Zdarzenie WARIANT 1 WARIANT 2 skumulowane wysokości świadczeń przy zajściu danego zdarzenia skumulowane wysokości świadczeń przy zajściu danego zdarzenia zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego przy pracy 400 000,00 PLN 200 000,00 PLN zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego 240 000,00 PLN 120 000,00 PLN zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy 240 000,00 PLN 120 000,00 PLN zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku 160 000,00 PLN 80 000,00 PLN zgon ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru mózgu 140 000,00 PLN 70 000,00 PLN zgon ubezpieczonego 80 000,00 PLN 40 000,00 PLN powstanie niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego 20 000,00 PLN 10 000,00 PLN powstanie trwałego uszczerbku na ubezpieczonego w wyniku wypadku 700 PLN na 350 PLN na powstanie trwałego uszczerbku na ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru mózgu 700 PLN na 350 PLN na wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania - katalog poważnych zachorowań WARTA EKSTRABIZNES PLUS 6 000,00 PLN 3 000,00 PLN wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania - rozszerzony katalog poważnych zachorowań WARTA EKSTRABIZNES PLUS 6 000,00 PLN 3 000,00 PLN pobyt w szpitalu na OIOM w wyniku choroby jednorazowa wypłata 600 PLN 300 PLN pobyt w szpitalu na OIOM w wyniku wypadku jednorazowa wypłata 600 PLN 300 PLN pobyt w szpitalu z powodu wypadku komunikacyjnego w pracy 240,00 PLN 120,00 PLN pobyt w szpitalu z powodu wypadku komunikacyjnego 190,00 PLN 95,00 PLN pobyt w szpitalu z powodu wypadku w pracy 190,00 PLN 95,00 PLN pobyt w szpitalu z powodu zawału serca lub udaru mózgu 170,00 PLN 85,00 PLN pobyt w szpitalu z powodu wypadku (od 1-szego do 14-tego dnia ) 140,00 PLN 70,00 PLN pobyt w szpitalu z powodu wypadku (od 15-tego dnia ) 70,00 PLN 35,00 PLN pobyt w szpitalu z powodu choroby 70,00 PLN 35,00 PLN świadczenie rehabilitacyjne 30,00 PLN 15,00 PLN ubezpieczenie lekowe 200 PLN 100 PLN operacja ubezpieczonego (wysokość świadczenia jako % kwoty bazowej) V stopnia - 5000 PLN, IV stopnia - 3750 PLN, III stopnia - 2500 PLN, II stopnia - 1250 PLN, I stopnia - 500 PLN V stopnia - 2500 PLN, IV stopnia - 1875 PLN, III stopnia - 1250 PLN, II stopnia - 625 PLN, I stopnia - 250 PLN zgon małżonka ubezpieczonego w wyniku wypadku (rozszerzenie definicji o partnera) 40 000,00 PLN 20 000,00 PLN zgon małżonka ubezpieczonego (rozszerzenie definicji o partnera) 20 000,00 PLN 10 000,00 PLN zgon rodzica ubezpieczonego 3 000,00 PLN 1 500,00 PLN zgon rodzica małżonka ubezpieczonego (rozszerzenie o rodzica partnera) 3 000,00 PLN 1 500,00 PLN zgon noworodka 4 000,00 PLN 2 000,00 PLN zgon dziecka ubezpieczonego w wyniku wypadku 6 000,00 PLN 3 000,00 PLN zgon dziecka ubezpieczonego 3 000,00 PLN 1 500,00 PLN urodzenie się dziecka ubezpieczonemu 2 500,00 PLN 1 250,00 PLN wystąpienie u dziecka ubezpieczonego poważnego zachorowania (katalog poważnych zachorowań dziecka ubezpieczonego) 8 000,00 PLN 4 000,00 PLN leczenie specjalistyczne ubezpieczonego Szacunkowa kwotacja w ramach programu MSP w ramach Grupowego Ubezpieczenia na Życie "WARTA EKSTRABIZNES PLUS" FUNDACJA PRESS CLUB 5000 PLN lub 2500 PLN, w zależności od metody 3000 PLN lub 1500 PLN, w zależności od metody osierocenie dziecka przez ubezpieczonego (świadczenie dla każdego dziecka ubezpieczonego) 5 000,00 PLN 2 500,00 PLN Łączna miesięczna składka 100,00 PLN 60,00 PLN
Załącznik nr 1 do wniosku EO 5214 Suma ubezpieczenia w PLN 10 000,00 Składka łączna na ochronę ubezpieczeniową od osoby w PLN Częstotliwość płatności składki 60,00 lub... -krotność zasadniczego miesięcznego wynagrodzenia lub... % zasadniczego miesięcznego wynagrodzenia Zakres wnioskowanej ochrony ubezpieczeniowej OZNACZ NAZWA RYZYKA KWOTA ŚIADCZENIA/ % SUMY UBEZPIECZENIA* KWOTA ŚWIADCZENIA DO WYPŁATY W PRZYPADKU ZAJŚCIA JEDNEGO Z PONIŻSZYCH ZDARZEŃ LIMITY WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA W PLN KOD OWU/OWDU X Zgon ubezpieczonego 40 000,00 40 000,00 EBP/ZUB/2012/02 PAKIET STANDARD X Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku 40 000,00 80 000,00 600 000,00 EBP/ZUW/2012/02 X Zgon ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru mózgu 30 000,00 70 000,00 600 000,00 EBP/ZUZ/2012/02 350,00 350,00 X wypadku EBP/TUW/2012/02 PAKIET PREMIUM Powstanie trwałego uszczerbku na ubezpieczonego na skutek 350,00 350,00 X zawału serca lub udaru mózgu EBP/TUZ/2012/02 X Zgon małżonka lub partnera 10 000,00 10 000,00 300 000,00 EBP/ZMP/2012/02 X Zgon rodzica 1 500,00 1 500,00 4 000,00 EBP/ZRT/2012/02 X Zgon rodzica małżonka lub partnera 1 500,00 1 500,00 4 000,00 EBP/ZRT/2012/02 X Zgon dziecka 1 500,00 1 500,00 5 000,00 EBP/ZDU/2012/02 X Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego 2 500,00 2 500,00 EBP/ODU/2012/02 X Urodzenie się dziecka 1 250,00 1 250,00 2 000,00 EBP/UDU/2012/02 X Zgon noworodka 2 000,00 2 000,00 4 000,00 EBP/ZNU/2012/02 PAKIET OCHRONA Inwalidztwo ubezpieczonego w wyniku wypadku 300 000,00 EBP/IUW/2012/02 X Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego 40 000,00 120 000,00 120 000,00 EBP/ZUK/2012/02 X Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy 40 000,00 120 000,00 120 000,00 EBP/ZUP/2012/02 X Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego przy pracy 40 000,00 200 000,00 120 000,00 EBP/ZKP/2012/02 X za dzień w wyniku wypadku komunikacyjnego 25,00 95,00 50,00 X za dzień w wyniku wypadku przy pracy 25,00 95,00 50,00 wypadku komunikacyjnego 9) EBP/TUK/2012/02 wypadku przy pracy 9) EBP/TUP/2012/02 PAKIET ZDROWIE Wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania (Katalog X poważnych zachorowań WARTA EKSTRABIZNES PLUS ) 3) 3 000,00 3 000,00 600 000,00 EBP/PZU/2012/02 X za dzień w wyniku choroby 35,00 35,00 100,00 za dzień na OIOM w wyniku choroby 1) 312,50 X jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku choroby 2) 300,00 300,00 X Operacja ubezpieczonego 6) 2 500,00 2 500,00 7 000,00 EBP/OPU/2012/02 PAKIET ZDROWIE PREMIUM Wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania (Rozszerzony X Katalog Poważnych Zachorowań WARTA EKSTRABIZNES PLUS ) 3) 3 000,00 3 000,00 600 000,00 4) EBP/PZU/2012/02 X za dzień w wyniku zawału serca lub udaru mózgu 50,00 85,00 100,00 świadczenie rehabilitacyjne poszpitalne za dzień na zwolnieniu X lekarskim 15,00 15,00 50,00 250,00, od 15 dnia 70,00 70,00 X za dzień w wyniku wypadku za dzień na OIOM w wyniku wypadku 1) 312,50 X jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku wypadku 2) 300,00 300,00 1000,00 X Leczenie specjalistyczne ubezpieczonego 5) 3 000,00 3 000,00 12 000,00 EBP/LSU/2012/02 X Ubezpieczenie lekowe 100,00 100,00 500,00 EBP/KAP/2012/02 PAKIET DZIECKO Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu z niską skala APGAR 8) 2 000,00 EBP/UDA/2012/02 Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu z wadą wrodzoną 2 000,00 EBP/UDW/2012/02 Wystąpienie u dziecka poważnego zachorowania (Katalog Poważnych X Zachorowań Dziecka WARTA EKSTRABIZNES PLUS ) 4 000,00 4 000,00 30 000,00 EBP/PZD/2012/02 X Zgon dziecka w wyniku wypadku 1 500,00 3 000,00 5 000,00 EBP/ZDW/2012/02 Dzienne świadczenie szpitalne dziecka EBP/DSD/2012/02 za dzień w wyniku wypadku za dzień w wyniku choroby 50,00, od 15 dnia zgodnie z tabelami zgodnie z tabelami Powstanie uszczerbku na dziecka w wyniku wypadku określonymi w OWDU określonymi w OWDU 20 000,00 7) EBP/TUWD/2012/02 PAKIET OCHRONA BLISKICH X Zgon małżonka lub partnera w wyniku wypadku 10 000,00 20 000,00 600 000,00 EBP/ZMW/2012/02 Zgon małżonka lub partnera w wyniku wypadku komunikacyjnego 60 000,00 EBP/ZMK/2012/02
Zgon rodzica w wyniku wypadku 4 000,00 EBP/ZRTW/2012/02 Zgon rodzica małżonka lub partnera w wyniku wypadku 4 000,00 EBP/ZRTW/2012/02 za dzień w wyniku wypadku za dzień na OIOM w wyniku wypadku 1) 156,25 jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku wypadku 2) 500,00 za dzień w wyniku wypadku komunikacyjnego 50,00 za dzień w wyniku wypadku przy pracy 50,00 Powstanie trwały uszczerbek na małżonka lub partnera w wyniku wypadku EBP/TUMW/2012/0 2 Inwalidztwo małżonka lub partnera w wyniku wypadku 60 000,00 EBP/IWM/2012/02 PAKIET ZDROWIE BLISKICH (Katalog Poważnych Zachorowań WARTA EKSTRABIZNES PLUS ) (Rozszerzony Katalog Poważnych Zachorowań WARTA za dzień w wyniku choroby 50,00, od 15 dnia za dzień na OIOM w wyniku choroby 1) 156,25 jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku choroby 2) 500,00 za dzień w wyniku zawału serca lub udaru mózgu 50,00 świadczenie rehabilitacyjne poszpitalne za dzień na zwolnieniu lekarskim 50,00 Zgon małżonka lub partnera na skutek zawału serca lub udaru mózgu 60 000,00 EBP/ZMZ/2012/02 Powstanie trwałego uszczerbek na małżonka lub partnera na skutek zawału serca lub udaru mózgu EBP/TUMZ/2012/02 POZOSTAŁE RYZYKA WARTA Assistance Medyczny zgodnie z OWDU zgodnie z OWDU zgodnie z OWDU EBP/ASM/2012/02 Powstanie częściowego inwalidztwa ubezpieczonego w wyniku wypadku 600 000,00 EBP/CIW/2012/02 Powstanie częściowego inwalidztwa małżonka lub partnera w wyniku wypadku 600 000,00 EBP/CIWM/2012/02 Czasowa niezdolność do pracy ubezpieczonego 100,00 za każdy dzień EBP/NPU/2012/02 roboczy X Powstanie niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego 10 000,00 10 000,00 120 000,00 EBP/NSE/2012/02 Ubezpieczenie z Funduszem EBP/FUN/2012/02 * - Wysokość świadczenia w % miesięcznego wynagrodzenia ma zastosowanie w przypadku sumy ubezpieczenia wyrażonej jako wielokrotność miesięcznego wynagrodzenia. 1) w przypadku wyboru na wniosku Wariantu I (wypłaty świadczenia szpitalnego za dzień na OIOM), 2) w przypadku wyboru na wniosku Wariantu II (wypłaty świadczenia szpitalnego za pobyt na OIOM), 3) limit o którym mowa w 6 ust. 6 Ogólnych Warunków Dodatkowego Ubezpieczenia Wystąpienia u Ubezpieczonego Poważnego Zachorowania wynosi 150 000 zł, 4) maksymalna kwota świadczenia z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania dotyczącego: Zakażenia Wirusem HIV/Nabytym Zespołem Niedoboru Odporności (w trakcie transfuzji krwi), Zakażenia Wirusem HIV/Nabytym Zespołem Niedoboru Odporności (w związku z wykonywanym zawodem), Choroby Creutzfeldta-Jakoba wynosi - 100 000 zł, 5) wyrażona jako wielokrotność 500 zł z przedziału: 1 000 zł 12 000 zł, 6) wyrażona jako wielokrotność 500 zł z przedziału: 1 000 zł 7 000 zł, 7) limit stanowi górne ograniczenie na sumę ubezpieczenia, od której liczona jest wysokość świadczenia, 8) w przypadku wyboru ryzyka urodzenie dziecka - limit może być zwiększony do kwoty 3 000 zł pomniejszonej o limit kwotowy z tytułu wybranego ryzyka urodzenie dziecka, 9) w przypadku wyboru ryzyka trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku - limit wysokości świadczenia na ryzyku: trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego lub trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy nie może przekroczyć 500 ; w przypadku wyboru ryzyka trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego oraz trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy limit wysokości świadczenia na jednym ryzyku nie może przekroczyć 1 000, na pozostałym 500. DODATKOWE WARUNKI UBEZPIECZENIA: Ubezpieczający wnioskuje o zawarcie umowy ubezpieczenia w wariancie Partner. Ubezpieczający nie wnioskuje o wydłużenie okresu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Dziennego Świadczenia Szpitalnego Ubezpieczonego z 90 dni do 180 dni. Ubezpieczający nie wnioskuje o wydłużenie okresu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Dziennego Świadczenia Szpitalnego Małżonka lub Partnera z 90 dni do 180 dni. Ubezpieczający wnioskuje o wypłatę świadczenia z dodatkowego ubezpieczenia Dzienne Świadczenie Szpitalne Ubezpieczonego za pobyt na OIOM w Wariancie II. Ubezpieczający nie wnioskuje o wypłatę świadczenia z dodatkowego ubezpieczenia Dzienne Świadczenie Szpitalne Małżonka lub Partnera za pobyt na OIOM.... Pieczątka i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentacji ubezpieczającego...... Pieczątka i podpis osoby przyjmującej wniosek Nr ewidencyjny pośrednika ubezpieczeniowego (przedstawiciel TUnŻ WARTA S.A.)
Załącznik nr 1 do wniosku EO 5211 Suma ubezpieczenia w PLN 20 000,00 Składka łączna na ochronę ubezpieczeniową od osoby w PLN Częstotliwość płatności składki 100,00 lub... -krotność zasadniczego miesięcznego wynagrodzenia lub... % zasadniczego miesięcznego wynagrodzenia Zakres wnioskowanej ochrony ubezpieczeniowej OZNACZ NAZWA RYZYKA KWOTA ŚIADCZENIA/ % SUMY UBEZPIECZENIA* KWOTA ŚWIADCZENIA DO WYPŁATY W PRZYPADKU ZAJŚCIA JEDNEGO Z PONIŻSZYCH ZDARZEŃ LIMITY WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA W PLN KOD OWU/OWDU X Zgon ubezpieczonego 80 000,00 80 000,00 EBP/ZUB/2012/02 PAKIET STANDARD X Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku 80 000,00 160 000,00 600 000,00 EBP/ZUW/2012/02 X Zgon ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru mózgu 60 000,00 140 000,00 600 000,00 EBP/ZUZ/2012/02 700,00 700,00 X wypadku EBP/TUW/2012/02 PAKIET PREMIUM Powstanie trwałego uszczerbku na ubezpieczonego na skutek 700,00 700,00 X zawału serca lub udaru mózgu EBP/TUZ/2012/02 X Zgon małżonka lub partnera 20 000,00 20 000,00 300 000,00 EBP/ZMP/2012/02 X Zgon rodzica 3 000,00 3 000,00 4 000,00 EBP/ZRT/2012/02 X Zgon rodzica małżonka lub partnera 3 000,00 3 000,00 4 000,00 EBP/ZRT/2012/02 X Zgon dziecka 3 000,00 3 000,00 5 000,00 EBP/ZDU/2012/02 X Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego 5 000,00 5 000,00 EBP/ODU/2012/02 X Urodzenie się dziecka 2 500,00 2 500,00 2 000,00 EBP/UDU/2012/02 X Zgon noworodka 4 000,00 4 000,00 4 000,00 EBP/ZNU/2012/02 PAKIET OCHRONA Inwalidztwo ubezpieczonego w wyniku wypadku 300 000,00 EBP/IUW/2012/02 X Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego 80 000,00 240 000,00 120 000,00 EBP/ZUK/2012/02 X Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy 80 000,00 240 000,00 120 000,00 EBP/ZUP/2012/02 X Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego przy pracy 80 000,00 400 000,00 120 000,00 EBP/ZKP/2012/02 X za dzień w wyniku wypadku komunikacyjnego 50,00 190,00 50,00 X za dzień w wyniku wypadku przy pracy 50,00 190,00 50,00 wypadku komunikacyjnego 9) EBP/TUK/2012/02 wypadku przy pracy 9) EBP/TUP/2012/02 PAKIET ZDROWIE Wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania (Katalog X poważnych zachorowań WARTA EKSTRABIZNES PLUS ) 3) 6 000,00 6 000,00 600 000,00 EBP/PZU/2012/02 X za dzień w wyniku choroby 70,00 70,00 100,00 za dzień na OIOM w wyniku choroby 1) 312,50 X jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku choroby 2) X Operacja ubezpieczonego 6) 5 000,00 5 000,00 7 000,00 EBP/OPU/2012/02 PAKIET ZDROWIE PREMIUM Wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania (Rozszerzony X Katalog Poważnych Zachorowań WARTA EKSTRABIZNES PLUS ) 3) 6 000,00 6 000,00 600 000,00 4) EBP/PZU/2012/02 X za dzień w wyniku zawału serca lub udaru mózgu 100,00 170,00 100,00 świadczenie rehabilitacyjne poszpitalne za dzień na zwolnieniu X lekarskim 30,00 30,00 50,00 250,00, od 15 dnia 140,00 140,00 X za dzień w wyniku wypadku za dzień na OIOM w wyniku wypadku 1) 312,50 X jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku wypadku 2) 1000,00 X Leczenie specjalistyczne ubezpieczonego 5) 5 000,00 5 000,00 12 000,00 EBP/LSU/2012/02 X Ubezpieczenie lekowe 200,00 200,00 500,00 EBP/KAP/2012/02 PAKIET DZIECKO Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu z niską skala APGAR 8) 2 000,00 EBP/UDA/2012/02 Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu z wadą wrodzoną 2 000,00 EBP/UDW/2012/02 Wystąpienie u dziecka poważnego zachorowania (Katalog Poważnych X Zachorowań Dziecka WARTA EKSTRABIZNES PLUS ) 8 000,00 8 000,00 30 000,00 EBP/PZD/2012/02 X Zgon dziecka w wyniku wypadku 3 000,00 6 000,00 5 000,00 EBP/ZDW/2012/02 Dzienne świadczenie szpitalne dziecka EBP/DSD/2012/02 za dzień w wyniku wypadku za dzień w wyniku choroby 50,00, od 15 dnia zgodnie z tabelami zgodnie z tabelami Powstanie uszczerbku na dziecka w wyniku wypadku określonymi w OWDU określonymi w OWDU 20 000,00 7) EBP/TUWD/2012/02 PAKIET OCHRONA BLISKICH X Zgon małżonka lub partnera w wyniku wypadku 20 000,00 40 000,00 600 000,00 EBP/ZMW/2012/02 Zgon małżonka lub partnera w wyniku wypadku komunikacyjnego 60 000,00 EBP/ZMK/2012/02
Zgon rodzica w wyniku wypadku 4 000,00 EBP/ZRTW/2012/02 Zgon rodzica małżonka lub partnera w wyniku wypadku 4 000,00 EBP/ZRTW/2012/02 za dzień w wyniku wypadku za dzień na OIOM w wyniku wypadku 1) 156,25 jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku wypadku 2) 500,00 za dzień w wyniku wypadku komunikacyjnego 50,00 za dzień w wyniku wypadku przy pracy 50,00 Powstanie trwały uszczerbek na małżonka lub partnera w wyniku wypadku EBP/TUMW/2012/0 2 Inwalidztwo małżonka lub partnera w wyniku wypadku 60 000,00 EBP/IWM/2012/02 PAKIET ZDROWIE BLISKICH (Katalog Poważnych Zachorowań WARTA EKSTRABIZNES PLUS ) (Rozszerzony Katalog Poważnych Zachorowań WARTA za dzień w wyniku choroby 50,00, od 15 dnia za dzień na OIOM w wyniku choroby 1) 156,25 jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku choroby 2) 500,00 za dzień w wyniku zawału serca lub udaru mózgu 50,00 świadczenie rehabilitacyjne poszpitalne za dzień na zwolnieniu lekarskim 50,00 Zgon małżonka lub partnera na skutek zawału serca lub udaru mózgu 60 000,00 EBP/ZMZ/2012/02 Powstanie trwałego uszczerbek na małżonka lub partnera na skutek zawału serca lub udaru mózgu EBP/TUMZ/2012/02 POZOSTAŁE RYZYKA WARTA Assistance Medyczny zgodnie z OWDU zgodnie z OWDU zgodnie z OWDU EBP/ASM/2012/02 Powstanie częściowego inwalidztwa ubezpieczonego w wyniku wypadku 600 000,00 EBP/CIW/2012/02 Powstanie częściowego inwalidztwa małżonka lub partnera w wyniku wypadku 600 000,00 EBP/CIWM/2012/02 Czasowa niezdolność do pracy ubezpieczonego 100,00 za każdy dzień EBP/NPU/2012/02 roboczy X Powstanie niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego 20 000,00 20 000,00 120 000,00 EBP/NSE/2012/02 Ubezpieczenie z Funduszem EBP/FUN/2012/02 * - Wysokość świadczenia w % miesięcznego wynagrodzenia ma zastosowanie w przypadku sumy ubezpieczenia wyrażonej jako wielokrotność miesięcznego wynagrodzenia. 1) w przypadku wyboru na wniosku Wariantu I (wypłaty świadczenia szpitalnego za dzień na OIOM), 2) w przypadku wyboru na wniosku Wariantu II (wypłaty świadczenia szpitalnego za pobyt na OIOM), 3) limit o którym mowa w 6 ust. 6 Ogólnych Warunków Dodatkowego Ubezpieczenia Wystąpienia u Ubezpieczonego Poważnego Zachorowania wynosi 150 000 zł, 4) maksymalna kwota świadczenia z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania dotyczącego: Zakażenia Wirusem HIV/Nabytym Zespołem Niedoboru Odporności (w trakcie transfuzji krwi), Zakażenia Wirusem HIV/Nabytym Zespołem Niedoboru Odporności (w związku z wykonywanym zawodem), Choroby Creutzfeldta-Jakoba wynosi - 100 000 zł, 5) wyrażona jako wielokrotność 500 zł z przedziału: 1 000 zł 12 000 zł, 6) wyrażona jako wielokrotność 500 zł z przedziału: 1 000 zł 7 000 zł, 7) limit stanowi górne ograniczenie na sumę ubezpieczenia, od której liczona jest wysokość świadczenia, 8) w przypadku wyboru ryzyka urodzenie dziecka - limit może być zwiększony do kwoty 3 000 zł pomniejszonej o limit kwotowy z tytułu wybranego ryzyka urodzenie dziecka, 9) w przypadku wyboru ryzyka trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku - limit wysokości świadczenia na ryzyku: trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego lub trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy nie może przekroczyć 500 ; w przypadku wyboru ryzyka trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego oraz trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy limit wysokości świadczenia na jednym ryzyku nie może przekroczyć 1 000, na pozostałym 500. DODATKOWE WARUNKI UBEZPIECZENIA: Ubezpieczający wnioskuje o zawarcie umowy ubezpieczenia w wariancie Partner. Ubezpieczający nie wnioskuje o wydłużenie okresu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Dziennego Świadczenia Szpitalnego Ubezpieczonego z 90 dni do 180 dni. Ubezpieczający nie wnioskuje o wydłużenie okresu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Dziennego Świadczenia Szpitalnego Małżonka lub Partnera z 90 dni do 180 dni. Ubezpieczający wnioskuje o wypłatę świadczenia z dodatkowego ubezpieczenia Dzienne Świadczenie Szpitalne Ubezpieczonego za pobyt na OIOM w Wariancie II. Ubezpieczający nie wnioskuje o wypłatę świadczenia z dodatkowego ubezpieczenia Dzienne Świadczenie Szpitalne Małżonka lub Partnera za pobyt na OIOM.... Pieczątka i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentacji ubezpieczającego...... Pieczątka i podpis osoby przyjmującej wniosek Nr ewidencyjny pośrednika ubezpieczeniowego (przedstawiciel TUnŻ WARTA S.A.)