Rozpowszechnienie łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych w populacji regionu gdańskiego

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2009;6(3):117-122 artykuł oryginalny orginal article Rozpowszechnienie łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych w populacji regionu gdańskiego Prevalence of MCI in a population from area near Gdańsk Leszek Bidzan, Jacek Turczyński, Katarzyna Szabert Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego Akademii Medycznej w Gdańsku Słowa kluczowe: epidemiologia MCI, polska populacja Key words: prevalence of MCI, polish population Streszczenie Wstęp. Celem badań było ocena częstości występowania łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych w wybranych gminach regionu gdańskiego. Materiał i metoda. Do badań wylosowano 2000 osób z pośród ogólnej liczby 5320 osób w wieku powyżej 60 r.ż. zamieszkujących wybrane do badania gminy: Pruszcz Gdański, Trąbki Wielkie i Pszczółki oraz miasto Pruszcz Gdański. Badanie składało się z dwóch etapów. W pierwszym dokonano oceny skryningowej osób włączonych do badania testem Mini-Mental State Examination (MMSE). W drugim etapie zweryfikowano obecność łagodnych zaburzeń funkcji pamięci (MCI) w oparciu o ocenę skalą Global Deterioration Scale. Rozpoznanie MCI opierało się na uzyskaniu trzeciego stopnia nasilenia zaburzeń funkcji poznawczych wg Global Deteriaration Scale. Z grupy 525 badanych, którzy uzyskali w ocenie skryningowej skalą MMSE wynik poniżej 25 punktów wylosowano 200 osób, których poddano badaniu klinicznemu. Wyniki. W oparciu o uzyskane wyniki oszacowano częstość występowania MCI w badanej populacji na 9,3%. Wskaźnik rozpowszechnienia MCI wynosił 7, 7% dla mężczyzn i 10,2% dla kobiet. Wnioski. Uzyskane wyniki wskazują, że rozpowszechnienia MCI w gminach regionu gdańskiego różni się od wartości określonych dla innych regionów. Jednak wydaje się, że w dalszych badaniach konieczne będzie wprowadzenie bardziej szczegółowych kryteriów dla rozpoznania MCI. Summary Introduction. This study was to investigate the prevalence of mild cognitive impairment in an aging population from area near Gdańsk. Material and method. A total of 2000 subjects were selected randomly from the total population (n = 5302) more than 60 years of age dwelling communes: Pruszcz Gdański, Trąbki Wielkie i Pszczółki. A two-phase study consisting of a phase I screening survey using the Mini-Mental State Examination PGP 121 Adres do korespondencji: dr hab. med. Leszek Bidzan Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego AM w Gdańsku ul. Srebrniki 1, 80-282 Gdańsk tel./fax: +48 (58) 344 60 85 e-mail: kpsych@amg.gda.pl Copyright 2009 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego

118 (MMSE) and a phase II diagnostic examination using Global Deterioration Scale was conducted. Mild cognitive impairment diagnosis was based on obtaining third stage of Global Deterioration Scale. Next 200 subjects were randomized from subjects with MMSE score less than 25 (total number 525) and included to second phase. Results. The prevalence of MCI was estimated at 9,3%, 7,7% for men and 10,2% for women. Conclusion. These results showed that the prevalence of MCI in communes near Gdańsk was different from that previously reported in other regions. However in further investigations more rigorous criteria for MCI should be established. Wstęp W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat liczba osób w wieku podeszłym uległa wyraźnemu zwiększeniu. Powyższa tendencja w przyszłości będzie się nasilać. Na funkcjonowanie społeczne osób w wieku podeszłym decydujący wpływ ma sprawność funkcji poznawczych. Łagodne zaburzenia funkcji poznawczych mild cognitive impairment (MCI) określają stany leżące pomiędzy fizjologicznym starzeniem się a demencją. Nie jest to ściśle określona kategoria diagnostyczna. (1). Zainteresowanie stanami z pogranicza normy i patologii w odniesieniu do funkcji poznawczych wiąże się ryzykiem rozwoju otępień u osób, u których funkcje te wykazują upośledzenie (2, 3, 4, 5, 6, 7). MCI jest zaliczane zdecydowanie do czynników ryzyka rozwoju otępień typu Alzheimera (4). Niektóre badania wskazują, że w ciągu 3-4 lat u ponad 50% osób z MCI rozwinie się pełnoobjawowe otępienie. Właściwe zidentyfikowanie osób z MCI może stanowić kluczowy element w terapii zaburzeń otępiennych. Znaczne utrudnienie stwarza brak ścisłych kryteriów dla MCI [1]. Pomimo porozumienia odnośnie rozpoznawania MCI osiągniętego w ostatnich latach nadal granice tej kategorii nie są wyraźnie zaznaczone [8]. Przy rozpoznaniu MCI dość często nawiązuje się do opisu zaproponowanego przez Reisberga i wsp. charakteryzującego trzeci stopień rozwoju zaburzeń funkcji poznawczych [9]. Celem pracy była ocena częstości występowania łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych u mieszkańców wybranych gmin regionu gdańskiego. Materiał Przeprowadzono badanie na losowo dobranej grupie 1000 osób zamieszkującej gminy: Trąbki Wielkie - 9541 ogólna liczba mieszkańców (928 powyżej 60 r. ż.), Pruszcz Gdański 14856 (1194), Pszczółki 7330 (405) oraz 1000 osób mieszkańców Pruszcza Gdańskiego. (miasto liczące 22061 mieszkańców (w tym 2775 osób powyżej 60 r. ż.). Losowania dokonano w oparciu o rejestr mieszkańców w wieku powyżej 60 r.ż. zamieszkujących na każdym z tych terenów. Metoda Próba 2000 osób została wybrana metodą losową w oparciu o ewidencję mieszkańców spośród osób znajdujących się w chwili losowania w wieku powyżej 60 lat. Osoby badające w przypadku trudności z przeprowadzeniem badania z uwagi na długotrwałą nieobecność wylosowanej osoby lub odmowę poddania się badaniu wybierały kolejną osobę z listy osób wylosowanych do badania. Badania zakończono po przeprowadzeniu oceny u dwutysięcznej osoby. Osoby przeprowadzające badania były pracownikami opieki społecznej lub pielęgniarkami środowiskowymi. Przed rozpoczęciem badania przeprowadzono dla nich szkolenie ze stosowania procedur badawczych. Następnie przeprowadzono badanie pilotażowe, po którym omówiono trudności występujące przy badaniu oraz ponownie przeprowadzono szkolenie.

119 U wylosowanych osób, które wyraziły zgodę na przeprowadzenie badania wykonano ocenę funkcji poznawczych w oparciu o skalęmmse (Mini Mental State Examination) [10]; Do etapu drugiego włączono osoby, które w badaniu skalą MMSE uzyskały wynik niższy od 25 punktów. Ponadto z uwagi na wpływ wieku i wykształcenia na wynik skali MMSE uzyskane wyniki (wyniki surowe) zostały przeliczone z uwzględnieniem wieku i poziomu wykształcenia (MMSE-C). Przeliczenia wyników dokonano w oparciu o algorytm Mungasa i wsp [11]. Osoby, których wynik przeliczony wynosił poniżej 25 punktów zostały włączone do drugiego etapu. Również badani, którzy przed przeliczeniem wyniku skali MMSE uzyskali wynik poniżej 25 punktów pozostali zakwalifikowania do drugiego etapu badania, niezależnie od uzyskanego wyniku po zastosowaniu algorytmu Mungasa i wsp. [11]. Drugi etap badania był wykonywany przez lekarzy psychiatrów i miał na celu potwierdzenie lub wykluczenie obecności łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych, które rozpoznawano w oparciu o wynik badania skalą Global Deterioration Scale (GDS) wg Reisberga i wsp. [9]. Podstawą rozpoznania było uzyskanie trzeciego stopnia nasilenia zaburzeń funkcji poznawczych wg skali GDS. Na obecnym etapie badań z pośród osób zakwalifikowanych do szczegółowego postępowania diagnostycznego (drugi etap badania, n = 525) wylosowano po 100 osób z populacji mieszkańców miasta i wsi (łącznie 200 osób). Badanie przeprowadzono u 172 osób. Wyniki Z wylosowanych 200 osób z pośród 525 badanych, którzy w ocenie skryningowej skalą MMSE (lub MMSE-C) uzyskali wynik poniżej 25 punktów proces diagnostyczny przeprowadzono u 172 osób, u 38 osób nie przeprowadzono badania z powodu następujących przyczyn: zmiany adresu lub nieobecności w dotychczasowym miejscu zamieszkania pomimo trzykrotnie podjętej próby badania, braku zgody na badanie, śmierci w okresie pomiędzy badaniem skryningowym a oceną diagnostyczną. Tab. 1. Charakterystyka badanej populacji Tab. 1. The characteristic of study population Zmienna N Płeć: kobiety mężczyźni 1287 713 Wykształcenie: średnie i wyższe 409 Osoby z wynikiem MMSE < 25 pkt 525 Średnia Odchylenia standardowe Wiek 71,48 7,36 MMSE 24,95 5,10 MMSE C (n = 1629) 26,93 4,85 Tabela 1 przedstawia charakterystykę badanej populacji, w której zgodnie z trendami demograficznymi przeważały kobiety (64% badanej populacji). Warta podkreślenia jest również zdecydowana dominacja osób z niskim (podstawowe, zawodowe) lub bez wykształcenia (80%). W tabeli podano również wyniki

120 badania skalą MMSE - wynik surowy (MMSE) oraz przeliczony (MMSE-C) wg algorytmu Mungasa i wsp. [13]. Należy jednak zwrócić uwagę, że przeliczenia wyniku skali MMSE nie dokonano dla wszystkich badanych z tego względu, że u części badanych dane o wykształceniu uznano za mało wiarygodne bądź okazały się one trudne do wyrażenia przyjętą wartością (liczba lat nauki). Tab. 2 Szacunkowe rozpowszechnienie łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych w badanej populacji Tab. 2. Estimated prevalence of mild cognitive impairment in the research population Kobiety N = 1287 Mężczyźni N = 713 Razem N = 2000 Wartość Chi kwadrat porównania liczebności kobiet i mężczyzn Wiek 71,86 70,76 71,48 Wykształcenie / lata nauki 8,14 8,86 T = 3,21* P < 0,05 4,61 p < 0,05 Wszystkie osoby zakwalifikowane do badani (MMSE<25) 371 154 525 7,36 p < 0,05 Liczba zbadanych osób 122 50 172 3,01 n.s. Łagodne zaburzenia funkcji poznawczych (MCI) 43 18 61 Łagodne zaburzenia funkcji poznawczych (MCI) (wartość szacunkowa dla całej populacji) ** 131 10,2%* 55 7,7%* 186 9,3%* 2,76 n.s. Średnią wieku porównano testem t dla dwóch średnich niezależnych n.s. wartości statystycznie nieistotne * - podano szacunkowy udział dla całej badanej populacji ** - wynik oparty na założeniu, że w pozostałej do zbadania grupie osób (MMSE < 25 pkt) rozkład częstości występowania MCI jest taki sam jak u osób poddanych badaniu (n = 75) Omówienie W badaniach posłużono się jako narzędziem do skryningowej oceny funkcji poznawczych skalą MMSE. Skala MMSE jest szeroko stosowanym metodą służącą do orientacyjnej oceny funkcji poznawczych, która stosowana była również w wielu polskich badaniach, w tym w badaniach epidemiologicznych [12]. Punkt odcięcia przyjęto za większością badaczy z europejskiej strefy kulturowej na poziomie 24 punktów. Badania czułości i specyficzności skali wskazują, że przy przyjęciu wartości granicznej na poziomie 23/24 punktów uzyskano stosunkowo wysoką zarówno czułość jak i specyficzność, które wynosiły odpowiednio 76% i 91% w badaniach holenderskich oraz 87% i 92% w badaniach szwedzkich [13, 14]. Przyjęcie wyższej punktacji (24 punkty włącznie) jako wartości granicznej przy kwalifikowaniu do szczegółowej diagnostyki psychiatrycznej pozwala zakładać uzyskanie wyższego stopnia czułości przy gorszej specyficzności takiego postępowania. Dodatkowo metodologia badania zakładała przy kwalifikacji do drugiego etapu (szczegółowe postępowanie diagnostyczne) przeliczenie wyników skali MMSE z uwzględnieniem wieku i wykształcenia. Wynik skali MMSE, który był podstawą kwalifikacji do

121 drugiego etapu badań jest uzależniony od wykształcenia oraz od wieku. Osoby posiadające wyższe wykształcenie uzyskują w badaniu MMSE nieco lepsze wyniki w porównaniu z osobami o podobnym poziomie funkcji poznawczych, ocenionych innymi metodami. Z badań Cruma i wsp. [15] wynika, że różnice w wynikach skali MMSE pomiędzy osobami z wykształceniem wyższym i średnim a podstawowym mogą wynosić około 2 punkty. Z uwagi na wpływ poziomu wykształcenia oraz wieku na wynik testu MMSE uzyskane wyniki (wyniki surowe) zostały przeliczone z uwzględnieniem tych zmiennych. Przeliczenia wyników dokonano w oparciu o wzór zaproponowany przez Mungasa i wsp. [11], sprawdzony w warunkach polskich przez Józwiaka i wsp. [16]. Wszystkie osoby, które pierwotnie uzyskały wynik 25 i więcej punktów, a po przeliczeniu (MMSE-C) znalazły się w przedziale krytycznym (poniżej 25 punktów) zostały również zakwalifikowane do kolejnego etapu. Poszerzenie grupy osób zakwalifikowanych do badania zasadniczego jak można sądzić dodatkowo zwiększyło czułość przyjętej procedury kosztem jej specyficzności. Obliczone częstości występowania MCI w badanej populacji są wartościami przybliżonymi opartymi na założeniu 100% czułości diagnostycznej przyjętej metody postępowania. Nawet przy założeniu uzyskania wyższej czułości niż w poprzednio cytowanych badaniach raczej trudno oczekiwać, że w grupie osób z wynikiem poniżej 25 pkt znalazły się wszystkie osoby z MCI. Kolejnym czynnikiem mogącym mieć wpływ na uzyskane wyniki jest oparcie się na założeniu o równej częstości występowania MCI wśród osób zakwalifikowanych do szczegółowego postępowania diagnostycznego (drugi etap badania), w efekcie mogły wystąpić rozbieżności pomiędzy oszacowaną o rzeczywistą liczbą przypadków. Przedmiotem badania było określenie częstości występowania łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych. Jak przedstawiono w tabeli 2 częstość występowania tej kategorii diagnostycznej oceniono na 9,3% (10,2 dla kobiet i 7,7% dla mężczyzn). Łagodne zaburzenia funkcji poznawczych stanowią czynnik ryzyka otępienia, co może oznaczać znaczny wzrost częstości zaburzeń otępiennych w badanej populacji w najbliższej przyszłości [4]. Porównanie uzyskanej częstości występowania MCI w populacji regionu gdańskiego z innymi badaniami jest trudne z uwagi na stosowane często odmienne kryteria diagnostyczne. W różnych badaniach ocenie podlegały różne grupy wiekowe. Można jednak przyjąć, że uzyskane wartości są wyższe od uzyskanych w większości badań. Przykładowo w badaniach Larrieu i wsp. MCI rozpoznano zaledwie u 2,8% badanej grupy [17]. W badaniach skandynawskich MCI rozpoznano u 5,3%, co jest wynikiem bliższym uzyskanego w badaniach własnych [4]. Natomiast w badaniach australijskich, dość podobnych pod względem metodologii (duża liczba badanych, MMSE jako narzędzie skryningowe) częstość występowania MCI oszacowano wprawdzie na 3,7% jednak oceniano znacznie młodszą populację (60 64 lata) [18]. W badaniach opartych na ocenie starszych populacji uzyskiwano bardziej zbliżone wyniki [19, 20]. Relatywnie częstsze występowanie MCI w badanej populacji oprócz przyczyn metodologicznych może mieć związek z poziomem wykształcenia i wiekiem badanej populacji. W badaniach dotyczących MCI (podobnie jak w przypadku otępień) podkreśla się związek pomiędzy niższym wykształceniem oraz starszym wiekiem a częstością występowania MCI. W badaniach Manly i wsp. zwrócono uwagę na znamiennie częstsze występowanie MCI u osób w wieku powyżej 75 roku życia oraz mających mniej niż 9 klas wykształcenia [19]. Natomiast w badanej populacji poziom wykształcenia wynosił zaledwie 8 lat przy średniej wieku ponad 71 lat. Wnioski 1. W prowadzonych badaniach epidemiologicznych uzyskano wysoką częstość występowania łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych, co może oznaczać w ciągu najbliższych lat znaczny wzrost występowania otępienia 2. Badania na epidemiologią MCI winny być kontynuowane po przyjęciu powszechnie akceptowanych i jednocześnie czytelnych kryteriów diagnostycznych.

122 Piśmiennictwo [1] Gabryelewicz T, Wasiak B. Łagodne zaburzenia poznawcze. Psychiatr. Pol. 2001; 35, 4: 647- -656. [2] Bozoki A, Giordani B, Heidebrink JL, Berent S, Foster NL. Mild cognitive impairments predict dementia in nondemented elderly patients with memory loss. Arch. Neurol. 2001; 58: 411-416. [3] Darby D, Maruff P, Collie A, McStephen M. Mild cognitive impairment can be detected by multiple assessments in a single day. Neurology 2002; 59: 1042-1046. [4] Hanninen T, Hallikainen M, Tuomainen S, Vanhanen M, Soininen H. Prevalence of mild cognitive impairment: a population-based study in elderly subjects. Acta Neurolog. Scand. 2002; 106, 3: 148-157. [5] Portin R, Muuriaisniemi MJ, Joukamaa M, Saarijarvi S, Helenius H, Salokangas KR. Cognitive impairment and the 10-year survival probability of a normal 62-year-old population. Scand. J. Psychol. 2001; 42, 4: 359-365. [6] Small BJ, Fratiglioni L, Viitanen M, Winblad B, Backman L. The course of cognitive impairment in preclinical Alzheimer disease. Arch. Neurol. 2000; 57: 839-844. [7] Storandt M, Grant EA, Miller JPh, Morris JC. Rates of progression in mild cognitive impairment and early Alzheimer s disease. Neurology 2002; 59: 1034-1041. [8] Bartres-Faz D, Junque C, Lopez-Alomar A i wsp. Neuropsychological and genetic differences between age-associated memory impairment and mild cognitive impairment entities. J. Am. Ger. Soc. 2001; 49, 7: 985-992. [9] Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. Global Deterioration Scale. Psychopharmacol. Bull. 1988; 24: 661-663. [10] Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975; 12: 189-198. [11] Mungas D, Marshall SC, Weldon W, Haan M, Reed BR. Age and education correction of Mini Mental State Examination for English and Spanish speaking elderly. Neurology 1996; 46: 700- -706. [12] Gabryelewicz T. Rozpowszechnienie zespołów otępiennych wśród mieszkańców warszawskiej dzielnicy Mokotów w wieku 65-84 lat. Psychiatr. Pol. 1999; 33: 353-366. [13] Eefsting JA, Boersma F, van Tilburg W, van den Brink W. Usefulness of the Mini-Mental State Test for the diagnosis of dementia; study of criterion validity in a Dutch rural population. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997; 141: 2066-2070. [14] Grut M, Fratiglioni L, Viitanen M, Winblad B. Accuracy of the Mini-Mental Status Examination as a screening test for dementia in a Swedish elderly population. Acta Neurol Scand. 1993; 87: 312-317. [15] Crum RM, Anthony JC, Bassett SS. Population-based norms for the mini-mental state examination by age and educational level. JAMA 1993; 269: 2386-2391. [16] Jóźwiak A, Wiśniewska J, Wieczorkowska-Tobis K. Zaburzenia pamięci u osób starszych oceniane testem Mini Mental Scale. Geront. Pol. 2000; 8: 46-50. [17] Larrieu S, Letenneur L, Orgogozo JM, Fabrigoule C, Amieva H, Le Carret N, Barberger- -Gateau P, Dartigues JF. Incidence and outcome of mild cognitive impairment in a population- -based prospective cohort. Neurology 2002; 26: 1594-1599. [18] Kumar R, Dear KB, Christensen H, Ilschner S, Jorm AF, Meslin C, Rosenman SJ, Sachdev PS. Prevalence of mild cognitive impairment in 60- to 64-year-old community-dwelling individuals: The Personality and Total Health through Life 60+ Study. Dement Geriatr Cogn Disord. 2005; 19: 67-74. [19] Manly JJ, Bell-McGinty S, Tang MX, Schupf N, Stern Y, Mayeux R. Implementing diagnostic criteria and estimating frequency of mild cognitive impairment in an urban community. Arch Neurol. 2005; 62: 1739-1746. [20] Low LF, Brodaty H, Edwards R, Kochan N, Draper B, Trollor J, Sachdev P. The prevalence of cognitive impairment no dementia in community-dwelling elderly: a pilot study. Aust N Z J Psychiatry 2004; 38: 725-731. Zrecenzowano/Reviewed 27.10.2009 Zatwierdzono do druku/accepted 29.10.2009