Jakie jest miejsce badao immunodiagnostycznych w rozpoznawaniu układowych chorób tkanki łącznej?

Jakie jest miejsce badao immunodiagnostycznych w rozpoznawaniu układowych chorób tkanki łącznej?

Rozpoznanie układowej choroby tkanki łącznej Badanie kliniczne Badanie laboratoryjne Badanie obrazowe

Jaką wartośd mają pojedyncze testy immunodiagnostyczne w rozpoznawaniu układowych chorób tkanki łącznej?

Chora M.L., lat 40. Od kilku miesięcy powtarzające się zakażenia górnych dróg oddechowych. Z tego powodu chora sama wykonała szereg badao diagnostycznych. Podstawowe wyniki wypadły prawidłowo, jednak badanie immunofluorescencyjne wykazało obecnośd przeciwciał przeciwjądrowych w mianie 1:160. Chora przeczytała ostatnio artykuł w Pani domu o toczniu układowym i obawia się, że ma pierwsze objawy tej choroby

Trochę statystyki

Twierdzenie Bayesa * Niech Wtedy Dowód * źródło: Wikipedia

Twierdzenie Bayesa * W interpretacji subiektywistycznej jest twierdzeniem podstawowym. Otóż niech X będzie pewnym zdarzeniem, T zaś pewną teorią. P(X) jest więc obserwowanym prawdopodobieostwem X, zaś P(X T) to prawdopodobieostwo, że X nastąpi według teorii T. Z kolei P(T) to prawdopodobieostwo, że teoria T jest prawdziwa, P(T X) to prawdopodobieostwo, że teoria T jest prawdziwa, jeśli zaobserwowano X. Zdania typu "prawdopodobieostwo, że teoria T jest prawdziwa" są z punktu widzenia interpretacji obiektywistycznej nie do przyjęcia teoria jest prawdziwa (prawdopodobieostwo równe jedności) lub też nie (prawdopodobieostwo równe zeru), czyli prawdziwośd teorii nie jest zdarzeniem losowym * źródło: Wikipedia

Co ma chora M.L. do twierdzenia Bayesa? D - chora M.L. choruje na toczeo N - chora M.L. nie choruje na toczeo + - wynik badania w kierunku ANA dodatni - - wynik badania w kierunku ANA ujemny P(D) - prawdopodobieostwo t.r.u. (0.002) P(N) - 1- P(D)= 1-0.002=0.998 P(+ D) - wynik + testu ANA-IF w grupie chorych (0.90) P(- D) - wynik - testu ANA-IF u zdrowych (0.90) P(+ N) - wynik + testu ANA-IF u zdrowych (0.10)

Co ma chora M.L. do twierdzenia Bayesa? P (D/+)= P (D/+)= P(+ D) P(D) P(+ D) P(D)+P(+ N) P(N) 0.90 x 0.002 0.90 x 0.002 + 0.1 x 0.998 P (D/+)= 0,0177 18%

Test immunodiagnostyczny w populacji o wysokiej chorobowości Czułośd i swoistośd testu 90% Częstośd choroby w populacji 50%, n=50 Wynik fałszywie dodatni u 5 chorych (10% z 50 badanych) Potwierdzenie diagnozy u 45 chorych (90% z 50 badanych)

Test immunodiagnostyczny w populacji o niskiej chorobowości Czułośd i swoistośd testu 90% Częstośd choroby w populacji 5%, n=50 Wynik fałszywie dodatni u 9-10 chorych (10% z 50 badanych) Potwierdzenie diagnozy u 4-5 chorych (90% z 5 badanych)

Sesja interaktywna

Zasady udzielania odpowiedzi na pytania należy odpowiadać po uruchomieniu licznika czasu, widocznego na ekranie 2. Wybierz odpowiedź/odpowiedzi udzielając odpowiedzi należy skierować pilot w kierunku odbiornika IR 1. Włącz pilota wszystkie pytania są pytaniami jednokrotnego wyboru możliwa jest 5-krotna zmiana wybranej odpowiedzi

Chora, lat 37, od kilku lat nasilone bóle i punktowa bolesność mięśni i stawów, stany depresyjne, bezsenność. Wyniki rutynowych badań pracownianych i badań obrazowych, kilkakrotnie powtarzane, były zawsze prawidłowe. Badania w kierunku obecności przeciwciał przeciwjądrowych (ANA-IF) były dodatnie (w kilku oznaczeniach miana od 1:80 do 1:160). Jako następne testy zalecisz: 1. wykonanie profilu przeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym 2. badanie w kierunku ANCA 3. oznaczenie czynnika reumatoidalnego i przeciwciał anty-ccp 4. powtórzenie ANA-IF za 3 miesiące 5. nie zlecisz dodatkowych badań immunodiagnostycznych 6. prawidłowe 1 i 3 7. prawidłowe 1, 3 i 4

Chory, lat 63, od 3 miesięcy nasilone bóle i bolesność mięśni obręczy barkowej, stany podgorączkowe, utrata apetytu. W badaniach pracownianych znacznie podwyższone OB (80mm/h) i CRP (93 mg/l). Podejrzewasz polimialgię reumatyczną. Aby potwierdzić rozpoznanie zlecisz: 1. Badanie immunofluorescencyjne w kierunku ANA 2. wykonanie profilu przeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym 3. badanie w kierunku ANCA 4. oznaczenie czynnika reumatoidalnego i przeciwciał anty-ccp 5. oznaczenie panelu przeciwciał swoistych dla zapalenia mięśni 6. nie ma badań immunodiagnostycznych służących potwierdzeniu rozpoznania polimialgii reumatycznej

Chora, lat 29, od 4 miesięcy stany podgorączkowe, wysypka na twarzy, bolesność i obrzęk stawów drobnych rąk. W badaniach pracownianych podwyższone OB (40mm/h) i nieznacznie podwyższone CRP (8 mg/l), ANA-IF 1:320, w profilu przeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym obecne tylko przeciwciała antyhistonowe (+++). W tej sytuacji: 1. zlecisz badanie w kierunku ANCA 2. oznaczysz dodatkowo czynnik reumatoidalny i przeciwciała anty-ccp 3. w pierwszej kolejności uzupełnisz wywiad dotyczący stosowanych przez chorą leków (podejrzenie tocznia indukowanego lekami) 4. w pierwszej kolejności uzupełnisz wywiad dotyczący niedawno przebytych zakażeń wirusowych 5. rozpoznasz toczeń rumieniowaty układowy i wdrożysz leczenie 6. zalecisz ponowną kontrolę za 3 miesiące i powtórzenie badań immunodiagnostycznych

Chora, lat 45, od 6 miesięcy stany podgorączkowe, obrzęk i rumień na twarzy, osłabienie mięśni obręczy barkowej i biodrowej. W badaniach pracownianych nieznacznie podwyższone OB (26mm/h) i podwyższone CRP (28 mg/l), znacznie podwyższona aktywność surowicza AlAt, AspAt, LDH i CK. Celem uzupełnienia diagnostyki w tym przypadku w pierwszej kolejności zlecisz następujące testy: 1. czynnik reumatoidalny i przeciwciała anty-ccp 2. ANA-IF 3. profil autoprzeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym 4. profil autoprzeciwciał swoistych dla zapalenia mięśni 5. przeciwciała przeciw receptorom acetylocholinowym 6. oznaczenie markerów nowotworowych 7. prawidłowe 4 i 6

Seronegatywne r.z.s.? Wczesne zapalenie stawów Inne zapalenia stawów? RF+/anty-CCP+ RF-/anty-CCP+ RF+/anty-CCP- RF-/anty-CCP- Niezróżnicowane zapalenie stawów? ANA- Anty-Jo1+ R.Z.S. ANCA+ ANA+ Zapalenie wielomięśniowe/skórnomięśniowe PR3/c-ANCA+ MPO/p-ANCA+ anty-dsdna+ Anty-Sm+ anty-ssa+ anty-ssb+ anty-scl-70+ anty-centromerowe+ Krioglobuliny - Krioglobuliny + anty-u1-rnp+ Krioglobulinemia Ziarniniak Wegenera Zespół Churg-Strauss Mikroskopowe zapalenie naczyń Niezróżnicowana t.r.u. Zespół Sjögrena MCTD Twardzina choroba tkanki łącznej

Addendum

Przeciwciała antyhistonowe Przeciwciała przeciw natywnemu DNA Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (1) Antygen: dwuniciowy DNA Występowanie: chorzy na t.r.u., około 50% - 70%, u chorych z zajęciem nerek do 90%, w okresie remisji około 40%, zdrowi <0.1% Czułośd/swoistośd: 60% - 100%/>90% Znaczenie diagnostyczne Znaczenie prognostyczne Znaczenie predykcyjne Komentarz: często homogenny typ świecenia w immunofluorescencji pośredniej, obecnośd w surowicy osób klinicznie zdrowych związane jest ze znacząco podwyższonym ryzykiem rozwoju t.r.u. w przyszłości Znaczenie praktyczne Antygen: histony, kompleksy histony/dna Częstośd występowania: t.r.u. 50% - 80%, toczeo polekowy 90% - 95%, w mniejszym odsetku w przebiegu innych układowych chorób tkanki łącznej, zapaleniach wątroby, podostrej neuropatii czuciowej, chorobie Alzheimera, mononukleozie, u osób spokrewnionych z chorymi na t.r.u. Czułośd/swoistośd: 50% - 70%/>95% dla tocznia indukowanego lekami Znaczenie diagnostyczne (ograniczone do tocznia indukowanego lekami) Znaczenie prognostyczne Znaczenie predykcyjne Komentarz: niektóre podtypy trudno wykrywalne za pomocą standardowych metod Znaczenie praktyczne: ograniczone do diagnostyki tocznia indukowanego lekami

Przeciwciała anty-pcna Przeciwciała anty-sm Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (2) Antygen: grupa 9 białek Sm (B, B, N, D1, D2, D3, E, F, G) powstających w wyniku splicingu fragmentów snrnp Występowanie: chorzy na t.r.u. 5% - 30%, wyższy odsetek u osób rasy czarnej (40%) Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95% Znaczenie diagnostyczne Znaczenie prognostyczne Znaczenie predykcyjne Komentarz: obecnośd koreluje z profilem zmian narządowych w t.r.u. (częściej u chorych z zajęciem nerek, zapaleniem błon surowiczych, zwłóknieniem płuc, małopłytkowością, leukopenią, obecnością nadżerek w jamie ustnej) Znaczenie praktyczne Antygen: PCNA (ang. Proliferating Cell Nuclear Antigen) Częstośd występowania: < 1% Czułośd/swoistośd: niska czułośd, swoistośd >95% dla t.r.u. Znaczenie diagnostyczne Znaczenie prognostyczne Znaczenie predykcyjne Komentarz: znikome znaczenie praktyczne ze względu na rzadkie występowanie Znaczenie praktyczne

Przeciwciała anty-ssa/anty-ssb Przeciwciała przeciw białkom rybosomalnym Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (3) Antygen: białka i RNA wchodzące w skład obu podjednostek rybosomów (fosfoproteiny P0, P1 i P2, RPP) Występowanie: chorzy na t.r.u. 12% - 20% (u azjatów do 36%) Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95% dla t.r.u. Znaczenie diagnostyczne / Znaczenie prognostyczne Znaczenie predykcyjne Komentarz: mogą występowad we wczesnym okresie choroby, możliwy związek z zajęciem OUN Znaczenie praktyczne / Antygen: białka Ro60, Ro52, La Częstośd występowania: zespół Sjögrena 80% - 96%, t.r.u. 25% - 60%, podostry toczeo skórny 90% - 100%, toczeo noworodkowy >90%, częste w przebiegu innych chorób tkanki łącznej Czułośd/swoistośd: brak swoistości dla określonej jednostki chorobowej Znaczenie diagnostyczne Znaczenie prognostyczne Znaczenie predykcyjne Komentarz: przydatne w diagnostyce zespołu Sjögrena i niektórych postaci SLE Znaczenie praktyczne

Przeciwciała antycentromerowe Przeciwciała przeciw topoizomerazie I Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (4) Antygen: Scl 70 Występowanie: chorzy na twardzinę układową 50-65%, chorzy na ograniczoną postad twardziny <10% Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95% dla układowej postaci twardziny Znaczenie diagnostyczne Znaczenie prognostyczne (gorsza prognoza u chorych anty-scl70+) Znaczenie predykcyjne (chorzy z zespołem Raynaud a - wynik dodatni w około 6% przypadków może poprzedzad rozwój twardziny układowej) Komentarz: w przypadku ujemnego wyniku w teście immunofluorescencji pośredniej badanie w kierunku Scl70 jest także ujemne. Znaczenie praktyczne Antygen: CENP-B (>95%), CENP-A, CENP-C, CENP-D, CENP-E, CENP-F Częstośd występowania: chorzy na ograniczoną postad twardziny 60% -80%, chorzy na twardzinę układową 5% - 12% Czułośd/swoistośd: 60%-80%/>80% dla ograniczonej postaci twardziny i zespołu CREST Znaczenie diagnostyczne Znaczenie prognostyczne (łagodniejszy przebieg choroby u chorych na układową postad twardziny z obecnością przeciwciał antycentromerowych) Znaczenie predykcyjne (mogą poprzedzad rozwój ograniczonej postaci twardziny układowej) Komentarz: rzadkie występowanie w przebiegu wirusowych zapaleo wątroby i innych układowych chorób tkanki łącznej Znaczenie praktyczne

Przeciwciała przeci fibryllarynie (anty-u 3 -snornp) Przeciwciała przeciw polimerazie RNA Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (5) Antygen: wielopodjednostkowe kompleksy białkowe RNAP I (A), RNAP II (B), RNAP III (C) o masie cząsteczkowej 10kD - 220kD Występowanie: chorzy na twardzinę układową w około 20% Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95% dla t.r.u. Znaczenie diagnostyczne / Znaczenie prognostyczne (cięższy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał) Znaczenie predykcyjne Komentarz: występują bardzo rzadko w przebiegu innych układowych chorób tkanki łącznej Znaczenie praktyczne / Antygen: fibryllaryna (masa cząsteczkowa 34 kd) Częstośd występowania: twardzina układowa <20% Czułośd/swoistośd: niska czułośd, swoistośd >90% dla twardziny układowej Znaczenie diagnostyczne Znaczenie prognostyczne Znaczenie predykcyjne Komentarz: w badaniu immunofluorescencji pośredniej zwykle jąderkowy typ świecenia Znaczenie praktyczne

Przeciwciała anty-srp Przeciwciała przeciw syntetazie histydylo-trna Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (6) Antygen: syntetaza histydylo-trna (Jo-1) Występowanie: chorzy na polymyosits/dermatomyositis około 35%, u chorych z zajęciem płuc, zapaleniem stawów i objawem Raynaud a (tzw. zespół antysyntetazowy ) około 70%, rzadko u dzieci Czułośd/swoistośd: 30-40%/60-70% (zespół antysyntetazowy) Znaczenie diagnostyczne Znaczenie prognostyczne (gorsze rokowanie u chorych anty-jo-1+) Znaczenie predykcyjne Komentarz: częste współwystępowanie z przeciwciałami anty-ssa/ssb, anty-ssa-52kd. W badaniu immunofluorescencyjnym częste świecenie cytoplazmatyczne. Znaczenie praktyczne Antygen: SRP - kompleks białko-rna zbudowany z 6 podjednostek białkowych i 1 łaocucha RNA, reaktywnośd głównie z SRP 54 Częstośd występowania: 4% chorych z najcięższą postacią zapalenia wielomięśniowego/skórnomięśniowego Czułośd/swoistośd: <5%/>90% (polymyositis/dermatomyositis) Znaczenie diagnostyczne Znaczenie prognostyczne Znaczenie predykcyjne Komentarz: W badaniu immunofluorescencyjnym częste świecenie cytoplazmatyczne. Znaczenie praktyczne /

Przeciwciała PM-Scl (PM1) Przeciwciała Mi2 Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (7) Antygen: białko jądrowe o masie cząsteczkowej 235 kd, homologiczne z helikazą jądrową Występowanie: 15% - 30% chorych na dermatomyositis (w postaci młodzieoczej 10% - 15% przypadków) Czułośd/swoistośd: 20% - 30%/99% dla dermatomyositis Znaczenie diagnostyczne Znaczenie prognostyczne (łagodniejszy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał) Znaczenie predykcyjne Komentarz: występują rzadko w przebiegu polymyositis Znaczenie praktyczne Antygen: dwa antygeny o masie cząsteczkowej 75 kd i 100 kd) Częstośd występowania: zespół nakładania twardzina układowa/zapalenie wielomięśniowe (25% - 55%), rzadziej u chorych na polimyositis/ dermatomyositis (8% - 12%) i twardzinę (1% - 16%) Czułośd/swoistośd: 25% - 50%/80% - 90% dla zespołu nakładania twardzina układowa/zapalenie wielomięśniowe Znaczenie diagnostyczne Znaczenie prognostyczne (łagodniejszy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał) Znaczenie predykcyjne Komentarz: niektóre podtypy trudno wykrywalne za pomocą standardowych technik, zwykle występują jako izolowane autoprzeciwciała Znaczenie praktyczne /

Przeciwciała anty-ku Przeciwciała przeciw U 1 -snrnp Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (8) Antygen: białka U 1-70K, U 1-70A i/lub U 1-70C wchodzące w skład cząstek U 1 -snrnp Występowanie: różne układowe choroby tkanki łącznej Czułośd/swoistośd: wysokie miano przeciwciał przeciw U 1-70K jest charakterystyczna dla MCTD Znaczenie diagnostyczne Znaczenie prognostyczne (gorsze rokowanie u chorych anty-jo-1+) Znaczenie predykcyjne Komentarz: chorzy na t.r.u. z obecnością przeciwciał przeciw U 1 -snrnp częściej mają zapalenie stawów i objaw Raynaud a, rzadziej natomiast kłębuszkowe zapalenie nerek Znaczenie praktyczne Antygen: antygeny kompleksu proteaz o masie cząsteczkowej 70 kd - 86 kd Częstośd występowania: <5% chorych na t.r.u., częściej u azjatów z zespołem nakładania twardziny i zapalenia wielomięśniowego Czułośd/swoistośd: brak danych Znaczenie diagnostyczne Znaczenie prognostyczne Znaczenie predykcyjne Komentarz: brak danych co do asocjacji klinicznych Znaczenie praktyczne

Przeciwciała przeciw - fodrynie Przeciwciała przeciw nukleosomom Najważniejsze autoprzeciwciała wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (9) Antygen: heterogenna grupa antygenów swoistych dla cząstek nukleosomów (nowe epitopy powstałe w wyniku połączenia białek histonowych i DNA), histonów i DNA Występowanie: aktywny tr.u. blisko 100% przypadków, nieaktywny toczeo około 60% przypadków, krewni chorych na t.r.u. i toczeo indukowany lekami (15% - 50%) Czułośd/swoistośd: 60% - 100%/>90% Znaczenie diagnostyczne Znaczenie prognostyczne Znaczenie predykcyjne (obecnośd u chorych z zespołem antyfosfolipidowym poprzedza rozwój t.r.u.) Komentarz: homogenny typ świecenia w badaniu metodą fluorescencji pośredniej Znaczenie praktyczne Antygen: fragment białka strukturalnego cytoszkieletu o masie cząsteczkowej 120 kd Częstośd występowania: do 80% chorych na zespół Sjögrena, <5% chorych na inne choroby układowe tkanki łącznej Czułośd/swoistośd: 60% - 80%/>90% Znaczenie diagnostyczne Znaczenie prognostyczne Znaczenie predykcyjne Komentarz: nie wykrywane metodą immunofluorescencji pośredniej Znaczenie praktyczne /

www.reumatologia.ump.edu.pl