Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne

Transkrypt

1 Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne 1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego na skutek nieszczęśliwego wypadku, wypełniony przez każdego z Uposażonych Kserokopia dowodu tożsamości każdego z Uposażonych (np. dowód osobisty, paszport) Oryginał skróconego odpisu aktu zgonu Ubezpieczonego Kserokopia dokumentu określającego przyczynę zgonu (np. karta statystyczna do karty zgonu lub inna dokumentacja medyczna stwierdzająca przyczynę śmierci) Kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej dokumentacja dotycząca zgonu, a także chorób lub uszkodzeń ciała, które były przyczyną zgonu (np. karty leczenia szpitalnego, wyniki badań, orzeczenia lekarskie, historia leczenia ambulatoryjnego itp.) Inna dokumentacja (np. kserokopia protokołu z sekcji zwłok, jeśli była przeprowadzana, postanowienie prokuratury lub sądu prowadzących postępowanie wyjaśniające, jeśli jest w posiadaniu Uposażonego lub dokładny adres prokuratury/sądu prowadzących sprawę) 2. Osiągniecie przez Ubezpieczonego określonego w umowie końca okresu ubezpieczenia/dożycie wieku emerytalnego 3. Śmierć Ubezpieczonego w okresie pobierania emerytury, wypełniony przez każdego z Uposażonych Kserokopia dowodu tożsamości każdego z Uposażonych (np. dowód osobisty, paszport) Oryginał skróconego odpisu aktu zgonu Ubezpieczonego

2 4. Choroba śmiertelna (LNB) Kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej leczenia Ubezpieczonego lub Dziecka z poradni, szpitala (np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty informacyjne leczenia szpitalnego, opisy wyników badań: np. RTG, USG, MR, TK, karty konsultacji specjalistycznych, opisy wykonywanych operacji, dokument potwierdzający udzielenie pierwszej pomocy lub pomocy doraźnej bezpośrednio po zajściu wypadku np. pogotowie ratunkowe, szpitalny oddział ratownictwa itp.) Wypełniony przez lekarza prowadzącego kwestionariusz medyczny dotyczący choroby śmiertelnej (LNB) w której Ubezpieczony był leczony przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia Kserokopia odpisu aktu urodzenia Dziecka oraz dokument tożsamości Dziecka (jeżeli zdarzenie dotyczy Ubezpieczonego Dziecka) 5. Pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu lub Operacja (HIR) Kserokopia karty informacyjnej leczenia szpitalnego Opis wykonanej operacji (np. protokół pooperacyjny) oraz skierowanie na zabieg operacyjny, jeśli nie zostały zamieszczone w karcie leczenia szpitalnego Kserokopia posiadanej pełnej dokumentacji medycznej Ubezpieczonego z poradni, szpitala (np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, opisy wyników badań: np. RTG, USG, MR, TK, karty konsultacji specjalistycznych, dokument potwierdzający udzielenie pierwszej

3 pomocy lub pomocy doraźnej bezpośrednio po zajściu wypadku np. pogotowie ratunkowe, szpitalny oddział ratownictwa itp.) 6. Poważne Zachorowanie Ubezpieczonego (DDR) Kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej Ubezpieczonego lub Dziecka z poradni, szpitala (np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty informacyjne leczenia szpitalnego, opisy wyników badań: np. RTG, USG, MR, TK, karty konsultacji specjalistycznych, dokument potwierdzający udzielenie pierwszej pomocy lub pomocy doraźnej bezpośrednio po zajściu wypadku np. pogotowie ratunkowe, szpitalny oddział ratownictwa, wyniki badań histopatologicznych, echo serca w przypadku zawału, wyniki badań lub konsultacji neurologicznych w przypadku udaru mózgu itp.) Kwestionariusz medyczny dotyczący poważnego zachorowania (DDR) wypełniony przez lekarza specjalistę prowadzącego leczenie na wniosek Działu Wypłaty Świadczeń Kserokopia odpisu aktu urodzenia Dziecka oraz dokument tożsamości Dziecka (jeżeli zdarzenie dotyczy Ubezpieczonego Dziecka) w której Ubezpieczony był leczony przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia 7. Całkowite i Trwałe Inwalidztwo (TPD)/Inwalidztwo w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku (ADD) Kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej Ubezpieczonego z poradni, szpitala (np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty informacyjne leczenia szpitalnego, opisy wyników badań: np. RTG, USG, MR, TK, karty konsultacji specjalistycznych, dokument

4 wypadku np. pogotowie ratunkowe, szpitalny oddział ratownictwa, wyniki badań histopatologicznych itp.) Kserokopia orzeczenia lekarskiego o niezdolności do pracy połączonej z niezdolnością do samodzielnej egzystencji w przypadku ubiegania się o wypłatę świadczenia z tego tytułu Wypełniony przez lekarza prowadzącego leczenie kwestionariusz medyczny całkowitego i trwałego inwalidztwa (TPD)/częściowego i trwałego inwalidztwa (AWP) na wniosek Działu Wypłaty Świadczeń Kserokopia odpisu aktu urodzenia Dziecka oraz dokumentu tożsamości Dziecka (jeżeli zdarzenie dotyczy Dziecka) 8. Zwolnienie z Obowiązku Opłacania Składek z tytułu Długotrwałej Niezdolności do Pracy (OWP)/Zwolnienie z Obowiązku Opłacania Składek z tytułu Częściowego i Trwałego Inwalidztwa (AWP) Kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej Ubezpieczonego z poradni, szpitala (np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty informacyjne leczenia szpitalnego, opisy wyników badań: np. RTG, USG, MR, TK, karty konsultacji specjalistycznych, dokument wypadku np. pogotowie ratunkowe, szpitalny oddział ratownictwa, wyniki badań histopatologicznych itp.) Dokumenty potwierdzające co najmniej 6-miesięczną nieprzerwaną niezdolność do pracy (tj. zwolnienia lekarskie, orzeczenie podmiotu uprawnionego do orzekania o niezdolności do pracy dla celów rentowych w rozumieniu przepisów prawa o ubezpieczeniach społecznych np. decyzja o przyznaniu świadczenia rehabilitacyjnego lub orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji tj. dokumenty potwierdzające niezdolność z tej samej przyczyny lub potwierdzające związek przyczynowo- -skutkowy) Oświadczenie Ubezpieczonego o jego wykształceniu i doświadczeniu zawodowym Oświadczenie Ubezpieczonego czy obecnie pracuje i jeśli tak, jaki jest zakres wykonywanych przez niego czynności dotyczy zwolnienia z obowiązku opłacania składek (OWP) Wypełniony przez lekarza prowadzącego leczenie kwestionariusz medyczny dotyczący niezdolności do pracy (OWP) lub kwestionariusz medyczny dotyczący częściowego i trwałego inwalidztwa (AWP) na życzenie Działu Wypłaty Świadczeń

5 Orzeczenie lekarskie o niezdolności do pracy połączonej z niezdolnością do samodzielnej egzystencji w przypadku ubiegania się o wypłatę świadczenia z tego powodu 9. Uszczerbek na Zdrowiu (PDA) Kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej Ubezpieczonego z poradni, szpitala (np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty informacyjne leczenia szpitalnego, opisy wyników badań: np. RTG, USG, MR, TK, karty konsultacji specjalistycznych, dokument wypadku np. pogotowie ratunkowe, szpitalny oddział ratownictwa, itp.) Zaświadczenie lekarskie potwierdzające zakończenie leczenia i rehabilitacji Pramerica Życie TUiR SA w zależności od okoliczności zdarzenia może zwrócić się o dodatkowe dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności zgłoszonego roszczenia. W przypadku zdarzenia objętego ochroną mającego miejsce poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej, uprawniony do świadczenia jest zobowiązany do dostarczenia wymaganych dokumentów przetłumaczonych na język polski przez tłumacza przysięgłego. Pramerica Życie TUiR SA nie pokrywa kosztów tłumaczenia.