przystąpienia Pracownika do Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM / CERTUM MAX 1) (DP5_C/CM_Gl) 1 2 6 3 0 3 7 Niniejszą deklarację Pracownik zobowiązany jest przekazać niezwłocznie Ubezpieczającemu strona 2 z 2 Uposażeni (łączna wartość powinna wynosić 100%) Uposażonych można również wskazać/zmienić za pośrednictwem Konta Klienta Jako Uposażonych do otrzymania świadczenia z tytułu Umowy Podstawowej w wysokości kwoty odprawy pośmiertnej wyznaczam osoby uprawnione zgodnie z Art. 93 Kodeksu Pracy. Jednocześnie upoważniam Pracodawcę do przekazania Towarzystwu informacji o danych osób uprawnionych wraz z podaniem wysokości należnego im świadczenia. Jako Uposażonego/Uposażonych do otrzymania części świadczenia z tytułu Umowy Podstawowej pozostałej po zaspokojeniu roszczeń osób uprawnionych do wysokości kwoty odprawy pośmiertnej, o której mowa powyżej lub/i z tytułu Umów Dodatkowych dotyczących mojej śmierci wyznaczam: Imię i nazwisko Adres Data urodzenia % świadczenia Oświadczenie o pozostawaniu w związku nieformalnym Oświadczam, że pozostaję z Panem/Panią PESEL/Data urodzenia (w przypadku obcokrajowców w związku nieformalnym....(imię i Nazwisko Partnera) Wskazanie Partnera oznacza, że ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umów Dodatkowych dotyczących Współmałżonka będą objęte zdarzenia dotyczące wyłącznie Partnera - również wówczas, gdy Ubezpieczony formalnie pozostaje lub będzie pozostawał na dzień zdarzenia w związku małżeńskim z inną osobą. Wskazanie Partnera jest możliwe wyłącznie w przypadku umów, gdzie strony Umowy przewidziały taką możliwość. Pozostałe oświadczenia 1. Wyrażam zgodę na udostępnienie i dalsze przetwarzanie moich danych osobowych, w tym objętych tajemnicą ubezpieczeniową, podmiotom należącym do Grupy Generali w Polsce (w szczególności: Generali T.U. S.A., Generali Finance Sp. z o.o., Generali PTE S.A. z siedzibami w Warszawie, przy ul. Postępu 15B) w celach marketingowych tych podmiotów. 2. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Generali Życie T.U. S.A oraz podmiotów z Grupy Generali w Polsce drogą elektroniczną, w tym za pośrednictwem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, informacji promocyjnych i handlowych dotyczących produktów i usług podmiotów z Grupy Generali w Polsce. 3. Zostałam(em) poinformowana(y), że Generali Życie T.U. S.A. udostępnia za pośrednictwem strony internetowej konto.generali.pl serwis informacyjno-transakcyjny o nazwie Konto Klienta. Składka inwestycyjna (należy wypełnić jedynie w przypadku gdy Umowa jest rozszerzona o Umowę Dodatkową z Ubezpieczeniowymi Funduszami Kapitałowymi) Opłacana ze środków Pracownika: w kwocie lub w % mojego miesięcznego wynagrodzenia brutto Opłacana ze środków Pracodawcy: w wysokości wskazanej przez Pracodawcę Podział składki inwestycyjnej Ustanawiam następujący podział składki inwestycyjnej opłacanej z moich środków pomiędzy fundusze: zgodnie z Alokacją Modelową zgodnie ze wskazaniem poniżej: Grupowy Agresywny Grupowy Mieszany Grupowy Obligacje Zabezpieczenia Emerytalnego Gwarantowany Plus Inny Razem 100% Ustanawiam następujący podział składki inwestycyjnej opłaconej ze środków Pracodawcy pomiędzy fundusze: Grupowy Agresywny Grupowy Mieszany Grupowy Obligacje Zabezpieczenia Emerytalnego Gwarantowany Plus Inny Razem 100% UWAGA! W przypadku braku wskazania podziału, składki inwestycyjne będą alokowane w Fundusz Grupowy Obligacji. Data Podpis Pracownika Podpis osoby upoważnionej przez Ubezpieczającego Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą przy ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 25952,kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony, NIP 521-28-87-341. Spółka należy do Grupy Generali figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26.
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Zarejestrowanego pod numerem KRS: 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS Nazwisko: Imię: ID członka: PESEL: Wykształcenie: Aktualnie wykonywany zawód: Adres korespondencyjny: Nr tel. komórkowego: Nr tel. stacjonarnego: Adres e-mail: Osoba rekomendująca / polecająca nowego członka: OŚWIADCZENIE Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celów. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej. Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie....... data własnoręczny czytelny podpis NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia) Z dniem... -... -... (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią: Galina Abramian - Kasperkevtch, numer PESEL:... w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Zarząd Stowarzyszenia
Pierwszą składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni przed deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia. Przykład: zgłoszenie do ubezpieczenia od 1 stycznia, zaksięgowanie składki w dniu 29.12 do godziny 12.00. nr rachunku odbiorcy: nazwa odbiorcy 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721 Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki odbiorca: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Giełdowa 4A lok. 82 01-211 Warszawa nazwa odbiorcy cd. nr rachunku odbiorcy ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721 * waluta kwota P L N _ kwota: nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata) zleceniodawca: nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy tytułem tytułem: Ubezpieczenie na życie GENERALI + składka członkowska SWRN Ubezpieczenie na życie GENERALI + składka członkowska SWRN opłata... opłata pieczęć, data, podpis (y) zleceniodawcy Terminy płatności KOLEJNYCH składek - do 15 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc ochrony np. do 15 stycznia za miesiąc luty.