Szacunkowa kwotacja w ramach programu MSP w ramach Grupowego Ubezpieczenia na Życie "WARTA EKSTRABIZNES PLUS" FUNDACJA PRESS CLUB

Transkrypt

1 Zdarzenie WARIANT 1 WARIANT 2 skumulowane wysokości świadczeń przy zajściu danego zdarzenia skumulowane wysokości świadczeń przy zajściu danego zdarzenia zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego przy pracy ,00 PLN ,00 PLN zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego ,00 PLN ,00 PLN zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy ,00 PLN ,00 PLN zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku ,00 PLN ,00 PLN zgon ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru mózgu ,00 PLN ,00 PLN zgon ubezpieczonego ,00 PLN ,00 PLN powstanie niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego ,00 PLN ,00 PLN powstanie trwałego uszczerbku na ubezpieczonego w wyniku wypadku 700 PLN na 350 PLN na powstanie trwałego uszczerbku na ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru mózgu 700 PLN na 350 PLN na wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania - katalog poważnych zachorowań WARTA EKSTRABIZNES PLUS 6 000,00 PLN 3 000,00 PLN wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania - rozszerzony katalog poważnych zachorowań WARTA EKSTRABIZNES PLUS 6 000,00 PLN 3 000,00 PLN pobyt w szpitalu na OIOM w wyniku choroby jednorazowa wypłata 600 PLN 300 PLN pobyt w szpitalu na OIOM w wyniku wypadku jednorazowa wypłata 600 PLN 300 PLN pobyt w szpitalu z powodu wypadku komunikacyjnego w pracy 240,00 PLN 120,00 PLN pobyt w szpitalu z powodu wypadku komunikacyjnego 190,00 PLN 95,00 PLN pobyt w szpitalu z powodu wypadku w pracy 190,00 PLN 95,00 PLN pobyt w szpitalu z powodu zawału serca lub udaru mózgu 170,00 PLN 85,00 PLN pobyt w szpitalu z powodu wypadku (od 1-szego do 14-tego dnia ) 140,00 PLN 70,00 PLN pobyt w szpitalu z powodu wypadku (od 15-tego dnia ) 70,00 PLN 35,00 PLN pobyt w szpitalu z powodu choroby 70,00 PLN 35,00 PLN świadczenie rehabilitacyjne 30,00 PLN 15,00 PLN ubezpieczenie lekowe 200 PLN 100 PLN operacja ubezpieczonego (wysokość świadczenia jako % kwoty bazowej) V stopnia PLN, IV stopnia PLN, III stopnia PLN, II stopnia PLN, I stopnia PLN V stopnia PLN, IV stopnia PLN, III stopnia PLN, II stopnia PLN, I stopnia PLN zgon małżonka ubezpieczonego w wyniku wypadku (rozszerzenie definicji o partnera) ,00 PLN ,00 PLN zgon małżonka ubezpieczonego (rozszerzenie definicji o partnera) ,00 PLN ,00 PLN zgon rodzica ubezpieczonego 3 000,00 PLN 1 500,00 PLN zgon rodzica małżonka ubezpieczonego (rozszerzenie o rodzica partnera) 3 000,00 PLN 1 500,00 PLN zgon noworodka 4 000,00 PLN 2 000,00 PLN zgon dziecka ubezpieczonego w wyniku wypadku 6 000,00 PLN 3 000,00 PLN zgon dziecka ubezpieczonego 3 000,00 PLN 1 500,00 PLN urodzenie się dziecka ubezpieczonemu 2 500,00 PLN 1 250,00 PLN wystąpienie u dziecka ubezpieczonego poważnego zachorowania (katalog poważnych zachorowań dziecka ubezpieczonego) 8 000,00 PLN 4 000,00 PLN leczenie specjalistyczne ubezpieczonego Szacunkowa kwotacja w ramach programu MSP w ramach Grupowego Ubezpieczenia na Życie "WARTA EKSTRABIZNES PLUS" FUNDACJA PRESS CLUB 5000 PLN lub 2500 PLN, w zależności od metody 3000 PLN lub 1500 PLN, w zależności od metody osierocenie dziecka przez ubezpieczonego (świadczenie dla każdego dziecka ubezpieczonego) 5 000,00 PLN 2 500,00 PLN Łączna miesięczna składka 100,00 PLN 60,00 PLN

2 Załącznik nr 1 do wniosku EO 5214 Suma ubezpieczenia w PLN ,00 Składka łączna na ochronę ubezpieczeniową od osoby w PLN Częstotliwość płatności składki 60,00 lub... -krotność zasadniczego miesięcznego wynagrodzenia lub... % zasadniczego miesięcznego wynagrodzenia Zakres wnioskowanej ochrony ubezpieczeniowej OZNACZ NAZWA RYZYKA KWOTA ŚIADCZENIA/ % SUMY UBEZPIECZENIA* KWOTA ŚWIADCZENIA DO WYPŁATY W PRZYPADKU ZAJŚCIA JEDNEGO Z PONIŻSZYCH ZDARZEŃ LIMITY WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA W PLN KOD OWU/OWDU X Zgon ubezpieczonego , ,00 EBP/ZUB/2012/02 PAKIET STANDARD X Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku , , ,00 EBP/ZUW/2012/02 X Zgon ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru mózgu , , ,00 EBP/ZUZ/2012/02 350,00 350,00 X wypadku EBP/TUW/2012/02 PAKIET PREMIUM Powstanie trwałego uszczerbku na ubezpieczonego na skutek 350,00 350,00 X zawału serca lub udaru mózgu EBP/TUZ/2012/02 X Zgon małżonka lub partnera , , ,00 EBP/ZMP/2012/02 X Zgon rodzica 1 500, , ,00 EBP/ZRT/2012/02 X Zgon rodzica małżonka lub partnera 1 500, , ,00 EBP/ZRT/2012/02 X Zgon dziecka 1 500, , ,00 EBP/ZDU/2012/02 X Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego 2 500, ,00 EBP/ODU/2012/02 X Urodzenie się dziecka 1 250, , ,00 EBP/UDU/2012/02 X Zgon noworodka 2 000, , ,00 EBP/ZNU/2012/02 PAKIET OCHRONA Inwalidztwo ubezpieczonego w wyniku wypadku ,00 EBP/IUW/2012/02 X Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego , , ,00 EBP/ZUK/2012/02 X Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy , , ,00 EBP/ZUP/2012/02 X Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego przy pracy , , ,00 EBP/ZKP/2012/02 X za dzień w wyniku wypadku komunikacyjnego 25,00 95,00 50,00 X za dzień w wyniku wypadku przy pracy 25,00 95,00 50,00 wypadku komunikacyjnego 9) EBP/TUK/2012/02 wypadku przy pracy 9) EBP/TUP/2012/02 PAKIET ZDROWIE Wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania (Katalog X poważnych zachorowań WARTA EKSTRABIZNES PLUS ) 3) 3 000, , ,00 EBP/PZU/2012/02 X za dzień w wyniku choroby 35,00 35,00 100,00 za dzień na OIOM w wyniku choroby 1) 312,50 X jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku choroby 2) 300,00 300,00 X Operacja ubezpieczonego 6) 2 500, , ,00 EBP/OPU/2012/02 PAKIET ZDROWIE PREMIUM Wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania (Rozszerzony X Katalog Poważnych Zachorowań WARTA EKSTRABIZNES PLUS ) 3) 3 000, , ,00 4) EBP/PZU/2012/02 X za dzień w wyniku zawału serca lub udaru mózgu 50,00 85,00 100,00 świadczenie rehabilitacyjne poszpitalne za dzień na zwolnieniu X lekarskim 15,00 15,00 50,00 250,00, od 15 dnia 70,00 70,00 X za dzień w wyniku wypadku za dzień na OIOM w wyniku wypadku 1) 312,50 X jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku wypadku 2) 300,00 300, ,00 X Leczenie specjalistyczne ubezpieczonego 5) 3 000, , ,00 EBP/LSU/2012/02 X Ubezpieczenie lekowe 100,00 100,00 500,00 EBP/KAP/2012/02 PAKIET DZIECKO Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu z niską skala APGAR 8) 2 000,00 EBP/UDA/2012/02 Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu z wadą wrodzoną 2 000,00 EBP/UDW/2012/02 Wystąpienie u dziecka poważnego zachorowania (Katalog Poważnych X Zachorowań Dziecka WARTA EKSTRABIZNES PLUS ) 4 000, , ,00 EBP/PZD/2012/02 X Zgon dziecka w wyniku wypadku 1 500, , ,00 EBP/ZDW/2012/02 Dzienne świadczenie szpitalne dziecka EBP/DSD/2012/02 za dzień w wyniku wypadku za dzień w wyniku choroby 50,00, od 15 dnia zgodnie z tabelami zgodnie z tabelami Powstanie uszczerbku na dziecka w wyniku wypadku określonymi w OWDU określonymi w OWDU ,00 7) EBP/TUWD/2012/02 PAKIET OCHRONA BLISKICH X Zgon małżonka lub partnera w wyniku wypadku , , ,00 EBP/ZMW/2012/02 Zgon małżonka lub partnera w wyniku wypadku komunikacyjnego ,00 EBP/ZMK/2012/02

3 Zgon rodzica w wyniku wypadku 4 000,00 EBP/ZRTW/2012/02 Zgon rodzica małżonka lub partnera w wyniku wypadku 4 000,00 EBP/ZRTW/2012/02 za dzień w wyniku wypadku za dzień na OIOM w wyniku wypadku 1) 156,25 jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku wypadku 2) 500,00 za dzień w wyniku wypadku komunikacyjnego 50,00 za dzień w wyniku wypadku przy pracy 50,00 Powstanie trwały uszczerbek na małżonka lub partnera w wyniku wypadku EBP/TUMW/2012/0 2 Inwalidztwo małżonka lub partnera w wyniku wypadku ,00 EBP/IWM/2012/02 PAKIET ZDROWIE BLISKICH (Katalog Poważnych Zachorowań WARTA EKSTRABIZNES PLUS ) (Rozszerzony Katalog Poważnych Zachorowań WARTA za dzień w wyniku choroby 50,00, od 15 dnia za dzień na OIOM w wyniku choroby 1) 156,25 jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku choroby 2) 500,00 za dzień w wyniku zawału serca lub udaru mózgu 50,00 świadczenie rehabilitacyjne poszpitalne za dzień na zwolnieniu lekarskim 50,00 Zgon małżonka lub partnera na skutek zawału serca lub udaru mózgu ,00 EBP/ZMZ/2012/02 Powstanie trwałego uszczerbek na małżonka lub partnera na skutek zawału serca lub udaru mózgu EBP/TUMZ/2012/02 POZOSTAŁE RYZYKA WARTA Assistance Medyczny zgodnie z OWDU zgodnie z OWDU zgodnie z OWDU EBP/ASM/2012/02 Powstanie częściowego inwalidztwa ubezpieczonego w wyniku wypadku ,00 EBP/CIW/2012/02 Powstanie częściowego inwalidztwa małżonka lub partnera w wyniku wypadku ,00 EBP/CIWM/2012/02 Czasowa niezdolność do pracy ubezpieczonego 100,00 za każdy dzień EBP/NPU/2012/02 roboczy X Powstanie niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego , , ,00 EBP/NSE/2012/02 Ubezpieczenie z Funduszem EBP/FUN/2012/02 * - Wysokość świadczenia w % miesięcznego wynagrodzenia ma zastosowanie w przypadku sumy ubezpieczenia wyrażonej jako wielokrotność miesięcznego wynagrodzenia. 1) w przypadku wyboru na wniosku Wariantu I (wypłaty świadczenia szpitalnego za dzień na OIOM), 2) w przypadku wyboru na wniosku Wariantu II (wypłaty świadczenia szpitalnego za pobyt na OIOM), 3) limit o którym mowa w 6 ust. 6 Ogólnych Warunków Dodatkowego Ubezpieczenia Wystąpienia u Ubezpieczonego Poważnego Zachorowania wynosi zł, 4) maksymalna kwota świadczenia z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania dotyczącego: Zakażenia Wirusem HIV/Nabytym Zespołem Niedoboru Odporności (w trakcie transfuzji krwi), Zakażenia Wirusem HIV/Nabytym Zespołem Niedoboru Odporności (w związku z wykonywanym zawodem), Choroby Creutzfeldta-Jakoba wynosi zł, 5) wyrażona jako wielokrotność 500 zł z przedziału: zł zł, 6) wyrażona jako wielokrotność 500 zł z przedziału: zł zł, 7) limit stanowi górne ograniczenie na sumę ubezpieczenia, od której liczona jest wysokość świadczenia, 8) w przypadku wyboru ryzyka urodzenie dziecka - limit może być zwiększony do kwoty zł pomniejszonej o limit kwotowy z tytułu wybranego ryzyka urodzenie dziecka, 9) w przypadku wyboru ryzyka trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku - limit wysokości świadczenia na ryzyku: trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego lub trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy nie może przekroczyć 500 ; w przypadku wyboru ryzyka trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego oraz trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy limit wysokości świadczenia na jednym ryzyku nie może przekroczyć 1 000, na pozostałym 500. DODATKOWE WARUNKI UBEZPIECZENIA: Ubezpieczający wnioskuje o zawarcie umowy ubezpieczenia w wariancie Partner. Ubezpieczający nie wnioskuje o wydłużenie okresu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Dziennego Świadczenia Szpitalnego Ubezpieczonego z 90 dni do 180 dni. Ubezpieczający nie wnioskuje o wydłużenie okresu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Dziennego Świadczenia Szpitalnego Małżonka lub Partnera z 90 dni do 180 dni. Ubezpieczający wnioskuje o wypłatę świadczenia z dodatkowego ubezpieczenia Dzienne Świadczenie Szpitalne Ubezpieczonego za pobyt na OIOM w Wariancie II. Ubezpieczający nie wnioskuje o wypłatę świadczenia z dodatkowego ubezpieczenia Dzienne Świadczenie Szpitalne Małżonka lub Partnera za pobyt na OIOM.... Pieczątka i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentacji ubezpieczającego Pieczątka i podpis osoby przyjmującej wniosek Nr ewidencyjny pośrednika ubezpieczeniowego (przedstawiciel TUnŻ WARTA S.A.)

4 Załącznik nr 1 do wniosku EO 5211 Suma ubezpieczenia w PLN ,00 Składka łączna na ochronę ubezpieczeniową od osoby w PLN Częstotliwość płatności składki 100,00 lub... -krotność zasadniczego miesięcznego wynagrodzenia lub... % zasadniczego miesięcznego wynagrodzenia Zakres wnioskowanej ochrony ubezpieczeniowej OZNACZ NAZWA RYZYKA KWOTA ŚIADCZENIA/ % SUMY UBEZPIECZENIA* KWOTA ŚWIADCZENIA DO WYPŁATY W PRZYPADKU ZAJŚCIA JEDNEGO Z PONIŻSZYCH ZDARZEŃ LIMITY WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA W PLN KOD OWU/OWDU X Zgon ubezpieczonego , ,00 EBP/ZUB/2012/02 PAKIET STANDARD X Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku , , ,00 EBP/ZUW/2012/02 X Zgon ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru mózgu , , ,00 EBP/ZUZ/2012/02 700,00 700,00 X wypadku EBP/TUW/2012/02 PAKIET PREMIUM Powstanie trwałego uszczerbku na ubezpieczonego na skutek 700,00 700,00 X zawału serca lub udaru mózgu EBP/TUZ/2012/02 X Zgon małżonka lub partnera , , ,00 EBP/ZMP/2012/02 X Zgon rodzica 3 000, , ,00 EBP/ZRT/2012/02 X Zgon rodzica małżonka lub partnera 3 000, , ,00 EBP/ZRT/2012/02 X Zgon dziecka 3 000, , ,00 EBP/ZDU/2012/02 X Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego 5 000, ,00 EBP/ODU/2012/02 X Urodzenie się dziecka 2 500, , ,00 EBP/UDU/2012/02 X Zgon noworodka 4 000, , ,00 EBP/ZNU/2012/02 PAKIET OCHRONA Inwalidztwo ubezpieczonego w wyniku wypadku ,00 EBP/IUW/2012/02 X Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego , , ,00 EBP/ZUK/2012/02 X Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy , , ,00 EBP/ZUP/2012/02 X Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego przy pracy , , ,00 EBP/ZKP/2012/02 X za dzień w wyniku wypadku komunikacyjnego 50,00 190,00 50,00 X za dzień w wyniku wypadku przy pracy 50,00 190,00 50,00 wypadku komunikacyjnego 9) EBP/TUK/2012/02 wypadku przy pracy 9) EBP/TUP/2012/02 PAKIET ZDROWIE Wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania (Katalog X poważnych zachorowań WARTA EKSTRABIZNES PLUS ) 3) 6 000, , ,00 EBP/PZU/2012/02 X za dzień w wyniku choroby 70,00 70,00 100,00 za dzień na OIOM w wyniku choroby 1) 312,50 X jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku choroby 2) X Operacja ubezpieczonego 6) 5 000, , ,00 EBP/OPU/2012/02 PAKIET ZDROWIE PREMIUM Wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania (Rozszerzony X Katalog Poważnych Zachorowań WARTA EKSTRABIZNES PLUS ) 3) 6 000, , ,00 4) EBP/PZU/2012/02 X za dzień w wyniku zawału serca lub udaru mózgu 100,00 170,00 100,00 świadczenie rehabilitacyjne poszpitalne za dzień na zwolnieniu X lekarskim 30,00 30,00 50,00 250,00, od 15 dnia 140,00 140,00 X za dzień w wyniku wypadku za dzień na OIOM w wyniku wypadku 1) 312,50 X jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku wypadku 2) 1000,00 X Leczenie specjalistyczne ubezpieczonego 5) 5 000, , ,00 EBP/LSU/2012/02 X Ubezpieczenie lekowe 200,00 200,00 500,00 EBP/KAP/2012/02 PAKIET DZIECKO Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu z niską skala APGAR 8) 2 000,00 EBP/UDA/2012/02 Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu z wadą wrodzoną 2 000,00 EBP/UDW/2012/02 Wystąpienie u dziecka poważnego zachorowania (Katalog Poważnych X Zachorowań Dziecka WARTA EKSTRABIZNES PLUS ) 8 000, , ,00 EBP/PZD/2012/02 X Zgon dziecka w wyniku wypadku 3 000, , ,00 EBP/ZDW/2012/02 Dzienne świadczenie szpitalne dziecka EBP/DSD/2012/02 za dzień w wyniku wypadku za dzień w wyniku choroby 50,00, od 15 dnia zgodnie z tabelami zgodnie z tabelami Powstanie uszczerbku na dziecka w wyniku wypadku określonymi w OWDU określonymi w OWDU ,00 7) EBP/TUWD/2012/02 PAKIET OCHRONA BLISKICH X Zgon małżonka lub partnera w wyniku wypadku , , ,00 EBP/ZMW/2012/02 Zgon małżonka lub partnera w wyniku wypadku komunikacyjnego ,00 EBP/ZMK/2012/02

5 Zgon rodzica w wyniku wypadku 4 000,00 EBP/ZRTW/2012/02 Zgon rodzica małżonka lub partnera w wyniku wypadku 4 000,00 EBP/ZRTW/2012/02 za dzień w wyniku wypadku za dzień na OIOM w wyniku wypadku 1) 156,25 jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku wypadku 2) 500,00 za dzień w wyniku wypadku komunikacyjnego 50,00 za dzień w wyniku wypadku przy pracy 50,00 Powstanie trwały uszczerbek na małżonka lub partnera w wyniku wypadku EBP/TUMW/2012/0 2 Inwalidztwo małżonka lub partnera w wyniku wypadku ,00 EBP/IWM/2012/02 PAKIET ZDROWIE BLISKICH (Katalog Poważnych Zachorowań WARTA EKSTRABIZNES PLUS ) (Rozszerzony Katalog Poważnych Zachorowań WARTA za dzień w wyniku choroby 50,00, od 15 dnia za dzień na OIOM w wyniku choroby 1) 156,25 jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku choroby 2) 500,00 za dzień w wyniku zawału serca lub udaru mózgu 50,00 świadczenie rehabilitacyjne poszpitalne za dzień na zwolnieniu lekarskim 50,00 Zgon małżonka lub partnera na skutek zawału serca lub udaru mózgu ,00 EBP/ZMZ/2012/02 Powstanie trwałego uszczerbek na małżonka lub partnera na skutek zawału serca lub udaru mózgu EBP/TUMZ/2012/02 POZOSTAŁE RYZYKA WARTA Assistance Medyczny zgodnie z OWDU zgodnie z OWDU zgodnie z OWDU EBP/ASM/2012/02 Powstanie częściowego inwalidztwa ubezpieczonego w wyniku wypadku ,00 EBP/CIW/2012/02 Powstanie częściowego inwalidztwa małżonka lub partnera w wyniku wypadku ,00 EBP/CIWM/2012/02 Czasowa niezdolność do pracy ubezpieczonego 100,00 za każdy dzień EBP/NPU/2012/02 roboczy X Powstanie niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego , , ,00 EBP/NSE/2012/02 Ubezpieczenie z Funduszem EBP/FUN/2012/02 * - Wysokość świadczenia w % miesięcznego wynagrodzenia ma zastosowanie w przypadku sumy ubezpieczenia wyrażonej jako wielokrotność miesięcznego wynagrodzenia. 1) w przypadku wyboru na wniosku Wariantu I (wypłaty świadczenia szpitalnego za dzień na OIOM), 2) w przypadku wyboru na wniosku Wariantu II (wypłaty świadczenia szpitalnego za pobyt na OIOM), 3) limit o którym mowa w 6 ust. 6 Ogólnych Warunków Dodatkowego Ubezpieczenia Wystąpienia u Ubezpieczonego Poważnego Zachorowania wynosi zł, 4) maksymalna kwota świadczenia z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania dotyczącego: Zakażenia Wirusem HIV/Nabytym Zespołem Niedoboru Odporności (w trakcie transfuzji krwi), Zakażenia Wirusem HIV/Nabytym Zespołem Niedoboru Odporności (w związku z wykonywanym zawodem), Choroby Creutzfeldta-Jakoba wynosi zł, 5) wyrażona jako wielokrotność 500 zł z przedziału: zł zł, 6) wyrażona jako wielokrotność 500 zł z przedziału: zł zł, 7) limit stanowi górne ograniczenie na sumę ubezpieczenia, od której liczona jest wysokość świadczenia, 8) w przypadku wyboru ryzyka urodzenie dziecka - limit może być zwiększony do kwoty zł pomniejszonej o limit kwotowy z tytułu wybranego ryzyka urodzenie dziecka, 9) w przypadku wyboru ryzyka trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku - limit wysokości świadczenia na ryzyku: trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego lub trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy nie może przekroczyć 500 ; w przypadku wyboru ryzyka trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego oraz trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy limit wysokości świadczenia na jednym ryzyku nie może przekroczyć 1 000, na pozostałym 500. DODATKOWE WARUNKI UBEZPIECZENIA: Ubezpieczający wnioskuje o zawarcie umowy ubezpieczenia w wariancie Partner. Ubezpieczający nie wnioskuje o wydłużenie okresu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Dziennego Świadczenia Szpitalnego Ubezpieczonego z 90 dni do 180 dni. Ubezpieczający nie wnioskuje o wydłużenie okresu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Dziennego Świadczenia Szpitalnego Małżonka lub Partnera z 90 dni do 180 dni. Ubezpieczający wnioskuje o wypłatę świadczenia z dodatkowego ubezpieczenia Dzienne Świadczenie Szpitalne Ubezpieczonego za pobyt na OIOM w Wariancie II. Ubezpieczający nie wnioskuje o wypłatę świadczenia z dodatkowego ubezpieczenia Dzienne Świadczenie Szpitalne Małżonka lub Partnera za pobyt na OIOM.... Pieczątka i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentacji ubezpieczającego Pieczątka i podpis osoby przyjmującej wniosek Nr ewidencyjny pośrednika ubezpieczeniowego (przedstawiciel TUnŻ WARTA S.A.)