Załącznik nr 1 Formularz Zgłoszenia osoby niepełnosprawnej do uzyskania pomocy materialnej i wsparcia personalnego w ramach projektu Łagodzenie skutków ubóstwa osób niepełnosprawnych I. Dane osoby zgłoszonej do dzielenia pomocy Imię Nazwisko Data Urodzenia PESEL _ Miejsce Urodzenia II. Adres Zameldowania Ulica _ Numer domu/lokalu Miejscowośd Kod Pocztowy Powiat Gmina Województwo Poczta III. Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres zameldowania) Ulica Numer domu/lokalu Miejscowośd Kod Pocztowy
Powiat Gmina Województwo Poczta IV. Dane dotyczące niepełnosprawności Stopieo niepełnosprawności Krótki opis choroby A. Liczba przyznanych punktów: V. Status na rynku pracy Status Wnioskodawcy osoba: O O O O Pracująca od dn. Niepracująca: Zarejestrowana w PUP od dn. Niezarejestrowana w PUP B. Liczba przyznanych punktów:
VI. Informacje o sytuacji materialnej Źródła utrzymania rodziny (Zakreśl właściwe pozycje) O Praca Okres trwania umowy O Renta o Emerytura o Zasiłki wymieo jaki? O Inne źródła (np. dodatek mieszkaniowy, stypendium)- jakie? Miesięczny dochód netto w gospodarstwie domowym Średni dochód netto przypadający na 1 członka rodziny za okres: Wysokośd dochodu Liczba punktów (kryterium dochodowe) 1. Poniżej 100 zł 2. 101-200 zł 3. 201-300 zł 4. 301-400 5. 401-500 6. 501-600 7. 601-700 8. 701-800 9. Powyżej 800 zł Miesięczne wydatki na utrzymanie rodziny (w tym: czynsz, energia, gaz, woda, Internet, TV, szkoła, żywnośd) Wydatki związane z sytuacja losową Miesięczny koszt brutto leczenia Wnioskodawcy Miesięczny koszt brutto leczenia wszystkich członków rodziny C. Liczba przyznanych punktów:
VII. Warunki mieszkaniowe Sytuacja mieszkaniowa Wnioskodawcy: O Bardzo dobra Uzasadnienie: _ O Dobra Uzasadnienie: _ O Przeciętna Uzasadnienie: O Zła Uzasadnienie: O Bardzo zła Uzasadnienie: D. Liczba przyznanych punktów:
VIII. Informacje o sytuacji rodzinnej, społecznej Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą Imię i nazwisko Stopieo pokrewieostwa Stopieo niepełnosprawności Rok powstania niepełnosprawności Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym W tym pracujących W tym uczących się dzieci Opis sytuacji społecznej (np. sposób komunikowania się z otoczeniem, relacje z rodziną, sytuacja szkolna dzieci, trudności wychowawcze, itp.) E. Liczba przyznanych punktów:
IX. Deklaracja kategorii najpotrzebniejszych produktów Produkty żywnościowe: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Artykuły higieniczne: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Inne jakie? Uzasadnienie: Załączniki dołączone do formularza: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
OŚWIADCZENIE 1 Niniejszym oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu przez Centrum Edukacji i Wsparcia RES-GEST na potrzeby realizacji Projektu Łagodzenie skutków ubóstwa osób niepełnosprawnych prowadzonego przez to Stowarzyszenie. Oświadczam również, że zapoznałem się z treścią i akceptuję w całości R e g u l a m i n Centrum Edukacji i Wsparcia RES-GEST w zakresie przyznawania pomocy materialnej i wsparcia personalnego w ramach projektu Łagodzenie skutków ubóstwa osób niepełnosprawnych...... Miejscowośd, data czytelny podpis Wnioskodawcy OŚWIADCZENIE 2 Uprzedzony /a/ o odpowiedzialności karnej za przestępstwo z art. 286 Kodeksu karnego w postaci doprowadzenia Stowarzyszenia do niekorzystnego rozporządzenia mieniem poprzez wprowadzenie jej w błąd, oświadczam, że nie posiadam gospodarstwa rolnego, gruntów rolnych oraz nie jestem osobą prowadzącą działalnośd rolniczą....... Miejscowośd, data czytelny podpis Wnioskodawcy OŚWIADCZENIE 3 Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeo oraz informacji zawartych w formularzu....... Miejscowośd, data czytelny podpis Wnioskodawcy
X. Część przeznaczona dla Komisji OPINIA KOMISJI: Łączna liczba uzyskanych punktów: Kryterium Liczba uzyskanych punktów Ilość max. punktów niepełnosprawność 20 status na rynku pracy 10 sytuacja materialna 30 warunki mieszkaniowe 10 sytuacja rodzinna i społeczna 30 RAZEM: 100 Komisja w składzie 1. 2. na podstawie dostarczonych dokumentów i oświadczeń, na posiedzeniu w dn. postanowiła jednomyślnie: O przyznać Panu/i pomoc materialną w wysokości oraz wsparcie personalne. Komisja wyznaczyła terminy spotkań z doradcą na: zł O nie przyznać pomocy materialnej i wsparcia personalnego.
Uzasadnienie:............ Miejscowośd, data Podpisy Członków Komisji Decyzję zatwierdził Zarząd Stowarzyszenia w dn.
Potwierdzam odbiór kwoty zł w gotówce. Zobowiązuję się do uczestnictwa we wsparciu personalnym w wyznaczonym terminie....... Miejscowośd, data Czytelny podpis Wnioskodawcy