FORMULARZ OFERTY. Zamawiający:

Transkrypt

1 Oznaczenie sprawy: PN- 48/6 (oznaczenie Wykonawcy) Załącznik Nr 3 do SIWZ FORMULARZ OFERTY Dane Wykonawcy: Nazwa: Siedziba:.... Adres poczty elektronicznej:.... Strona internetowa:..... Numer telefonu: Numer faksu:... Miejsce i numer rejestracji lub wpisu do ewidencji: Nr REGON:..... Nr NIP:..... Numer konta Wykonawcy: Zamawiający: Ginekologiczno Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Polna 33, Poznań nr telefonu: , nr faksu: W nawiązaniu do Ogłoszenia o zamówieniu opublikowanego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej dnia - numer. na usługę grupowego ubezpieczenia na życie pracowników oraz członków rodzin pracowników Ginekologiczno Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznani, przy ul. Polnej 33 składamy ofertę w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2. Oferujemy wykonanie usługi będącej przedmiotem zamówienia za cenę.złotych, słownie:.... Cena oferty = oferowana wysokość miesięcznej składki x potencjalna liczba ubezpieczonych 2 x 24 miesiące. 3. Wysokość miesięcznej składki ubezpieczeniowej na jednego ubezpieczonego wynosi. zł, słownie. 4. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 60 dni rozpoczynający się wraz z upływem terminu składania ofert. Wadium w kwocie... zł, słownie: złotych, zostało wniesione w postaci 5. Oferujemy realizację na rzecz Zamawiającego zamówienia publicznego na usługę grupowego ubezpieczenia na życie pracowników oraz członków rodzin pracowników Ginekologiczno Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. 6. W przypadku wybrania naszej oferty, umowa ubezpieczenia zostanie zawarta na warunkach określonych w Załączniku nr do SIWZ Opis przedmiotu Zamówienia. W pozostałych nieokreślonych kwestiach będą miały zastosowanie szczególne i ogólne warunki ubezpieczenia stanowiące załącznik do oferty. 7. Termin realizacji zamówienia: 24 miesiące tj. od dnia 0 listopada 206r do dnia 3 października 208r. Strona z 5

2 Oznaczenie sprawy: PN- 48/6 8. Zakres ochrony: Rodzaj zdarzenia ubezpieczeniowego MINIMALNA wymagana wysokość świadczenia z uwzględnieniem kumulacji w PLN Wysokość świadczenia wg oferty Wykonawcy z uwzględnieniem kumulacji w PLN ŚWIADCZENIA PODSTAWOWE ZGON UBEZPIECZONEGO Zgon ubezpieczonego 000 Zgon ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku przy pracy komunikacyjnego komunikacyjnego przy pracy Zgon ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem (świadczenie za 00% uszczerbku) Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego spowodowany zawałem serca lub udarem mózgu (świadczenie za 00% uszczerbku) Poważne zachorowania ubezpieczonego Poważne zachorowania współmałżonka ubezpieczonego 650 Utrata zdrowia przez dziecko ZGON OSÓB BLISKICH Zgon współmałżonka ubezpieczonego Zgon współmałżonka ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Zgon dziecka ubezpieczonego Zgon rodzica ubezpieczonego oraz rodzica współmałżonka ubezpieczonego URODZENIE DZIECKA Urodzenie dziecka 650 Urodzenie martwego dziecka ubezpieczonego ŚWIADCZENIA SZPITALNE Wysokość świadczenia za każdy dzień spowodowany chorobą Strona 2 z 5

3 Oznaczenie sprawy: PN- 48/6 wypadkiem spowodowany zawałem serca lub udarem mózgu wypadkiem komunikacyjnym wypadkiem przy pracy wypadkiem komunikacyjnym przy pracy powyżej 4 dnia spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, wypadkiem przy pracy, wypadkiem komunikacyjnym lub wypadkiem komunikacyjnym przy pracy powyżej 4 dnia spowodowany zawałem serca lub udarem mózgu Leczenie ubezpieczonego w szpitalu na OIOM świadczenie jednorazowe lub w podziale na dni Prawo do indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia Prawo do indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia TAK ZAKRES FAKULTATYWNY: TAK - za każdy dzień rekonwalescencji 30 Jednorazowe świadczenie apteczne 200 DODATKOWE ZAKRESY OCHRONY LP OBLIGATORYJNE x Przedmiot ochrony Liczba punktów Akceptacja Wypłata świadczenia z tytułu zajścia niżej wymienionych zdarzeń wystąpi bez względu na długość czasu jaki upłynął pomiędzy śmiercią, wystąpieniem trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego a zdarzeniem je wywołującym 0 TAK / NIE 2 Brak pomniejszenia kwoty wypłaty świadczenia 0 TAK / NIE 3 Odpowiedzialność za pobyt w szpitalu poza terenem RP 0 TAK / NIE 4 Określenie terminów likwidacji roszczeń 0 TAK / NIE LP FAKULTATYWNE x Przedmiot ochrony Liczba punktów Wartość oferowana Strona 3 z 5

4 Oznaczenie sprawy: PN- 48/6 Podniesienie wysokości proponowanych świadczeń 30 2 Zapewnienie dedykowanego programu do obsługi programu ubezpieczeniowego 30 3 Indywidualna kontynuacja ubezpieczenia 2 4 Szybka ścieżka likwidacji świadczeń 6 5 Świadczenia apteczne 5 6 Objęcie ochroną Partnera Życiowego Rozszerzenie definicji Małżonka o Partnera w Umowach Dodatkowych (nie dotyczy zgonu teścia ubezpieczonego) Rozszerzenie definicji Małżonka o Partnera w Umowach Dodatkowych (dotyczy zgonu teścia ubezpieczonego) Wydłużenie ochrony ubezpieczeniowej dla członków rodzin 0 Świadczenie za rekonwalescencję ubezpieczonego 8 Pełne zniesienie karencji dla Partnerów Życiowych pracowników 2 Pełne zniesienie ankiet/kwestionariuszy/badań medycznych dla dotychczas nieubezpieczonych Partnerów Życiowych pracowników 9. Składka będzie opłacana miesięcznie. 0. Zamawiający żąda wskazania przez Wykonawcę części zamówienia, których wykonanie zamierza powierzyć Podwykonawcom i podania przez Wykonawcę firm Podwykonawców.. Podajemy firmę Podwykonawcy, na którego zasoby powołujemy się na zasadach określonych w art. 22a ust. w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu: 2. Oświadczamy, że informacje zawarte na stronach od do.. stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być udostępniane. Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych Wykonawca zobowiązany jest wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa (wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa) Strona 4 z 5

5 Oznaczenie sprawy: PN- 48/6 3. Składając niniejszą ofertę oświadczamy, że: akceptujemy warunki określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w tym szczególności dotyczące postanowień umowy i zobowiązujemy się do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje do przygotowania oferty i wykonania zamówienia 4. Korespondencję w sprawie przedmiotowego zamówienia proszę kierować na: adres osoba do kontaktu. tel:.. faks: Ofertę niniejszą składamy na kolejno ponumerowanych stronach od nr.. do nr. 6. Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty dołączono następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia oraz dodatkowe zapisy i informacje (załączniki, aneksy, tabele, wykazy) mające wpływ na kształt umowy ubezpieczenia: Świadom odpowiedzialności karnej oświadczam, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień złożenia oferty ( art. 297 k.k.) dnia 206r. (nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy oraz podpis) Strona 5 z 5