(Wypełniać drukowanymi literami) DANE WNIOSKODAWCY /rodzic, opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły, z urzędu/

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2 do Postanowienia Nr. Burmistrza Miasta Tarnowskie Góry z dnia.. Do Burmistrz Miasta przez Wydział Edukacji, Sportu i Turystyki pok.74 tel.032/ , Tarnowskie Góry, ul. Sienkiewicza 2, (zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 Nr 256 poz j.t. ze zm.) Wniosek należy złożyć do dwóch miesięcy od wystąpienia zdarzenia losowego zgodnie z art.90e ustawy o systemie oświaty Urząd Miejski w Tarnowskich Górach sprawdzono pod względem formalnym:... / data wpływu, podpis osoby przyjmującej wniosek / Nr decyzji Ekoś.... (wypełnia WESiT) WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO... w roku szkolnym 20 / 20.. dla ucznia zamieszkałego na terenie gminy Tarnowskie Góry 1. Wniosek jest składany przez : rodzica (opiekuna prawnego) pełnoletniego uczenia/słuchacza dyrektora szkoły z urzędu (właściwe zaznaczyć znakiem x ): (Wypełniać drukowanymi literami) DANE WNIOSKODAWCY /rodzic, opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły, z urzędu/ Nazwisko Imię Adres zamieszkania/zameldowania ul... nr domu... nr lok... (adres placówki, jeżeli wnioskodawcą jest dyrektor szkoły) kod pocztowy miejscowość... Adres do korespondencji ul... nr domu...nr lok... kod pocztowy miejscowość... PESEL; Nr dowodu osobistego Telefon kontaktowy (komórkowy lub stacjonarny). Oświadczenie dotyczące formy wypłacania zasiłku szkolnego. Przyznane świadczenie proszę przekazać : na rachunek bankowy nr będę odbierał/a w kasie Urzędu Miejskiego w Tarn. Górach (właściwe zaznaczyć znakiem x ): Przez ucznia należy rozumieć także słuchacza kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia (art. 90b ust. 3 ustawy z dnia 16 grudnia 2004 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych /Dz. U. Nr 281 z 2004 r., poz. 2781)

2 DANE OSOBOWE RODZICÓW Imię i nazwisko ojca Imię i nazwisko matki DANE UCZNIA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STYPENDIUM Imiona Nazwisko Data i miejsce urodzenia (dzień miesiąc rok - miejscowość) PESEL Miejsce zamieszkania ucznia, Miejsce zameldowania ucznia ul..... nr domu...nr lok... kod pocztowy miejscowość... tel... ul... nr domu...nr lok... kod pocztowy miejscowość... tel... POTWIERDZENIE MIEJSCA ZAMELDOWANIA/ZAMIESZKANIA UCZNIA POD WYŻEJ WSKAZANYM ADRESEM (wypełnia szkoła ucznia lub pracownik urzędu przyjmujący wniosek) Ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, miejscowość wnioskodawcy Potwierdzenie zameldowania/zamieszkania wnioskodawcy ulica. Nr dowodu osobistego... kod i miejscowość. PESEL..... Czy uczeń jest pełnoletni? tak nie (pieczęć instytucji oraz czytelny podpis) INFORMACJA O SZKOLE UCZNIA (wypełnia szkoła) Pełna nazwa szkoły, klasa/rok nauki adres szkoły Informacja o spełnianiu obowiązku szkolnego lub obowiązku nauki: pieczęć szkoły. podpis dyrektora szkoły 2

3 II. UZASADNIENIE WNIOSKU 1. Pożądana forma zasiłku szkolnego w formie: (Proszę dokonać wyboru pożądanej formy wstawiając znak X do odpowiedniego okienka) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników. pieniężnej 2. Sytuacja rodzinna ucznia (uwzględnić wszystkie osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące) Lp. imię i nazwisko członka rodziny rok urodzenia stopień, pokrewieństwa....status zawodowy w przypadku uczniów wskazać szkołę 1 wnioskodawca Rodziną w rozumieniu art.6 pkt.14 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz.U z 2009 r. Nr 175 poz ze zm.) są osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. Objaśnienia: Uwaga: a. W przypadku gdy dany członek rodziny nie pracuje/nie pobiera nauki w rubryce miejsce pracy/nauki wpisuje się odpowiednio nie pracuje, nie pobiera nauki b. W przypadku, gdy dany członek rodziny posiada status bezrobotnego w rubryce miejsce pracy/nauki wpisuje się bezrobotny Należy rozgraniczyć pojęcia osoba bezrobotna i osoba niepracująca. Osoba bezrobotna zarejestrowana w biurze pracy z prawem lub bez prawa do zasiłku dla bezrobotnych. Osoba niepracująca osoba nie świadcząca pracy i nie zarejestrowana w biurze pracy. Powyższe rubryki nie mogą pozostać puste. 3

4 3. Kwota miesięcznego dochodu (netto) rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu (netto) rodziny uzyskanego..w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku... Wysokość dochodu netto Wynagrodzenie netto ze stosunku pracy (łączna kwota): (załączyć zaświadczenie z zakładu pracy) Działalność gospodarcza wykonywana osobiście na zasadach: a) ogólnych b) ryczałtu ewidencjonowanego Prowadzenie gospodarstwa rolnego (załączyć zaświadczenie o liczbie ha przeliczeniowych) Emerytura /renta/renta strukturalna/renta socjalna (załączyć odcinki przekazów lub kopie decyzji) Alimenty w wysokości (załączyć wyrok sądowy (ugodę), odcinki przekazów lub oświadczenia osoby alimentującej) Świadczenia pieniężne otrzymywane z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej z ich wyszczególnieniem zasiłek stały, zasiłek okresowy..... zasiłek rodzinny..... zasiłek pielęgnacyjny,..... fundusz alimentacyjny,.... inne.... Dodatek mieszkaniowy (załączyć decyzje organu przyznającego) Zasiłek dla bezrobotnych (załączyć zaświadczenie z urzędu pracy) Stypendia określone w przepisach o szkolnictwie wyższym (załączyć zaświadczenie szkoły wyższej) Inne nie wyszczególnione źródła dochodu np. umowy zlecenia, umowy o dzieło, darowizny, stała pomoc rodziny, oświadczenia o dochodach z pracy dorywczej, dochody i świadczenie uzyskane za granicą) (załączyć stosowne zaświadczenia lub oświadczenia) Łączny dochód całego gospodarstwa domowego: Wydatki rodziny: wyłącznie alimenty świadczone na rzecz innych osób w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku wyniosły:... zł... gr. (wyżej wymienione wydatki należy potwierdzić wyrokiem sądu lub zaświadczeniem.) Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: moja rodzina składa się z osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym łączny dochód gospodarstwa domowego wynosi:. zł średni miesięczny dochód netto, na 1 osobę w mojej rodzinie wynosi.. zł (od sumy dochodów należy odjąć sumę wydatków i wynik podzielić przez liczbę osób wymienionych w punkcie II podpunkt 2) za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania pomniejszony o: miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczenie w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób (art. 8 ust. 3 ustawy o pomocy społecznej /Dz. U. Nr 64 z 2004 r., poz. 593 z późn. zm./). 4

5 Uzasadnienie złożenia wniosku Data zdarzenia losowego: (dzień - miesiąc - rok) Opis zdarzenia losowego Do wniosku załączam (proszę wymienić załączniki potwierdzające zdarzenie losowe): a)... b)... c)... d)... V. Oświadczenie wnioskodawcy Ja niżej podpisany/a świadomy/a i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88 poz. 553 z późn. zmianami) o składaniu fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy, składam stosowne do art KPA w brzmieniu Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania oświadczenie, iż utrzymuję się z dochodów zgodnie z przedstawionymi dokumentami. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 Nr 101 poz. 926 z późn. zmianami) wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych we wniosku do realizacji programu przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów stypendium szkolne. Zostałem/am poinformowany/a o przysługującym mi prawie wglądu do danych osobowych, ich poprawiania i kontroli przetwarzania. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Tarnowskie Góry (Uchwała Nr XLV/480/2013 Rady Miejskiej w Tarnowskich Górach z dnia 26 czerwca 2013r.) i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień. Oświadczam, że w przypadku przyznania zasiłku szkolnego o charakterze socjalnym w formie świadczenia pieniężnego zostanie ono przeznaczone na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym ucznia.... (podpis ucznia/słuchacza pełnoletniego Tarnowskie Góry, dnia... lub jednego z rodziców/opiekunów prawnych ucznia/słuchacza niepełnoletniego) 5

6 Adnotacje urzędowe (wypełnia pracownik urzędu weryfikujący wniosek) Wniosek zakwalifikowano do przyznania zasiłku w kwocie:...zł Stypendium przyznane na okres:.. miesięcy; w kwocie..miesięcznie Wniosek rozpatrzono odmownie (podać przyczynę )... Wniosek zweryfikowano w dniu... (data i podpis pracownika weryfikującego) 6

7 O Ś W I A D C Z E N I E..,dnia Imię i nazwisko Adres zamieszkania... Numer PESEL. Numer NIP Zgodnie z ustawą z dnia 29 lipca 2011r. wprowadzającą zmiany do ustawy z dnia 13 października 1995r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2011r. nr 171 poz.1016): 1. Numer NIP pozostaje identyfikatorem do celów podatkowych dla osób: - prowadzących działalność gospodarczą, - będących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług, - będących płatnikiem podatków, - będących płatnikami składek na ubezpieczenia społeczne oraz ubezpieczenia zdrowotne. 2. Numer PESEL pozostaje identyfikatorem do celów podatkowych dla osób: - nieprowadzących działalności gospodarczej, - niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług, - niebędących płatnikami podatków, - niebędących płatnikami składek na ubezpieczenia społeczne oraz ubezpieczenia zdrowotne Niniejszym oświadczam, iż właściwym dla mnie identyfikatorem podatkowym jest numer PESEL / NIP *. podpis *niewłaściwe skreślić 7