KATEDRA I KLINIKA PEDIATRII, HEMATOLOGII I ONKOLOGII COLLEGIUM MEDICUM UMK BYDGOSZCZ NIEDOKRWISTOŚCI SEMINARIUM V ROK DR HAB. MED. JAN STYCZYŃSKI, PROF. UMK DF: Stan chorobowy, który cechuje obniżenie poziomu hemoglobiny lub/i krwinek czerwonych w porównaniu z normami przyjętymi dla określonego wieku rozwojowego. PODZIAŁ NIEDOKRWISTOŚCI (PATOGENETYCZNY) 1. Spowodowane utratą krwi (pokrwotoczne) 2. Zaburzenia w wytwarzaniu krwinek czerwonych i hemoglobiny (niedoborowe, hipo- i aplastyczne) 3. Zwiększony rozpad erytrocytów (hemolityczne) 1
PODZIAŁ NIEDOKRWISTOŚCI (PATOFIZJOLOGICZNY) 1. Obniżenie liczby prekursorów krwinek czerwonych (niewydolność szpiku, upośledzenie wytwarzania erytropoetyny) 2. Zaburzenia dojrzewania erytrocytów (niedoborowe, syderoblastyczne, zatrucie ołowiem) 3. Niedokrwistości hemolityczne PODZIAŁ NIEDOKRWISTOŚCI MORFOLOGICZNY 1. Mikrocytarne (niedobór Fe, zatrucie Pb, talasemia, syderoblastyczna, przewlekłe stany zapalne) 2. Makrocytarne A. Z megaloblastozą szpiku: niedobór wit.b12, kwasu foliowego, wit. B6 B. Bez megaloblastozy szpiku (niedokrwistości aplastyczne, hipoplastyczne, niedoczynność tarczycy, choroby wątroby, nowotworowe nacieczenie szpiku) 3. Normocytarne (hemolityczne wrodzone i nabyte) NIEDOKRWISTOŚĆI SPOWODOWANE UTRATĄ KRWI I. Ostra niedokrwistość pokrwotoczna 1. W okresie noworodkowym: A. Urazy porodowe, nieprawidłowa budowa łożyska i naczyń pępowinowych B. Krwawienia (utajone) w okresie życia wewnątrzłonowego C. Krwawienia wewnętrzne D. Choroba krwotoczna noworodków (melaena neonatorum) E. Koagulopatie 2. U niemowląt i dzieci powyżej pierwszego roku życia: A. Krwawienia pourazowe B. Skazy krwotoczne C. Krwawienia z nosa (epistaxis) D. Krwawienia z przewodu pokarmowego (HETD) E. Krwawienia z układu moczowego II. Niedokrwistość z powodu przewlekłej utraty krwi 2
LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI POKRWOTOCZNEJ: Ostra n.p.: uzupełnić objętość krążącej krwi 10-15 ml/kg c.c. KKCZ Przewlekła u noworodków: 2 mg Fe / kg c.c./dobę w 3 dawkach przez 3 miesiące PRZYCZYNY NIEDOKRWISTOŚCI NIEDOBOROWYCH: I. Niedobór żelaza IA. Niedokrwistości syderoblastyczne II. Niedobór kwasu foliowego III. Niedobór witaminy B12 IV. Niedobór witamin B2, B6, PP i C V. Niedobór pierwiastków śladowych (Cu, Co, Mg, Zn) VI. Niedobór białek i niektórych aminokwasów PRZYCZYNY NIEDOKRWISTOŚCI Z NIEDOBORU ŻELAZA I. Niedostateczne zaopatrzenie w Fe: A. Mniejsze zapasy Fe z okresu życia płodowego 1. u wcześniaków, bliźniąt, noworodków z ciąży mnogiej 2. u dzieci matek, które w czasie ciąży miały niedokrwistość 3. u dzieci, które w okresie porodowym narażone były na straty krwi B. Niedostateczna podaż Fe w diecie C. Zaburzenia wchłaniania: 1. nawracające lub przewlekłe biegunki 2. celiakia lub zespoły trzewne 3. nieprawidłowości anatomiczne jelit II. Nadmierne straty Fe: A. Straty krwi: 1. ostre lub przewlekłe krwawienia 2. przetoczenia wymienne (przetaczana krew ma niższy hematokryt) 3. zakażenia pasożytami III. Zwiększone zapotrzebowanie na Fe: 1. okres szybkiego wzrostu u wcześniaków 2. okres szybkiego wzrostu w okresie dojrzewania 3
OBJAWY KLINICZNE NIEDOKRWISTOŚCI Z NIEDOBORU ŻELAZA Wstępne: brak łaknienia, zahamowanie przyrostu wagi ciała i wzrostu, złe samopoczucie, zmniejszenie ruchliwości, senność, depresja, apatia lub rozdrażnienie, upośledzona koncentracja, bóle i zawroty głowy, męczenie się, pocenie, apetyt spaczony - "pica", polidypsja. Bladość: skóry, śluzówek i spojówek. Zmiany troficzne: nabłonków, nadżerki w kącikach ust, zmiany w wyglądzie włosów, łamliwość włosów i paznokci, zmiany troficzne przewodu pokarmowego. Objawy z przewodu pokarmowego: zanik brodawek językowych, stany zapalne jamy ustnej, bóle przy połykaniu, zaburzenia wchłaniania, nawracające biegunki, objawy hipoproteinemii, w stolcu krew utajona, niestawione resztki pokarmu, skłonność do zaparć. Objawy z układu oddechowego: nawracające zakażenia. Zmiany w sercu: zaburzenia rytmu - tachykardia, szmery skurczowe, w cięższych przypadkach kardiomegalia, dolegliwości sercowe. Powiększenie wątroby i śledziony (w 10%). BADANIA LABORATORYJNE: 1. Morfologia krwi (HGB, RBC, HTK, MCV, MCHC, MCH, mikrocytoza, hipochromia, anizocytoza - różnice w wielkości, poikilocytoza - różnice w kształcie). 2. Poziom żelaza i FERRYTYNY w surowicy krwi. 3. Zdolność wiązania Fe przez transferynę. 4. Badanie szpiku. INNE BADANIA w zależności od sytuacji ROZPOZNANIE NIEDOKRWISTOŚCI Z NIEDOBORU ŻELAZA: 1. Obniżenie poziomu Fe i FERRYTYNY w surowicy, 2. Dobre wchłanianie Fe po doustnym jego podaniu. 3. Podwyższenie CZWŻ. KRYTERIA NIEDOKRWISTOŚCI HIPOCHROMICZNEJ HGB < 90 g/l (g%) MCV < 78 fl MCH < 27 pg MCHC < 30 % 4
PROFILAKTYKA NIEDOKRWISTOŚCI Z NIEDOBORU ŻELAZA: Wskazania bezwzględne: 1. wcześniaki 2. dzieci z ciąży mnogiej 3. obniżony poziom HGB w okresie porodowym 4. straty krwi w okresie porodowym 5. dzieci matek, które miały niedokrwistość w ciąży Wskazania względne: 1. nawracające zakażenia układu oddechowego i pokarmowego 2. okres szybkiego wzrostu, zwłaszcza dziewczęta w okresie pokwitania, obficie i nieregularnie miesiączkujące 3. upośledzone łaknienie (mięso, jarzyny, owoce) 4. dzieci ze skłonnościami do krwawień PREPARATY DOUSTNE ŻELAZA (przykłady): Preparaty szybko wchłaniające się: Hemofer krople 44 mg Fe w 1 ml tj. 30 kroplach Ascofer tabletki 22 mg Fe w 1 tabl Preparaty wolno wchłaniające się: Hemofer prolongatum 105 mg Fe w 1 tabletce Tardyferon 80 mg Fe w 1 tabletce ZASADY LECZENIA NIEDOKRWISTOŚCI SYDEROPENICZNEJ: * Leczenie przyczynowe. * Podaż preparatów Fe drogą doustną. * Dawka lecznicza: 4.5-6 mg Fe / kg c.c. / dobę w 3 dawkach - dobowa dawka maksymalna: 50 mg u niemowląt, 200 mg u dzieci starszych * Dawka profilaktyczna: 1-2 mg Fe / kg c.c. / dobę - u wcześniaków * Wchłanianiu Fe sprzyja: kwas askorbinowy, witamina B6. * Zalecana dieta: mięso, jarzyny, owoce, żółtko. Właściwa dieta niemowląt. * Pogarsza wchłanianie: duża ilość masy pokarmowej, duża zawartość fitynianów i fosforanów (mleko i jego przetwory, mąki, kasze, węglowodany), preparaty trzustkowe, częste przetaczanie KKCZ, pozajelitowa podaż Fe, schorzenia przewodu pokarmowego, szybka perystaltyka, antybiotykoterapia. 5
ZASADY LECZENIA NIEDOKRWISTOŚCI SYDEROPENICZNEJ: * Wskaźnik skuteczności leczenia: - retikulocytoza powyżej 20 promili między 5-10 dniem - wzrost HGB w tempie 10-20 g/l w ciągu 10 dni * Długość terapii: Po uzyskaniu HGB 110-120 g/l kontynuować terapię przez okres 4-6 tygodni, u wcześniaków do 3 mies. * Objawy terapii Fe: - czarne stolce (powinny być!), - ściemnienie zębów (płukać jamę ustną, pić płyny). * Brak wzrostu HGB po 2-3 tyg - błędne rozpoznanie: - niedokrwistość syderoblastyczna - niedokrwistość bimorficzna - przewlekłe straty krwi (przewód pokarmowy!) ZASADY LECZENIA NIEDOKRWISTOŚCI SYDEROPENICZNEJ: * Nietolerancja preparatów żelaza: brak łaknienia, wymioty, luźne stolce, nudności, bóle brzucha, zaparcia - odstawić lek, a potem podać inny preparat - preparaty pozajelitowe * Wskazania do podaży pozajelitowej Fe: - zespoły złego wchłaniania - nawracające biegunki - stany po ostrych zespołach biegunkowych - ciężkie niedokrwistości z niedoboru żelaza (możliwość upośledzonego wchłaniania) ZASADY LECZENIA NIEDOKRWISTOŚCI SYDEROPENICZNEJ: * Ilość Fe podawanego domięśniowo: Ilość Fe = 1/1000 x (HGBn-HGBr) x objętość krwi x 3.4 x 1.5 - HGBn- HGB należna [g/l] - HGBr- HGB rzeczywista [g/l] - objętość krwi = 80 ml x liczba kg c.c. - 3.4 - zawartość Fe w 1 g HGB - 1.5 - wskaźnik uzupełnienia rezerw * Preparaty Fe domięśniowego: Ferrum, Jectofer, Imferon. * Technika podania: głęboko domięśniowo, nie podawać dożylnie, niebezpieczeństwo wstrząsu anafilaktycznego 6
ZASADY LECZENIA NIEDOKRWISTOŚCI SYDEROPENICZNEJ: Przetoczenie KKCZ w niedokrwistości z niedoboru żelaza: - ciężka niedokrwistość (HGB poniżej 30-50 g/l) - objawy mózgowe w przebiegu niedokrwistości - niewydolność krążenia w przebiegu niedokrwistości - współistniejące ciężkie lub przewlekłe zakażenie - przygotowanie do zabiegu operacyjnego NIEDOKRWISTOŚCI SYDEROBLASTYCZNE: DF: Niedokrwistości niedobarwliwe i mikrocytarne spowodowane upośledzeniem syntezy hemu i związaną z tym niemożnością wykorzystania żelaza do budowy hemoglobiny. Podział: 1. wrodzone - uwarunkowane genetycznie (zaburzenia w przemianie pirydoksyny) 2. nabyte - samoistne lub wtórne (zatrucie Pb) Leczenie: wrodzone - pirydoksyna (wit. B6) nabyte - zw. chelatujące, wit. B6 NIEDOKRWISTOŚCI Z NIEDOBORU KWASU FOLIOWEGO: Cechy: makrocyty i megalocyty w krwi obwodowej odnowa megaloblastyczna w szpiku Przyczyny: 1. zwiększone zapotrzebowanie 2. niedostateczna podaż w pokarmach: karmienie wyłącznie mlekiem 3. zaburzone wchłanianie z przewodu pokarmowego 4. zwiększona utrata - upośledzenie reabsorpcji cewkowej, uszkodzenie wątroby 5. wrodzone zaburzenia metabolizmu kwasu foliowego 6. inne: - leki przeciwdrgawkowe - pasożyty w przewodzie pokarmowym - obecność inhibitorów i antagonistów 7
NIEDOKRWISTOŚCI Z NIEDOBORU KWASU FOLIOWEGO: Rozpoznanie: I. Objawy kliniczne: bladość, powiększenie wątroby i śledziony, skaza krwotoczna, obrzęki, objawy neurologiczne. II. Objawy laboratoryjne: niedokrwistość, małopłytkowość, obniżenie poziomu kwasu foliowego. Leczenie: Acidum folicum 5-15 mg przez kilka tygodni NIEDOKRWISTOŚĆ FIZJOLOGICZNA W 2-3 mżprawidłowy poziom HGB osiąga najniższą wartość. U dzieci donoszonych: do 105 g/l U wcześniaków: do 80 g/l Zjawisko to jest wtórne do przejściowego spadku poziomu erytropoetyny NIEDOKRWISTOŚĆ ŚRÓDINFEKCYJNA: Mechanizm: przesunięcie Fe do magazynów tkankowych - naturalna sytuacja cytostatyczna. Pozajelitowe wyrównywanie niedoborów żelaza u małych niemowląt zwiększa częstość występowania posocznic (G-). NIEDOKRWISTOŚCI HIPO- I APLASTYCZNE: DF: Niedokrwistość aplastyczna (pancytopenia aplastyczna): zespół hematologiczny, w którym pancytopenia w krwi obwodowej zależy od zmniejszonej produkcji krwinek czerwonych, granulocytów i krwinek płytkowych przez niewydolny, ulegający zanikowi tłuszczowemu szpik. Niedokrwisość hipoplastyczna: dotyczy przede wszystkim układu czerwonokrwinkowego bez lub tylko z niewielkim uszkodzeniem układu granulocytów i płytkotwórczego. Podział niedokrwistości hipo- i aplastycznych: 1. Niedokrwistość hipoplastyczna A. wrodzona - zespół Blackfana-Diamonda B. nabyta 2. Niedokrwistość aplastyczna A. wrodzona - zespół Fanconiego, zespół Estrena-Damesheka B. nabyta 8
Kryteria rozpoznania ciężkiej anemii aplastycznej: 1. Liczba granulocytów poniżej 500/mm3 2. Liczba płytek poniżej 20.000/mm3 3. Skorygowana liczba retikulocytów poniżej 1%. 4. Mniej niż 20% komórek krwiotwórczych w szpiku kostnym. NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE: Wspólna cecha: skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych. Podział zespołów hemolitycznych: I. Zależne od defektów wewnątrzkrwinkowych: A. Wrodzone: sferocytoza, owalocytoza (eliptocytoza), stomatocytoza, akantocytoza, niedokrwistości na tle wrodzonego niedoboru enzymów krwinkowych, niedokrwistości związane z zaburzeniami w syntezie globiny - talasemie, hemoglobinopatie. B. Nabyte: napadowa nocna hemoglobinuria i inne. II. Zależne od defektów zewnątrzkrwinkowych: A. Immunohemolityczne (konflikt matczyno-płodowy, niedokrwistości autoimmunohemolit.) B. Wywołane przez środki chemiczne i leki C. Związane z mikroangiopatią D. Hipersplenizm. SFEROCYTOZA WRODZONA Patomechanizm: zmniejszenie stosunku między powierzchnią błony komórkowej a objętością krwinki (niedobór spektryny lub ankyryny). Kryteria rozpoznania: 1. Wywiad rodzinny 2. Zółtaczka o charakterze hemolitycznym lub hemolityczno-zastoinowym 3. Splenomegalia 4. Niedokrwistość z wysoką retikulocytozą 5. Mikrosferocyty 6. Obniżenie oporności osmotycznej 7. Przełomy hemolityczne, aplastyczne i megaloblastyczne 8. BTA ujemny 9
SFEROCYTOZA WRODZONA - Leczenie: 1. Doraźne (preparaty KKCZ, kroplówki z glukozą, kwas foliowy, witaminy) 2. Z wyboru: splenektomia - wskazania - przygotowanie - możliwości niepowodzeń 3. Postępowanie z pacjentem po splenektomii 10