Adres wykonawcy*: Adres * na który Zamawiający ma przesyłać korespondencję: FORMULARZ OFERTOWY

Transkrypt

1 Załącznik nr 6 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę grupowego ubezpieczenia na życie pracowników Sądu Rejonowego w Puławach Znak sprawy 6/03/Ż/NO/BU Formularz ofertowy Nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku oferty wspólnej: Adres wykonawcy*: Adres * na który Zamawiający ma przesyłać korespondencję:. FORMULARZ OFERTOWY W związku z ogłoszonym postępowaniem w trybie przetargu nieograniczonego na usługę ubezpieczenia na życie pracowników Sądu Rejonowego w Puławach na okres 4 miesięcy, tj. od r. do r. składamy ofertę na realizację zamówienia w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i istotnymi postanowieniami, które zostaną wprowadzone do umowy. ŁĄCZNA CENA OFERTY*: PLN Łączna cena oferty za okres wyrażona słownie:. *Cena oferty została obliczona wg następującego wzoru: CENA OFERTY = [(95 osób x, PLN) + ( 30 osób x, PLN)] x 4 miesiące. Wysokość składki miesięcznej za jednego ubezpieczonego w poszczególnych pakietach ubezpieczenia: LP. RODZAJ PAKIETÓW SKŁADKA W PLN. PAKIET Rodzinny. PAKIET Rodzinny Plus Strona z 5

2 . Informacja o akceptacji klauzul fakultatywnych: LP. KLAUZULE FAKULTATYWNE LICZBA PUNKTÓW ZA PRZYJĘCIE KLAUZULI FAKULTATYWNEJ. Klauzula uproszczonej wypłaty świadczeń prostych. Klauzula uproszczonego zgłaszania roszczeń 3. Klauzula archiwizacji dokumentów 4. Klauzula rozszerzenia funkcjonalności platformy elektronicznej 5. Klauzula odroczonego terminu kontynuacji Klauzula rozszerzenia pobytu w szpitalu ubezpieczonego, pobyt na OIT/OIOM, 6. przeprowadzenie operacji chirurgicznych u ubezpieczonego o procedury medyczne związane z ciążą, porodem, połogiem 7. Klauzula uznania zabiegów jednego dnia za operacje chirurgiczne 8. Klauzula uznania samobójstwa 9. Klauzula leczenia szpitalnego w pełnym zakresie terytorialnym 0. Klauzula funduszu prewencyjnego Klauzula uznania wystąpienia prawa do. świadczenia z tytułu uszczerbku na zdrowiu występującego poza tabelą Klauzula uznania wystąpienia prawa do. świadczenia za operację chirurgiczną występującą poza tabelą 3. Klauzula szpitalnego leczenia rehabilitacyjnego po przebytej chorobie bądź nieszczęśliwym wypadku 4. Klauzula uznania związków przyczynowoskutkowych pomiędzy poważnymi zachorowaniami 5. Klauzula leczenia operacyjnego w pełnym zakresie terytorialnym 6. Klauzula preferencyjnej wypłaty za pobyt ubezpieczonego w szpitalu Klauzula rozszerzenia definicji osoby 7. ubezpieczonej o partnera życiowego przystępującego do ubezpieczenia w sposób bezkarencyjny 8. Klauzula warunkowej wypłaty świadczeń 9. Klauzula koordynacji indywidualnej kontynuacji 0. Klauzula przedłużenia ochrony dla ubezpieczonych dodatkowych. Klauzula zniesienia ograniczeń czasowych dotyczących poważnego zachorowania. Klauzula powołania indywidualnego opiekuna realizacji świadczeń 3. Klauzula zniesienia maksymalnej liczby poważnych zachorowań 4. Klauzula wypłaty za pierwsze świadczenie z różnorodnych katalogów poważnych zachorowań TAK/NIE** **W kolumnie TAK/NIE w przypadku akceptacji klauzuli fakultatywnej należy wpisać słowo TAK. W przypadku braku akceptacji klauzuli fakultatywnej należy wpisać słowo NIE. Pozostawienie pustego pola uznane będzie jednoznacznie za brak akceptacji danej klauzuli fakultatywnej. Strona z 5

3 3. Informacja o akceptacji ryzyk fakultatywnych: LP. RYZYKA FAKULATYWNE LICZBA PUNKTÓW ZA PRZYJĘCIE/ WPROWADZENIE RYZYKA FAKULTATYWNEGO. Leczenie specjalistyczne. Ryczałt za leki (WPROWADZENIE) TAK/NIE*** Dodatkowe, niewymienione rozszerzenia ochrony 3. LICZBA PUNKTÓW ZA PRZYJĘCIE/ WPROWADZENIE RYZYKA FAKULTATYWNEGO (WPROWADZENIE) TAK/NIE*** ***W kolumnie (WPROWADZENIE) TAK/NIE w przypadku akceptacji/wprowadzenia ryzyka fakultatywnego należy wpisać słowo TAK. W przypadku braku akceptacji/wprowadzenia ryzyka fakultatywnego należy wpisać słowo NIE. Pozostawienie pustego pola uznane będzie jednoznacznie za brak akceptacji/wprowadzenia ryzyka fakultatywnego. 4. Składka za ubezpieczenie będzie opłacana z częstotliwością miesięczną. 5. Osoba/y do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie umowy: Lp. Imię i nazwisko Telefon Adres .. Strona 3 z 5

4 Oświadczamy, iż: zapoznaliśmy się z treścią Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz jej załącznikami, akceptujemy wszystkie warunki zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy żadnych zastrzeżeń do jej treści, złożona przez nas oferta spełnia wszystkie obligatoryjne wymogi zawarte w Załączniku nr do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Opis przedmiotu zamówienia - warunki ubezpieczenia, otrzymaliśmy wszelkie dane i informacje niezbędne do przygotowania oferty oraz wykonania zamówienia, jesteśmy związani z niniejszą ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu składani ofert, zapoznaliśmy się z postanowieniami projektu umowy generalnej, akceptujemy jej zapisy i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do podpisania umowy generalnej w terminie i miejscu określonym przez Zamawiającego, zamierzamy powierzyć podwykonawcom następującą część zamówienia do realizacji (w przypadku kiedy Wykonawca nie zamierza powierzyć do realizacji zamówienia żadnej z jego części należy wpisać NIE DOTYCZY ), należymy/nie należymy* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 6 lutego 007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 33, z późn. Zm.) o której mowa w art. 4 ust. pkt.5 Ustawy Prawo zamówień publicznych. (*niewłaściwe skreślić) Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:.. 3. (W przypadku kiedy Wykonawca należy do grupy kapitałowej należy wypełnić listę podmiotów wchodzących w jej skład) Załączniki do oferty:. Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu,. Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania, 3. Pełnomocnictwo osób podpisujących ofertę, 4. Dokumenty potwierdzające posiadanie zezwolenia właściwego organu na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej w myśl ustawy z dnia maja 003 roku o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 003 roku Nr 4, poz. 5 wraz z poź. zm.), w zakresie co najmniej tożsamym z przedmiotem zamówienia, 5. Aktualny odpis z właściwego rejestru lub centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 4 ust. pkt. ustawy Prawo Zamówień Publicznych, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert, 6. Ogólne Warunki Ubezpieczeń: a). b). c). d). e). f). Strona 4 z 5

5 7. Pozostałe załączniki do oferty: (miejscowość i data) (podpis osoby (osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy) Informacja dla Wykonawcy: Formularz oferty musi być podpisany przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy i przedłożony wraz z dokumentem (-ami) potwierdzającymi prawo do reprezentacji Wykonawcy przez osobę podpisującą ofertę. *w przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące pełnomocnika Wykonawcy Strona 5 z 5