Podwyższone miano autoprzeciwciał u dziewczynki

Transkrypt

1 Podwyższone miano autoprzeciwciał u dziewczynki Piotr Buda Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych IPCZD, Warszawa Konferencja Pediatria przez przypadki, 8-9 XII 2017, Warszawa

2 Choroby układowe tkanki łącznej grupa zapalnych chorób o różnorodnej symptomatologii, w których pierwotne zmiany patologicznie obejmują tkankę łączną (dawniej kolagenozy) zaburzenia odpowiedzi immunologicznej autoimmunizacja autozapalenie indukcja patologicznej odpowiedzi czynniki środowiskowe uwarunkowania genetyczne autoprzeciwciała

3 Autoprzeciwciała > 150 autoantygenów, przeciwko którym w chorobach reumatycznych wytwarzane są przeciwciała Każda składowa błony komórkowej, cytoplazmy, jądra komórkowego Zaburzenia homeostazy limfocytów B (autoagresja): Czynniki genetyczne, środowiskowe, zakażenia (mimikra immunologiczna), zaburzenia immunologiczne (wzmożona apoptoza, nukleosomy) Nadczynność limfocytów B (pierwotna/wtórna) Długotrwała (patologiczna) aktywacja naturalnie autoreaktywnych limfocytów B Nadprodukcja przeciwciał

4 Autoprzeciwciała Działanie patogenne (narządowo swoiste / układowe): wiązanie bezpośrednie / pośrednie (w kompleksach immunologicznych) z autoantygenami Ich obecność świadczy o przełamaniu tolerancji na własne antygeny Wartość diagnostyczna: rozpoznanie, diagnostyka różnicowa, rokowanie, monitorowanie

5 Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA / PPJ) Autoprzeciwciała reagujące z antygenami jądra komórkowego (DNA, RNA, białka histonowe, niehistonowe) ANA = grupa przeciwciał: Grupa przeciwciał anty-ena (rozpuszczalne antygeny jądrowe) anty ds-dna (dwuniciowe DNA) Antycentromerowe (ACA) Anty gp-210, anty p62

6 Przeciwciała ANA anty-ena ENA = extractable nuclaer antigen Sm (Smith) Ro52, Ro60 (SS-A) La (SS-B) Scl70 Jo1, Mi1 Pm-Scl RNP Kn

7 Metody oznaczania Immunofluorescencja pośrednia (IF) (linia Hep2) (ANA1) Test immunoenzymatyczny (ELISA) Specyfikacja przeciwciał: testy potwierdzenia i określenie swoistości antygenowej (profil) Metoda podwójnej immunodyfuzji w żelu agarozowym (DID) (ANA2) Immunoblot (Western-Blot) (ANA3) Testy immunoenzymatyczne (ELISA) Testy radioimmunologiczne (RIA) Immunofluorescencja pośrednia (Crithidium luciliae) (dsdna)

8 Metody oznaczania Test przesiewowy Immunofluorescencja pośrednia (IF, linia Hep2) ZŁOTY STANDARD Testy immunoenzymatyczne (ELISA) IF większą czułość od ELISA Testy ELISA są zwykle ograniczone do wykrywania określonego antygenu lub ich grupy. W monospecyficznym teście ELISA, jeśli nie zostaną usunięte wszystkie dodatkowe antygeny, to odpowiadające im przeciwciała mogą wywołać fałszywie pozytywną reakcję.

9 Immunofluorescencja pośrednia Miano przeciwciał Typy świecenia: Ziarnisty / plamisty (ENA) najczęstszy, nieswoisty Homogenny /rozlany (histony, DNA, nukleosomy) Obwodowy / brzeżny (dsdna, ssdna, histony) Jąderkowy (polimeraza DNA, fibrylaryna) Centromerowy (centromery) BADANIE SUBIEKTYWNE!

10 Homogenny (TRU, MIZS, toczeń polekowy) Jąderkowy (TU, z. Raynaud) Plamisty (MCTD, z. Sjogrena, TU, MIZS) Obwodowy (TRU)

11 Wyniki - interpretacja ANA test IF Największe rozcieńczenie surowicy, przy którym udaje się zaobserwować fluorescencję, odpowiada mianu przeciwciał. Wynik ujemny: miano 1:20 ; 1:40 Wynik ujemny / słabo dodatni: miano 1:80 Wynik dodatni znamienny klinicznie: miano 1:160 Izolowane (+) miano ANA nie oznacza zawsze choroby układowej tkanki łącznej UWAGA! Osoby zdrowe z ANA w b. wysokim mianie Osoby chore z TRU z ANA w niskim mianie

12 Jaką metodą oznaczać? I rzutu: immunofluorescencja pośrednia bez profilu, nie ELISA Profil ANA gdy stwierdzono ANA w IF w dodatnim mianie (w Ins. Reumatologii, gdy >1:320) Laboratoria referencyjne vs komercyjne

13 ANA w chorobach reumatycznych wieku rozwojowego Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) 95-99% Toczeń polekowy (kryterium rozpoznania) Z. Sjogrena Mieszana choroba tkanki łącznej (MCTD) (kryterium rozpoznania) Twardzina układowa Zapalenie skórno-mięśniowe, wielomięśniowe, scleromyositis Zespół antyfosfolipidowy MIZS (postać skąpostawowa)

14 ANA (+) Niezapalne choroby układu ruchu (z objawami mięśniowo-szkieletowymi: łagodny zespół nadmiernej ruchomości stawów, choroba Osgooda i Schlattera, konflikt rzepkowoudowy oraz inne zaburzenia o podłożu mechanicznym) 4-31% dzieci

15 ANA (+) Stany kliniczne, w przebiegu których stwierdzenie ANA nie ma znaczenia patogenetycznego!!! Zakażenia: gruźlica, kiła, Mycoplasma, HCV, EBV, PV-B19 i inne choroby wirusowe, choroby pasożytnicze (malaria) Nieswoiste zapalenia jelit Nowotwory (ostra białaczka limfoblastyczna, chłoniaki, guzy lite płuc, nerek) Choroby wątroby, płuc Łuszczyca, liszaj płaski Stan po przeszczepieniu narządu Choroby autoimmunizacyjne (ch. Addisona, PSC, ch. Hashimoto, ITP, AIH, DM1) Leki (minocyklina, hydralazyna, chinidyna, izoniazyd, metylodopa, chloropromazyna)

16 ANA (+) 5-20% zdrowej populacji (wzrost w wiekiem) Krewni I stopnia (30-40%) 2-16% zdrowych dzieci Przeciwciała anty-dfs (antygen: czynnik wzrostu pochodzący z nabłonka soczewki - LEDGF) Charakter przejściowy! ANA mogą być przejściowo dodatnie po przechorowaniu niektórych chorób wirusowych i bakteryjnych; zwykle zanikają w ciągu 8 tygodni, rzadko miano utrzymuje się przez całe życie.

17 Czynnik rokowniczy TRU zespół antyfosfolipidowy MIZS (ze zmianami okulistycznymi) objaw Raynauda ITP

18 Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) Kryterium klasyfikacyjne Typ świecenia: homogenny, obwodowy, ziarnisty, plamisty Przeciwciała: ds-dna (nefropatia) Histony (polekowy) Ro (toczeń noworodkowy) La Sm (Smith) (zmiany w płucach, OUN, nefropatia) RNP (rybosomalne białko P) (objawy neuropsychiatryczne) APLA (ACL, LAC, B2GP1) (zespół antyfosfolipidowy) U1RNP (zapalenie stawów, objaw Raynaud) 2-5% postać seronegatywna, 15% w trakcie leczenia immunosupresyjnego/remisji Brak korelacji z aktywnością choroby

19 Swoiste La (późny początek choroby) Ro (52, 60kDa) Inne ANA RF Anty-TG, TPO CCP rec. M3R dsdna AMA ACA Scl-70 Alfa-fodryna Proteina 1 (SP1) Z. Sjogrena

20 Mieszana choroba tkanki łącznej Bardzo wysokie miana ANA Typ świecenia: jąderkowy RNP U1 ANA kryterium rozpoznania

21 Twardzina układowa Typ świecenia: jąderkowy Twardzina układowa ograniczona (CREST) typ centromerowy Scl70 (topoizomeraza DNA I) PM-Scl ACA p/c antyfibrylarynie, fibrynie, polimerazie RNA I lub III RF CCP

22 Miopatie zapalne Jo1(PM), Mi2 (PM, DM) Pm Scl (PM + DM, scleromyositis) MDA-5 (DM) NXP-2 (zespół paranowotworowy) TIF1 (czynnik dobry rokowniczo) Kn SRP (DM z zajęciem serca, martwicze ZM) HMGCR (martwicze ZM) cn1a (ZM z ciałami wtrętowymi) Antysyntetazowe (PM)

23 Pułapki ANA w młodzieńczym idiopatycznym zapaleniu stawów (MIZS - najczęstsza artropatia zapalna u dzieci) U większości dzieci z MIZS ANA są nieobecne! ANA+ u 5-30% i nie służą rozpoznaniu choroby Najczęściej w postaci nielicznostawowej u dziewcząt (ryzyko zmian zapalnych błony naczyniowej oka) Postać układowa (ANA nieobecne!) Negatywny wynik oznaczania ANA nie wyklucza wielu ciężkich układowych chorób tkanki łącznej, takich jak MIZS, spondyloartropatia, zapalenie skórno-mięśniowe czy układowe zapalenia naczyń.

24 Choroby reumatyczne ANA (-) MIZS (ANA +/-) Spondyloatropatie (ANA +/-) Odczynowe i reaktywne zapalenia stawów Układowe zapalenia naczyń Zapalenia kości i szpiku Zaburzenia nerwowo-naczyniowe Seronegatywne postacie układowych chorób tkanki łącznej???

25 Inne przeciwciała ( nie ANA ) występujące w chorobach reumatycznych P/c przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA) Anty-CCP (cykliczne cytrulinowane peptydy) Antyfosfolipidowe (APLA) Czynnik reumatoidalny (RF)

26 ANCA Przeciwciała przeciw cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych C-ANCA Fluorescencja cytoplazmatyczna (Cytoplasmic) Antygen: proteinaza 3 (PR3), białko BPI Choroby: ziarniniakowość z zapaleniem naczyń (ch. Wegenera) korelacja z aktywnością choroby, mikroskopowe ZN, z. Churg-Strauss, KZN Rzadko u zdrowych P-ANCA Fluorescencja okołojądrowa (Perinuclear) Antygen: mieloperoksydaza (MPO), enolaza, aktyna, lizozym, laktoferyna, elastaza itd. Choroby układowe: mikroskopowe ZN, z. Churg-Strauss, KZN, ch. Wegenera, TRU, RZS, z. Felty ego Inne stany chorobowe: nieswoiste zapalenia jelit (CU>LC), PSC, AIH, reakcje polekowe, zakażenia (HIV), IZW, ropniak opłucnej, malaria, leptospira 5% zdrowej populacji A-ANCA (atypowe) Diagnostyka i monitorowanie ZAPALENIA NACZYŃ! Grupa ANCA-ujemnych zapaleń naczyń

27 Anty-CCP Przeciwciało przeciwko cyklicznym cytrulinowanym peptydom Marker wczesnej postaci reumatoidalnego zapaleniu stawów (RZS: czułość 48%, swoistość 98%) Inne: antykarbamylowane białka (CARP) Uwzględnione w kryteriach ACR Niekorzystny czynnik rokowniczy

28 APLA Przeciwciała antyfosfolipidowe Antykoagulant toczniowy (LAC) Beta-2-glikoproteina I (IgM, IgG) P/c antykardiolipinowe (IgM, IgG) (ACL) P/c protrombinie i inne Zespół antyfosfolipidowy (APS) pierwotny/wtórny 1. choroby układowe 2. infekcje 3. nowotwory TRU Zdrowa populacja? Seronegatywny APS p/c specyficzne dla kompleksu wimentyna-kardiolipina Klasa IgA p/c B2GP1, ACL p/c p/aneksynie V, fosfatydyloetanolamienie, protrombinie ZAKRZEPICA O NIEUSTALONEJ ETIOLOGII!

29 RF (czynnik reumatoidalny) Autoprzeciwciała skierowano przeciwko IgG (domena CH regionu Fc) Najczęściej należy do klasy IgM (85%), ale może też być IgG, A, E RF (+) Choroby reumatyczne: RZS, TRU, TU, z. Sjogrena, MCTD, PM, sarkoidoza, krioglobulinemia Inne: przewlekłe choroby zapalne wątroby, płuc, nowotwory, zakażenia (EBV, HIV, gruźlica, zapalenie wsierdzia) Podeszły wiek 10-25%

30 ANA (+) co dalej? Nie ma jednoznacznych wytycznych Powtórzyć oznaczenie w referencyjnym laboratorium (duża liczba wyników fałszywie dodatnich w komercyjnych laboratoriach). Powtórzyć metodą IF Powtórzyć podstawowe badania laboratoryjne (morfologia z rozmazem, OB, CRP, próby wątrobowe, nerwkowe, badanie ogólne moczu) Wywiad reumatologiczny, badanie kliniczne ukierunkowane na układowe choroby tkanki łącznej (układ kostno-stawowy, skóra, organomegalia itd.)

31 Wywiad reumatologiczny Bóle układny kostno-stawowego (pełna charakterystyka: cechy stanu zapalnego, poprawa po NLPZ, sztywność poranna, pora dnia, intensywność itd.) Skóra: (nawracające) wysypki, nadżerki, rumienie (w tym wędrujący, motyl), łuszczyca, wypadanie włosów, nadwrażliwość na światło, stwardnienia/zaniki, dokumentacja foto Gorączka (niezwiązana z infekcją) Objawy gastrologiczne: bóle brzucha, biegunki, krew w stolcu, problemy z połykaniem, nawracające afty Objawy pulmonologiczne: kaszel, duszność, krwioplucie Objawy kardiologiczne: omdlenia, kołatania serca, bóle w klatce piersiowej, wada zastawkowa serca itp. Objawy okulistyczne: ból, zapalenie tęczówki, spojówek Objawy OUN: bóle głowy, osłabienie siły mięśniowej, objawy ogniskowe, zaburzenia lękowe, depresyjne, padaczka, mrowienia, zaburzenia czucia Objawy laryngologiczne: zaburzenia słuchu, węchu, nawracające anginy, krwawienie z nosa Objawy suchości (j.ustna, oczy, popijanie pokarmów) Objaw Raynaud? Zakrzepica w wywiadzie Spadek masy ciała, nocne poty, osłabienie Nadciśnienie tętnicze, pienisty mocz, krwiomocz Uprawiane sporty Czynniki indukujące: uraz, kleszcz, infekcja, szczepienie, stres, światło, leki Choroby w wywiadzie i choroby przewlekłe: dysplazja stawów krzyżowo-biodrowych, zakrzepica, choroby tarczycy Wywiad rodzinny: ch. reumatyczne, nowotworowe, łuszczyca, gruźlica, przewlekły kaszel Poprzednie hospitalizacje, opieka specjalistyczna, dotychczasowe badania laboratoryjne (morfologia, parametry zapalne, badanie moczu - w okresie nieinfekcyjnym), badania obrazowe itd. P.BUDA@IPCZD.PL

32 Ciekawostki Nisko dodatnie ANA, RF (+) są jednym z znajczeszym przyczyn mogą fałszować wyniki badań serologicznych w kierunku zakażenia Borrelia spp. ANA w płynie stawowym, płynie mózgowordzeniowym, płynie z osierdzia Stosowanie leczenia biologicznego, sulfasalazyny u chorych z wysokim mianem ANA stwarza zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych

33 Uwagi Większość dzieci z nisko dodatnim wynikiem oznaczenia ANA nie choruje na żadną chorobę reumatologiczną!!! Konsultacja reumatologiczna nie jest konieczna, jeżeli dodatniemu wynikowi oznaczenia ANA nie towarzyszą objawy kliniczne!!! Wynik ANA zawsze należy interpretować łącznie z danymi klinicznymi oraz wynikami pozostałych badań laboratoryjnych.

34 Uwagi Oznaczenie ANA nie jest testem przesiewowym w kierunku chorób układowych (mała swoistość) Ściśle określone wskazania, a nie jako element rutynowego panelu badań przesiewowych w kierunku chorób autoimmunizacyjnych. Nie należy zlecać badania u każdego z nieswoistymi dolegliwościami (zmęczenie, bóle kostno-stawowomięśniowe) Obecność lub brak ANA nie powinno być jedyną przesłanką decydującą o skierowaniu dziecka na badania do specjalisty. Niepotrzebne konsultacje specjalistyczne, kosztowne badania

35 Reumatologia uczy cierpliwości Nie jesteśmy w stanie przewidzieć, która osoba z obecnymi autoprzeciwciałami rozwinie TRU ANA mogą się pojawić na wiele lat przed rozwojem postaci pełnoobjawowych chorób układowych Niezróżnicowana choroba układowa tkanki łącznej: ANA (+) oraz cechy chorób układowych bez spełnienia kryteriów rozpoznania: Systematyczna kontrola reumatologiczna Ochrona skóry przed słońcem Chlorochina, hydroksychlorochina?

36 Wskazania do oznaczenia ANA i konsultacji reumatologicznej Podejrzenie klasycznej zapalnej choroby układowej tkanki łącznej (TRU, TU, z.sjogrena, APS) na podstawie obrazu klinicznego (objawy sugerujące wieloukładową chorobę autoimmunizacyjną). Objawy kliniczne nawracające gorączki, owrzodzenia skórno-śluzówkowe, rumień w kształcie motyla na twarzy, wykwity skórne sugerujące zapalenie naczyń, zapalenie stawów, zakrzepica tętnicza lub żylna, łysienie, drgawki/objawy psychotyczne objawy suchości zakrzepica o niejasnej etiologii Badania dodatkowe cytopenie, białkomocz/krwiomocz zapalenie błon surowiczych Konsultacja reumatologiczna: objawy kliniczne wskazujące na chorobę reumatyczną niezależnie od wyników badań dodatkowych (w tym ANA)

37 Toczeń rumieniowaty układowy kryteria SLICC 2012 Kryteria kliniczne 1. Ostra skórna postać 2. Przewlekła postać skórna 3. Owrzodzenia jamy ustnej 4. Łysienie bez pozostawiania blizn 5. Zapalenie 2 stawów 6. Zapalenie błon surowiczych 7. Zmiany w nerkach 8. Zmiany neurologiczne 9. Niedokrwistość hemolityczna 10.Leukopenia <4,000/mm3 lub limfopenia <1,000/mm 3 11.Małopłytkowość <100,000/mm 3 Kryteria laboratoryjne 1. Obecność przeciwciał przeciwjądrowych w nieprawidłowym mianie. 2. Obecność przeciwciał anty-dsdna w nieprawidłowym mianie 3. Obecność przeciwciał anty-sm. 4. Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych 5. Zmniejszone stężenie składowej C3, C4 lub całkowitej aktywności dopełniacza (CH50) 6. Dodatni bezpośredni test antyglobulinowy (test Coombsa) bez niedokrwistości hemolitycznej. DGN TRU = 4 kryteria (1 kliniczne + 1 laboratoryjne)

38 TRU - leczenie GKS - pulsy, i.v., p.o. + leki antymalaryczne ( łagodny przebieg) cytostatyki (aktywny przebieg, zmiany w nerkach, OUN, sercu, objawy hematologiczne, zapalenie naczyń): cyklofosfamid, azatiopryna, cyklosporyna, metotrexat, mykofenolan mofetilu, winkrystyna IVIG terapia biologiczna (rituximab anty CD20) plazmafereza