Leczenie immunosupresyjne u pacjentów po przeszczepie nerki ze szczególnym uwzględnieniem mykofenolanu mofetilu.

Poznań, dnia 30.08.2011r. Leczenie immunosupresyjne u pacjentów po przeszczepie nerki ze szczególnym uwzględnieniem mykofenolanu mofetilu. praca specjalizacyjna z farmacji aptecznej mgr farm. Anna Hoehne opiekun specjalizacji: mgr farm. Barbara Hellich-Męczyńska

SPIS STSWANYCH SKRÓTÓW acmpag - acylowy glukuronid kwasu mykofenolowego AMP - adenozynomonofosforan ATG - poliklonalne przeciwciała antytymocytarne ATP - adenozynotrifosforan AZA - azatiopryna C 0 C maks CMV CNI CsA - stężenie początkowe - stężenie maksymalne - wirus cytomegalii - inhibitory kalcyneuryny - cyklosporyna CYP 450 - kompleks enzymatyczny cytochromu P-450 dadp - deoksyadenozynodifosforan datp - deoksyadenozynotrifosforan dgdp - deoksyguanozynodifosforan dgtp - deoksyguanozynotrifosforan DNA - kwas dezoksyrybonukleinowy GMP - guanozynomonofosforan GS - glikokortykosteroidy GTP - guanozynotrifosforan HLA - antygeny zgodności tkankowej IMP - inozynomonofosforan IMPDH - dehydrogenaza monofosforanu inozyny ins - syntaza tlenku azotu IL - interleukina MHC - kompleks zgodności tkankowej MMF - mykofenolan mofetylu MP - metyloprednizolon MPA - kwas mykofenolowy MPAG - glukuronid kwasu mykofenolowego - 2 -

MPS mrna N KT3 PRPP RNA Rybozo-5P t 0,5 TCR TK t maks UDP - mykofenolan sodu - matrycowy kwas rybonukleinowy - tlenek azotu - mysie przeciwciała monoklonalne - fosforybozylopirofosforan - kwas rybonukleinowy - rybozo-5-fosforan - biologiczny okres półtrwania - receptor komórek T - takrolimus - czas, w którym występuje stężenie maksymalne - urydynodifosforan - 3 -

I. WSTĘP Podstawową czynnością nerek jest utrzymanie stałego składu oraz objętości płynów w organizmie. Jednakże w przebiegu pierwotnych i wtórnych chorób nerek, obejmujących kłębuszki i (lub) tkankę śródmiąższową, może rozwijać się zespół chorobowy zwany przewlekłą niewydolnością nerek. Szansę powrotu do normalnego życia rodzinnego i społecznego stwarza tym chorym udany zabieg przeszczepienia nerki i leczenie immunosupresyjne. Celem immunosupresji klinicznej jest zahamowanie lub wyraźne zmniejszenie odpowiedzi immunologicznej biorcy na antygeny przeszczepu. Wybór leku i schematu leczenia zależy od szeregu czynników. Należą do nich czynniki rokownicze zależne od dawcy i biorcy narządu, interakcja wybranego leku immunosupresyjnego z innymi stosowanymi lekami oraz spodziewane działania niepożądane. Należy również uwzględniać koszt leczenia pacjenta. - 4 -

II. HISTRIA PIERWSZYCH PRZESZCZEPÓW NEREK Pierwsze próby zastąpienia uszkodzonej nerki zdrową zostały podjęte w roku 1902 w Wiedniu przez Ullmana, a także w roku 1905 w Chicago przez Carella oraz Gutriego. Polegały one na przeszczepieniu nerki psa na szyję zwierzęcia, jednakże czynność przeszczepionego organu ustawała w okresie od kilku do 18 dni. Podobne doświadczenia wykonywano na innych zwierzętach. Zauważono jednak, że autoprzeszczepy wykonywane w ten sam sposób funkcjonowały dłużej. Nie potrafiąc wytłumaczyć tego zjawiska, uzależniono je od czynników biologicznych, których natury nie dało się poznać. Z tych też względów zaniechano dalszych doświadczeń w dziedzinie transplantologii i w ciągu kolejnych 30 lat nie opublikowano na ten temat żadnej pracy naukowej. Dopiero w latach 40-tych XX wieku chirurg z Bostonu dr Murray podjął kolejne próby w dziedzinie przeszczepiania nerek u psów, jednak i te próby kończyły się niepowodzeniem, podobnie jak te wykonane w latach 1902-1905. Doktor Murray skojarzył wówczas ten fakt ze spostrzeżeniem dr Padgeta, który zauważył, iż skóra przeszczepiona choremu z rozległym poparzeniem pobrana od jego brata jednojajowego bliźniaka wygoiła się doskonale. Kolejnym przełomem w rozwoju transplantologii były wyniki badań dr Medawara. Badając zjawisko tzw. drugiego przeszczepu, udowodnił możliwość uzyskania w specyficznych warunkach tzw. czynnie nabytej tolerancji immunologicznej. Powstaje ona wtedy, gdy zwierzęciu w jego życiu płodowym wstrzyknie się komórki innego osobnika. Po urodzeniu zwierzę takie przyjmuje bez odrzucania przeszczepy od osobnika, którego komórki zostały mu wstrzyknięte przed urodzeniem. W tym też czasie dr Landsteiner, dr Hufnagel i dr Hume w Szpitalu Peter Bent Brigham w Bostonie przeszczepili ciężarnej kobiecie z bezmoczem, powstałym w wyniku zatrucia ciążowego, nerkę pobraną ze zwłok niedawno zmarłego człowieka. Gdy po 3 dniach powróciła prawidłowa czynność własnych nerek pacjentki, przeszczepioną nerkę usunięto. W wyniku kolejnych badań pod koniec roku 1956 wiedziano już, kto kwalifikuje się do przeszczepu nerki i jak należy chorego przygotować dializami do zabiegu. pracowano również najlepszy sposób przeprowadzenia samej operacji. Wiadomo też było, że nerka nie ulegnie odrzuceniu tylko wtedy, gdy będzie genetycznie identyczna. - 5 -

W 1954 roku jedyną możliwością wykonania stale i dobrze funkcjonującego przeszczepu nerki było pobranie jej od jednojajowego bliźniaka. Z tego też względu środowisko lekarskie podejmowało starania, aby transplantacja nerki była również możliwa u osobników różnych genetycznie. Na ówczesne czasy można to było zrealizować poprzez zniszczenie układu immunologicznego biorcy naświetlaniem promieniami rtg. Pierwszego udanego przeszczepienia nerki między bliźniętami jednojajowymi dokonali 23 grudnia 1953 roku w Bostonie, w Szpitalu Peter Bent Brigham dr J. Murray i dr J. Merill. Przeszczepiony narząd funkcjonował sprawnie przez 8 lat. Chirurg J. Murray, który przeprowadził wspomnianą transplantację, otrzymał w 1990 roku Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny. Pierwszego zabiegu przeszczepienia nerki dokonał dr Michon 25 grudnia 1952 roku w Hospital Necker w Paryżu. Była to pierwsza transplantacja nerki pobranej od żywego dawcy. Przeszczepiony narząd funkcjonował jedynie przez trzy tygodnie. stateczne rozwiązanie problemu odrzucania przeszczepów u osobników genetycznie różnych przyniosły prace Schwartza i Dameshanka, którym za pomocą leków udało się w 1959 roku zahamować tworzenie przeciwciał. - 6 -

III. PRZESZCZEPIANIE NARZĄDÓW W PLSCE Pierwszego w Polsce udanego przeszczepu nerki pobranej ze zwłok dokonał prof. Jan Nielubowicz we współpracy z prof. Tadeuszem rłowskim 26 stycznia 1966 roku w I Klinice Chirurgicznej AM w Warszawie. Niewiele później prof. Wiktor Bross, kierownik Kliniki Chirurgicznej AM we Wrocławiu, rozpoczął przeszczepianie nerek pobranych od zmarłych, a rok później przeprowadził pierwszy w Polsce przeszczep nerki od dawcy rodzinnego. W tym okresie na świecie przeprowadzono około 600 podobnych zabiegów. Na owe czasy przeszczepienie narządu pobranego ze zwłok stanowiło duże osiągnięcie i było wyróżnieniem dla całego zespołu lekarskiego. Po pierwszym udanym zabiegu przeszczepienia nerki środowisko lekarskie było przekonane, że zabieg ten będzie rutynowym sposobem leczenia chorych z przewlekłą schyłkową niewydolnością nerek w Polsce. Niestety, ze względu na istniejące w tamtym czasie przepisy prawne, realizacja tego założenia była utrudniona. Pobranie nerek od osób zmarłych traktowano wtedy jako etap wstępny badania sekcyjnego. Wykonanie sekcji było wówczas obowiązkowe, aczkolwiek nie zachodziła konieczność proszenia rodzin zmarłych o wyrażenie zgody na pobranie narządów. Pomimo, że znano już wówczas koncepcję śmierci mózgowej opartej na kryteriach Harwardzkich opracowanych w 1968 roku, rozpoznanie zgonu oparte na tych zasadach było w Polsce prawnie zabronione. Nerki pobierano zatem zawsze po zatrzymaniu krążenia u chorego. Prowadziło to do niedokrwiennej niewydolności przeszczepionej nerki i konieczności okresowego leczenia biorcy przeszczepu dializami. Radykalna zmiana w polskiej transplantologii nastąpiła dopiero w 1976 roku po otwarciu nowego szpitala AM w Warszawie. Starano się wówczas przekonać środowisko lekarskie i pielęgniarskie, że przeszczepianie nerek pobranych ze zwłok po zatrzymaniu krążenia może stanowić bardzo skuteczny sposób leczenia chorych z przewlekłą schyłkową niewydolnością nerek. Na początku lat 80-tych XX wieku rozpoczęto w kraju program przeszczepiania nerek ze zwłok i od dawców rodzinnych, co pozwoliło na znaczne zwiększenie liczby wykonywanych transplantacji. d tego momentu rozpoczął się rozwój programu pobierania narządów w szpitalach terenowych, tzn. w miejscu zgonu chorego. - 7 -

Wcześniej praktykowano przesyłanie tzw. potencjalnych dawców do ośrodków transplantacyjnych, gdzie dopiero w momencie zgonu chorego pobierano jego narządy. W celu poprawienia sytuacji w polskiej transplantologii powołano w lutym 1992 roku Zespół do spraw Koordynacji Pobierania i Przeszczepiania Narządów pod nazwą PLTRANSPLANT. Podstawowym celem tej organizacji jest podjęcie działań zmierzających do upowszechnienia w środowisku lekarskim oraz w społeczeństwie metody leczenia przeszczepianiem narządów. Główne zadania statutowe PLTRANSPLANTU stanowią: zwiększenie liczby pobrań narządów do przeszczepienia ze zwłok ludzi zmarłych w wyniku śmierci mózgowej; stworzenie i ciągła aktualizacja centralnego rejestru chorych oczekujących na przeszczep; dystrybucja pobranych narządów do przeszczepienia według ogólnie przyjętych kryteriów medycznych i moralnych; ujednolicenie typowania tkankowego i procedur zapobiegających przenoszeniu chorób zakaźnych od dawcy; propagowanie informacji dotyczących przeszczepiania narządów i ich wyników; współpraca z organizacjami transplantacyjnymi innych państw. Na podstawie aktualnie dostępnych danych w 2009 roku w Polsce przeszczepiono nerki 785 biorcom. - 8 -

IV. GÓLNE ZASADY LECZENIA IMMUNSUPRESYJNEG Stosowanie immunosupresji jest konieczne od momentu przeszczepienia narządu do czasu ustania jego funkcji w celu zahamowania odpowiedzi immunologicznej na przeszczep, zmniejszenia częstości i nasilenia procesu odrzucania ostrego, oraz uzyskania długotrwałego przeżycia przeszczepu i biorcy. Leczenie immunosupresyjne po przeszczepieniu narządu polega na równoczesnym stosowaniu kilku leków w określonych schematach, w zależności od przeszczepianego narządu, stopnia ryzyka immunologicznego, nasilenia zaburzeń metabolicznych, obecności schorzeń współistniejących oraz czynności przeszczepu. Terapia immunosupresyjna wymaga monitorowania stężeń leków we krwi lub efektów biologicznych. Należy dążyć do indywidualizacji leczenia immunosupresyjnego. Wybierając konkretne leczenie skojarzone bierze się pod uwagę stopień zgodności tkankowej, ryzyko immunologiczne, zaburzenia metaboliczne u biorcy, czynniki ryzyka dawcy narządu, czas niedokrwienia i ryzyko występowania swoistych powikłań. Pamiętać zawsze należy o ryzyku nadmiernej immunosupresji. Podstawą jest leczenie skojarzone kilkoma lekami. Pozwala to na stosowanie możliwie najniższych dawek terapeutycznych oraz eliminuje powstanie części działań toksycznych. W okresie okołooperacyjnym stosowane dawki leków są dużo wyższe, następnie zmniejsza się je. Zamianę podstawowego leku immunosupresyjnego na inny przeprowadza się w przypadku utraty skuteczności dotychczasowego leczenia lub pojawienia się ciężkich działań niepożądanych. W wybranych przypadkach uzasadnione jest stosowanie preparatów immunosupresyjnych poza zarejestrowanymi wskazaniami. Glikokortykosteroidy są lekiem z wyboru w leczeniu epizodów ostrego odrzucania. Podanie indukcji przeciwciałami zmniejsza częstość epizodów ostrego odrzucania. - 9 -

V. MECHANIZMY BIRĄCE UDZIAŁ W DRZUCANIU ALLPRZESZCZEPU Celem zapobieżenia odrzucenia przeszczepionego narządu należy poszukiwać najbardziej zgodnego genetycznie dawcy, co zapewnia w dzisiejszych czasach dobór w zakresie antygenów zgodności tkankowej. Zespół genów kodujących powierzchniowe struktury tkankowe umieszczone na powierzchni komórek, odpowiedzialny za rozpoznawanie obcości antygenowej, został opisany jako główny kompleks zgodności tkankowej (MHC). Jest on odpowiedzialny za produkcję antygenów zgodności tkankowej (HLA) klasy I oraz II. HLA klasy I są obecne na wszystkich komórkach organizmu. Natomiast HLA klasy II są dostrzegalne na limfocytach B, monocytach, makrofagach, pobudzonych limfocytach T, komórkach hemopoetycznych, dendrytycznych oraz komórkach śródbłonka. dpowiedź immunologiczna ma miejsce w momencie rozpoznania obcych antygenów HLA przez limfocyty T CD4. Antygeny HLA klasy II dawcy są prezentowane limfocytom T pomocniczym biorcy na dwa sposoby: albo przez komórki prezentujące antygen dawcy, takie jak makrofagi, monocyty, komórki dendrytyczne wszczepione razem z przeszczepianym narządem (rozpoznanie aloantygenu bezpośrednie), bądź też przez komórki biorcy prezentujące antygen (rozpoznanie aloantygenu pośrednie). Aby limfocyty T mogły ulec całkowitej aktywacji i proliferacji wymagany jest współudział 3 sygnałów. Pierwszy bodziec stanowi rozpoznanie antygenu przez jego związanie się z receptorem komórek T (TCR). W drugim pobudzającym sygnale, który jest niezależny od antygenu biorą udział molekuły CD28 na limfocytach T ulegające powiązaniu z cząsteczkami B7-1 albo B7-2 na komórkach prezentujących antygen. Kolejnym etapem jest interakcja między cząsteczką CD40 na komórce prezentującej antygen, a jej ligandem CD40L (CD154) ulegającym ekspresji na limfocycie T. W wyniku dotarcia obydwu bodźców dochodzi w limfocycie T do zaktywowania kalcyneuryny zależnej od jonów wapnia oraz do pobudzenia kinaz białkowych, których aktywność jest zależna od mitogenu (kinaza MAP). W dalszym etapie kalcyneuryna defosforyluje w cytoplazmie czynnik jądrowy pobudzonych limfocytów T (NF-AT), co powoduje z kolei przemieszczenie się tego czynnika do jądra komórkowego i związanie się ze specyficznym odcinkiem DNA. W wyniku tego procesu zostają aktywowane promotory - 10 -

genów dla cytokin (IL-2, IFNγ ). Z kolei kinaza białkowa MAP przyczynia się do pobudzenia innych czynników transkrypcyjnych, takich jak Jun, Fos, które wspólnie budują kompleks AP1. W następnym etapie IL-2 wraz z innymi czynnikami wzrostowymi przekazuje tzw. sygnał 3 pobudzający cykl komórkowy. Jednym z ważniejszych enzymów biorących udział w tym etapie jest enzym TR, który ulega aktywacji po pobudzeniu receptora dla IL-2 (IL- 2R). Zadaniem tego enzymu jest kontrola transkrypcji mrna dla białek regulatorowych cyklu komórkowego. W cyklu komórkowym w limfocytach zużywane są zasady purynowe wytworzone de novo. Kluczowym enzymem współdziałającym w syntezie guanozynomonofosforanu (GMP) jest dehydrogenaza monofosforanu inozyny (IMPDH). Zawartość GMP znajduje się na niskim poziomie, ponieważ z jednej strony niedobór GMP, a z drugiej nadmiar AMP hamują biosyntezę puryn de novo. - 11 -

- 12 - Ryc. 1. Aktywacja odpowiedzi immunologicznej i miejsca uchwytu działania leków immunosupresyjnych

VI. LEKI IMMUNSUPRESYJNE DSTĘPNE W PLSCE 1. Leki hamujące produkcję cytokin biorących udział w aktywacji komórek i ich klonalnej ekspansji. inhibitory kalcyneuryny (CNI): cyklosporyna (CsA) Neoral, Equoral, takrolimus (TAC) Prograf, takrolimus o przedłużonym uwalnianiu Advagraf inhibitory sygnału proliferacji PSIs (inhibitory mtr): sirolimus (RAPA) - Rapamune, everolimus (EVERL) - Certican glikokortykosteroidy (GS): prednizon Encorton, prednizolon Fenicort, Solupred, metylprednizolon (MP) Solumedrol, Medrol, Metypred 2. Leki hamujące podziały komórkowe. nieselektywne azatiopryna (AZA) Imuran selektywne mykofenolan mofetylu (MMF) CellCept mykofenolan sodu (MPS) Myfortic 3. Preparaty biologiczne blokujące receptory komórkowe. Przeciwciała poliklonalne globuliny antytymocytarne lub antylimfocytarne ATG Fresenius, Thymoglobuline (Genzyme) Przeciwciała monoklonalne antycd3 KT3 (mysie) /tylko w imporcie docelowym/ antycd25 (IL-2R) skierowane przeciwko łańcuchowi α receptora dla interleukiny-2 humanizowane daclizumab Zenapax, chimeryczne basiliximab Simulect antycd20 rituximab: Rituxan, MabThera - nie zarejestrowany w Polsce do stosowania w transplantologii anty CD52 alemtuzumab: Campath - nie zarejestrowany w Polsce do stosowania w transplantologii 4. Leki i procedury ponadstandardowe. ludzkie globuliny poliwalentne plazmafereza, immunoadsorpcja - 13 -

VII. CHARAKTERYSTYKA WYBRANYCH LEKÓW IMMUNSUPRESYJNYCH 1. MYKFENLAN MFETILU (CellCept) MMF jest estrem 2-morfolinoetylowym kwasu mykofenolowego otrzymywanym w wyniku fermentacji kilku gatunków Penicillium. Jest on prolekiem kwasu mykofenolowego (MPA), który z kolei stanowi aktywny metabolit MMF [5]. Pod względem chemicznym MMF jest to (E)-6-(1,3-dihydro-4-hydroksy-6-metoksy-7-metylo-3-okso-5- izobenzofuranylo)-4-metylo-4-heksenonian 2-morfolinoetylu (Ryc. 2.). H CH 3 N CH 3 CH 3 Ryc. 2. Wzór strukturalny MMF. Po podaniu doustnym MMF ulega szybkiemu i całkowitemu wchłonięciu z przewodu pokarmowego. Jego bezwzględna biodostępność po podaniu doustnym wynosi średnio 94%. MMF jest prolekiem, który uzyskuje swą aktywność terapeutyczną w organizmie w wyniku hydrolizy do MPA. Sam MPA ulega bardzo słabemu wchłanianiu z przewodu pokarmowego, natomiast jego estryfikacja poprawia znacząco jego biodostępność. W wyniku podania leku z pokarmem opóźnia się jego absorpcja i ulega zmniejszeniu stężenie maksymalne (C maks ) nawet o 40%. U osób zdrowych biologiczny okres półtrwania leku (t 0,5 ) wynosi około 16h. Metabolizm MPA ma miejsce głównie w wątrobie, w mniejszym stopniu zachodzi w nerkach i jelitach. MPA jest metabolizowany przy współudziale glukuronylotransferazy - 14 -

do fenolowego glukuronidu MPA (MPAG) pozbawionego aktywności immunosupresyjnej. Wśród pozostałych produktów metabolizmu MPA należy wyróżnić acylowy glukuronid MPA (acmpag), fenolowy 7--glukozyd (M-1) oraz produkt utleniania przy udziale cytochromu P-450 (CYP-450), którego struktury nie udało się ustalić (M-2) (Ryc.3.). Po podaniu doustnym MMF podlega szybkiemu metabolizmowi przy udziale osoczowych esteraz do MPA odpowiedzialnego za działanie immunosupresyjne. Stężenie maksymalne MPA po podaniu doustnym leku występuje w osoczu po ok. 1h. Po tym początkowym wzroście stężenie MPA maleje, jednakże po ok. 6-12h można zaobserwować drugi szczyt stężenia leku w organizmie, co świadczy o istnieniu recyrkulacji jelitowowątrobowej. Ponowny szczyt stężenia leku w osoczu można wytłumaczyć tym, iż główny produkt przemian metabolicznych MPA jakim jest MPAG jest wydzielany do żółci, a następnie w jelicie ponownie ulega rozprzęgnięciu do MPA przez jelitową glukuronidazę. W wyniku krążenia wątrobowo-jelitowego stężenie MPA przed przyjęciem kolejnej dawki leku (C 0 ) nie zawsze odpowiada najniższemu stężeniu w danym przedziale dawkowania. Schemat przemian MMF u ludzi obrazuje Ryc. 4. - 15 -

H C H 3 N CH 3 CH 3 MMF esterazy H H C H H CH 3 transferaza H C H 3 C H UDP-glukuronylowa C H M-2 CYP450 CH 3 H CH 3 MPA transferaza UDP-glukozylowa H H C H 2 H transferaza UDP-glukuronylowa C H 3 CH 3 MPAG H C H 3 C H 3 C H 3 7--glukozyd M-1 C H H CH 3 CH 3 CH 3 C H acmpag H CH Ryc. 3. Metabolizm MMF. - 16 -

H CH 3 Kał MMF N. HCl Jelito CH 3 CH 3 Esteraza H CH 3 MPA CH Krew CH 3 CH 3 Β-glukuronidaza Transferaza glukuronylowa H Żółć MPAG H H CH Wątroba CH 3 CH 3 CH Mocz CH 3 Ryc. 4. Przemiany MMF i miejsca tych przemian zachodzących na etapach absorpcji, dystrybucji, metabolizmu i wydalania. - 17 -

MPA jest silnym, specyficznym, niekompetycyjnym, odwracalnym inhibitorem IMPDH, a tym samym ma zdolność hamowania syntezy nukleozydów guaninowych bez wbudowywani się w strukturę DNA (Ryc. 5.). Enzym ten odgrywa bardzo istotną rolę podczas syntezy nukleotydów purynowych de novo w limfocytach B i T. Dlatego też MPA wywiera dużo silniejsze działanie cytostatyczne wobec limfocytów w porównaniu z innymi komórkami. Przyjęcie MMF powoduje zatrzymanie cyklu komórkowego w fazie G1, hamuje proliferację limfocytów T i ich migrację do przeszczepionych tkanek, rozplem komórek mięśni gładkich, hamuje dojrzewanie komórek dendrytycznych, produkcję przeciwciał stymulowanych mitogenami i antygenami, indukuje apoptozę aktywowanych limfocytów T. Lek ten jest skuteczny w indukcji, leczeniu podtrzymującym, jak również w terapii ostrego nawracającego i przewlekłego odrzucania. MPA posiada zdolność hamowania IMPDH poprzez związanie się z jej kofaktorem, jakim jest NAD, który przekształca inozynomonofosforan (IMP) w GMP. Szlak tego typu przemiany jest niezmiernie istotny podczas syntezy GMP w aktywowanych limfocytach, gdyż jest on źródłem nukleotydów, takich jak GTP i deoksyguanozynotrifosforan (dgtp), niezbędnych w syntezie DNA oraz glikoprotein. W stężeniach klinicznych MPA hamuje proliferację limfocytów T oraz powoduje deplecję wewnątrzkomórkowej puli GTP. W wyniku zmniejszenia puli nukleotydów guanylowych MPA przyczynia się również do zredukowania ilości tetrahydrobiopteryny będącej kofaktorem w syntezie tlenku azotu (ins). Rezultatem zahamowania syntezy N przy współudziale ins jest zmniejszenie uszkodzenia tkanek. Supresja IMPDH jako efekt działania MPA przyczynia się do hamowania syntezy puryn de novo skutkując w zatrzymaniu podziałów limfocytów i w rezultacie przyczyniając się do supresji odpowiedzi immunologicznej w przeszczepie. - 18 -

- 19 -

MMF jest obecnie stosowany wraz z CsA oraz kortykosteroidami w profilaktyce ostrego odrzucania u biorców allogenicznych przeszczepów nerek, serca i wątroby. MMF jest kojarzony również z innymi lekami immunosupresyjnymi, np. z TK. MMF znajduje również zastosowanie w terapii po transplantacji szpiku kostnego. Stwierdzono także, że MMF może wykazywać skuteczność immunosupresyjną nie tylko w leczeniu ostrego odrzucania przeszczepu, ale także w leczeniu tzw. opornego odrzucania. Ze względu na fakt, iż MMF w porównaniu z AZA bardziej wybiórczo i silniej hamuje proliferację limfocytów T oraz B, znajduje on coraz szersze zastosowanie w transplantologii nerek, wypierając z protokołów leczenia AZA. MMF wykazuje skuteczniejsze działanie, przyczynia się do zmniejszenia częstości występowania epizodów ostrego odrzucania oraz polepsza funkcjonowanie przeszczepu, a także przedłuża przeżywalność samego chorego. MMF nie wykazuje działania neuro- i nefrotoksycznego, ponadto nie powoduje wzrostu stężenia lipidów, nie wywiera wpływu na ciśnienie tętnicze chorych, nie powoduje rozwoju cukrzycy ani osteoporozy. Z tych też względów MMF ma korzystny profil działania w przewlekłej nefropatii alloprzeszczepów nerek. Umożliwia zredukowanie dawek CsA i TK, które wykazują działanie nefrotoksyczne. MMF ze względu na brak wspomnianych wyżej niekorzystnych działań, a także brak wpływu na profil lipemii i ciśnienie tętnicze może być kojarzony z innymi lekami. W chwili obecnej w Europie i USA obserwuje się tendencję do częstszego korzystania z pochodnych kwasu mykofenolowego. dsetek chorych po przeszczepieniu nerki leczonych mykofenolanem mofetylu wynosi około 80%. Stosowanie CellCeptu zamiast azatiopryny zmniejsza o ok. 50% częstość ostrego odrzucania po przeszczepieniu nerki.. Lek ten zmniejsza ryzyko przewlekłej dysfunkcji przeszczepu a ponadto zmniejsza ryzyko występowania nowotworów w porównaniu z innymi schematami immunosupresji. Stosowanie CellCeptu umożliwia w wybranych przypadkach zmniejszenie dawek inhibitorów kalcyneuryny, zmniejszenie dawki steroidów, odstawienie GS lub wczesne zaniechanie ich stosowania. - 20 -

Postacie farmaceutyczne leku CellCept: kapsułki (250 mg) tabletki powlekane (500 mg) proszek do przygotowywania zawiesiny doustnej (1 g/5 ml) liofilizowany proszek do podania dożylnego w postaci soli chlorowodorku (500 mg/fiolkę), który rozpuszcza się w 5 % roztworze glukozy. MMF dostępny jest również jako preparat handlowy pod nazwą Mycophenolate mofetil firmy Apotem w postaci kaps 250 mg oraz tabl. powlekanych 500 mg. Wśród najistotniejszych działań niepożądanych występujących podczas leczenia MMF skojarzonego z CsA oraz kortykosteroidami należy wymienić: biegunkę, leukopenię, posocznicę, wymioty oraz zwiększoną podatność na zakażenia, szczególnie oportunistyczne (najczęściej zakażenia skóry i błon śluzowych Candida albicans, wiremia, objawowe zakażenie wirusem CMV, zakażenia wirusem Herpes simplex). W okresie stosowania MMF wzrasta także ryzyko wystąpienia chłoniaków i innych nowotworów, w tym szczególnie skóry. MPA jest zarejestrowany również w postaci soli sodowej powleczonej otoczką dojelitową (Myfortic) w celu zmniejszenia niekorzystnego działania MPA na błonę śluzową przewodu pokarmowego. W badaniach klinicznych rejestracyjnych i porejestracyjnych porównujących Myfortic z CellCeptem wykazano równoważność terapeutyczną obu leków. Lek posiada rejestrację wyłącznie do leczenia po przeszczepieniu nerki. Dawka Myforticu 360 mg odpowiada dawce 0,5g CellCeptu. Myfortic jest formułą o opóźnionym uwalnianiu substancji czynnej, dlatego t maks jest nieco opóźniony w stosunku do t maks CellCeptu, natomiast ekspozycja jest podobna. U pacjentów wymagających redukcji dawki CellCeptu z powodu działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego należy rozważyć konwersję na Myfortic. - 21 -

Postacie farmaceutyczne leku Myfortic: tabl. powlekane dojelitowe 360 mg firmy Novartis tabl. powlekane dojelitowe 180 mg firmy Novartis 2. AZATIPRYNA Azatiopryna (AZA) to jeden z pierwszych leków immunosupresyjnych stosowany już od wczesnych lat 60-tych w transplantologii klinicznej. Jest nitroimidazolową pochodną 6-merkaptopuryny metabolizowaną po podaniu do aktywnego immunosupresyjnie metabolitu kwasu 6-tioinozynowego, który zastępuje cząsteczki zasad purynowych podczas syntezy kwasów nukleinowych DNA i RNA. Lek jest mielo- i hepatotoksyczny. Wymaga monitorowania liczby krwinek białych w krwi obwodowej. Głównym objawem niepożądanym jest mielosupresja. Azatiopryna jest również odpowiedzialna za ostrą, zależną od dawki, odwracalną cholestazę oraz zwężenie żył wątrobowych. Azatiopryna może wywoływać także śródmiąższowe zapalenie płuc. W przebiegu jej stosowania obserwuje się także częstsze występowanie chorób nowotworowych. Azatiopryna wykazuje słabsze działanie w stosunku do MMF. Postacie farmaceutyczne leku: Imuran tabl. 25 mg i 50 mg firmy Aspen Azathioprine VIS tabl 50 mg firmy VIS - 22 -

3. CYKLSPRYNA (CsA) Neoral, Equoral Jest podstawowym lekiem immunosupresyjnym. Hamuje wytwarzanie i uwalnianie interleukin: -2, -4, -6 i interferonu-γ. Jej działanie hamuje różnicowanie się limfocytów, ich proliferację, oraz pośrednio ich zdolności adhezyjne. Lek ten wymaga monitorowania jego stężenia we krwi, gdyż obok działania immunosupresyjnego, jest nefro-, hepato- i neurotoksyczny. Stężenie leku we krwi powinno być wyższe bezpośrednio po przeszczepieniu, a niższe w kilka miesięcy po zabiegu i powinno odpowiednio wynosić 250-100 ng/ml. Equoral jest produktem generycznym cyklosporyny A i został uznany przez Urząd Rejestracji Leków w Polsce jako lek równorzędny z Neoralem. Podczas stosowania Equoralu zaleca się takie samo dawkowanie i monitorowanie jak podczas stosowania Neoralu. W przypadku zamiany Neoralu na Equoral lub odwrotnie obowiązują zalecenia Konsultanta Krajowego ds. Transplantologii Klinicznej. Postacie farmaceutyczne leku: Sandimmun Neoral kaps firmy Novartis w dawce 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, Sandimmun Neoral płyn doustny 0,1g/ml Sandimmun koncentrat do sporządzania roztworu do wlewu i.v.0,05g/ml Equoral kaps firmy Teva w dawce 25 mg, 50 mg, 100 mg Equoral roztwór doustny 0,1 g/ml 4. TAKRLISMUS (TK) Prograf, takrolimus o przedłużonym uwalnianiu Advagraf Jest to lek konkurencyjny dla cyklosporyny. Chociaż posiada inny receptor wewnątrzkomórkowy hamuje również syntezę i uwalnianie interleukiny-2 oraz innych cytokin. Wykazano jej wyższość w stosunku do klasycznej postaci cyklosporyny (Sandimmune). Mimo że, nie ma pewnych dowodów wskazujących na przewagę TK w - 23 -

porównaniu z cyklosporyną, stanowi jednak cenne uzupełnienie schematów leczenia immunosupresyjnego. TK jest bardziej neurotoksyczny i diabetogenny niż cyklosporyna, ma też podobne działanie nefrotoksyczne. Stosowane dawki są 100 razy mniejsze niż cyklosporyny. Konieczne jest również i w tym przypadku monitorowanie stężenia we krwi. W randomizowanych badaniach wykazano, iż skuteczność advagrafu jest porównywalna do prografu. Podawanie tej postaci farmaceutycznej o przedłużonym uwalnianiu nie zmienia zasad monitorowania stężenia takrolimusu we krwi, prowadzi natomiast do obniżenia stężenia maksymalnego po podaniu leku. Postacie farmaceutyczne leku: Prograf kaps 0,5 mg, 1 mg, 5 mg firmy Astellas Pharma Prograf konc. do sporz. roztw. do inf. 5mg/ml firmy Astellas Pharma Advagraf kaps 0,5 mg, 1 mg, 3 mg, 5 mg firmy Astellas Pharma 5. INHIBITRY SYGNAŁU PRLIFERACJI PSIs (inhibitory mtr): sirolimus (RAPA), Rapamune, everolimus (EVERL) Certican Są one stosowane jako podstawowy lek immunosupresyjny lub w skojarzeniu z inhibitorami kalcyneuryny. ba te leki mają podobną skuteczność terapeutyczną. Różnią się farmakokinetyką: maksymalne stężenie występuje szybciej po podaniu Certicanu, a t 0,5 jest krótszy niż podczas stosowania Rapamune, dzięki czemu łatwiej dobrać odpowiednie dawkowanie zwłaszcza przy podejrzeniu działań niepożądanych. Rapamune podaje się raz na dobę. Certican stosuje się w dwóch dawkach dobowych. Możliwość wystąpienia powikłań naczyniowych takich jak zakrzep tętnicy wątrobowej ogranicza zastosowanie rapamycyny w bezpośrednim okresie potranspalantacyjnym (zaleca się podawanie tego preparatu nie wcześniej niż 1 miesiąc po przeszczepie) - 24 -

Postacie farmaceutyczne leku sirolismus: Rapamune tabl. 1mg firmy Wyeth Rapamune roztwór doustny 1mg/ml firmy Wyeth Postacie farmaceutyczne leku everolismus: Certikan tabl. 0,25 mg, 0,5 mg, 0,75 mg i 1 mg firmy Novartis Afinitor tabl. 5mg, 10 mg firmy Novartis Stosując te preparaty należy jednakże zwrócić uwagę na wskazania rejestracyjne. 6. STERIDY Glikokortykosteroidy (GS) to pierwsze leki immunosupresyjne zastosowane w transplantologii klinicznej już w latach sześćdziesiątych. Stosowane współcześnie preparaty glikokortykosteroidów są syntetycznymi pochodnymi hormonów kory nadnerczy. Spośród wielu syntetycznych preparatów tylko nieliczne takie jak prednizon, prednizolon i methylprednizolon znalazły zastosowanie jako leki immunosupresyjne Zmniejszając ekspresję drobin HLA, GS obniżają antygenowość przeszczepu, hamują wytwarzanie interleukin-l, -2, interferonu-γ, TNF i innych cytokin, Pośrednio, hamując uwalnianie cytokin, hamują ekspresję molekuł adhezyjnych, a więc np. przepuszczalność ściany naczyń. Steroidy zmniejszają liczbę krążących limfocytów i monocytów. Stosowane są zarówno bezpośrednio po zabiegu, jak i w leczeniu długotrwałym. Są one lekiem z wyboru w leczeniu epizodów ostrego odrzucania przeszczepu. Jednakże coraz częściej zauważa się tendencję do ograniczania stosowania glikokortykosteroidów. Istnieje szereg schematów, w których eliminuje się, ogranicza dawkę, lub też odstawia steroidy we wczesnym okresie po przeszczepieniu. - 25 -

7. PRZECIWCIAŁA PLIKLNALNE - ATG Przeciwciała poliklonalne są heterogenną mieszaniną przeciwciał otrzymanych przez immunizację zwierząt (królików lub koni). Przeciwciała te po oczyszczeniu zawierają głównie frakcję IgG. Globulina antytymocytarna jest mieszaniną przeciwciał skierowanych przeciwko różnym drobinom na powierzchni limfocytów T. Po raz pierwszy przeciwciała poliklonalne jako leki immunosupresyjne zaczęto stosować w latach siedemdziesiątych. dległe korzyści obserwowane podczas stosowania surowic poliklonalnych wynikają prawdopodobnie z długotrwałej deplecji limfocytów CD4(+) oraz generacji subpopulacji komórek CD8(+), CD57(+). W przeciwieństwie do innych leków immunosupresyjnych surowice poliklonalne eliminują komórki pamięci immunologicznej, które odgrywają kluczową rolę w odrzucaniu u chorych wysoko immunizowanych i w leczeniu odrzucania steroidoopornego. Przeciwciała poliklonalne antytymocytarne podawane są zwykle u chorych wysokiego ryzyka (drugie i dalsze przeszczepy, pacjenci wysoko uczuleni) w leczeniu immunosupresyjnym w okresie indukcji, a niekiedy w celu obniżenia dawek CsA w celu zmniejszenia jej nefrotoksyczności we wczesnym okresie po transplantacji. Stosuje się je również do leczenia ostrego odrzucania Podana w zbyt szybkim wlewie dożylnym może podobnie jak KT3, wywołać zespół uwalniania cytokin i dlatego przed pierwszym jej podaniem konieczna jest profilaktyka, podobnie jak przed stosowaniem KT3. Stosowanie ATG wymaga monitorowania we krwi liczby limfocytów CD3(+) lub ostatecznie CD2(+). Głównym objawem niepożądanym ich stosowania jest choroba posurowicza. Jej objawy występują 3-6 h po podaniu surowicy końskiej, rzadziej króliczej (dreszcze, gorączka, miejscowy rumień). Inne objawy niepożądane to trombocyropenia, leukopenia, niedokrwistość. U chorych leczonych surowicami poliklonalnymi obserwuje się również zwiększoną zapadalność na infekcje (CMV) oraz choroby limfoproliferacyjne. - 26 -

Postacie farmaceutyczne leku: ATG - Fresenius S konc. do sporz. roztw. do inf. doż. (20 mg/ml) 8. PRZECIWCIAŁA MNKLNALNE ANTYCD3 - KT3 Wybiórczo blokuje TCR, "oślepiając" limfocyty T. Niepożądanym skutkiem tego działania jest stymulacja wytwarzania interleukiny-l, inreferonu-γ, a szczególnie TNF. To gwałtowne uwalnianie cytokin wywołuje liczne objawy niepożądane, jak gorączka, duszność, biegunka, bóle brzucha, porażenia nerwu twarzowego i inne. Te objawy związane są zwykle z pierwszym dożylnym wstrzyknięciem leku i wymagają profilaktyki w postaci uprzedniego dożylnego podania metylprednizolonu, leków przeciwhistaminowych, przeciwgorączkowych i blokujących receptory H2. KT3 jest stosowane w pierwszym okresie po przeszczepieniu (do tzw. indukcji) lub do leczenia steroidoopornych epizodów ostrego odrzucania przeszczepu. Jego stosowanie wymaga monitorowania liczby limfocytów CD3(+) we krwi obwodowej. Lek ten dostępny jest tylko i wyłącznie w ramach importu docelowego 9. PRZECIWCIAŁA MNKLNALNE ANTY CD25 - daclizumab (Zenapax), basiliximab (Simulect) Preparaty te stosowane są wyłącznie w immunosupresji indukcyjnej. Wykorzystywane są zwykle u chorych podwyższonego ryzyka (wysoko uczuleni, drugie i kolejne przeszczepienie, planowane wczesne odstawianie GS, nerki od żywych dawców). Leki tej grupy cechują się wysoką specyficznością działania. Skierowane są przeciwko receptorom subpopulacji komórek immunologicznie kompetentnych (anty CD-25), kluczowych w inicjacji procesu ostrego odrzucania. Zenapax to specyficzne humanizowane przeciwciała skierowane przeciwko podjednostce Tac(IL-2Ralfa) receptora dla IL-2 obecnej tylko na zaktywowanych limfocytach T. Hamuje ich aktywację i proliferację klonalną zależną od IL-2, kluczowego procesu odpowiedzi komórkowej w reakcji odrzucania. Na podstawie dotychczasowych - 27 -

obserwacji nie stwierdzono by dodany do standartowych schematów immunosupresyjnych zwiększał częstość infekcji czy ryzyko rozwoju chorób limfoproliferacyjnych. Simulect to preparat monoklonalnych chimerycznych (człowiek/mysz) przeciwciał przeciwko łańcuchowi alfa receptora dla IL-2. Preparat charakteryzuje się długim okresem półtrwania (1-2 tygodnie). Postacie farmaceutyczne leku Simulect : Proszek i rozp. do sporz. roztw do wstrz. lub infuzji (20 mg) firmy Novartis - 28 -

VIII. PDSUMWANIE Transplantacja nerki stwarza chorym ze schyłkową niewydolnością nerek możliwość powrotu do normalnego trybu życia, wolnego od przewlekłych dializ. Dodatkowo zwiększa szansę przeżycia kolejnych dziesięciu lat w porównaniu z chorymi leczonymi dializami. Wiele schematów leczenia immunosupresyjnego wykazuje zbliżoną efektywność. Wskazana jest indywidualizacja leczenia w zależności od stanu zdrowia biorcy, współistniejących schorzeń, czynności nerki i występujących działań niepożądanych. W ciągu 3-6 miesięcy immunosupresja powinna skutecznie zapobiegać procesowi odrzucania. W późniejszym okresie należy ją jednakże minimalizować z założeniem jak najdłuższego zachowania dobrej czynności przeszczepu. - 29 -

PIŚMIENNICTW 1. rłowski T. (red.): Przeszczepianie nerek. PZWL, Warszawa, 1995. 2. Wałaszewski J., Rowiński W. (red.): Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Przeszczepianie nerek. tom 6, Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego, Warszawa, 1996. 3. Ingela Fehrman-Ekholm. Poranny dar. Doświadczenia, przemyślenia i fakty dotyczące oddawania nerki do przeszczepienia. Fujisawa. 4. Lao M.: Przeszczepianie nerek. Medycyna praktyczna, 1999, 12, 119-122. 5. Rowiński W., Wałaszewski J., Pączek L. (red.): Transplantologia kliniczna. PZWL, Warszawa, 2004. 6. Behrend M.: Mycophenolate mofetil (CellCept ). Exp. pin. Invest. Drugs. 1998, 7, 1509-1519. 7. http://www.roche.pl 8. Moder K. G.: Mycophenolate mofetil: new applications for this immunosuppressant. Ann. Allergy Asthma Immunol., 2003, 90, 15-20. 9. Shipkova M., Armstrong V. W., Wieland E., Niedmann P. D. et al.: Identification of glucoside and carboxyl-linked glucuronide conjugates of mycophenolic acid in plasma of transplant recipients treated with mycophenolate mofetil. Br. J. Pharmacol., 1999, 126, 1075-1082. - 30 -

10. Cox V. C., Ensom M. H. H.: Mycophenolate mofetil for solid organ transplantation: does the evidence support the need for clinical pharmacokinetic monitoring? Ther. Drug Monit., 2003, 25, 137-157. 11. Allison A. C., Eugui E. M.: Mycophenolate mofetil and its mechanisms of action. Immunopharmacology. 2000, 47, 85-118. 12. Allison A. C., Eugei E. M.: Purine metabolism and immunosupressive effects of mycophenolate mofetil (MMF). Clin. Transpl., 1996, 10, 77. 13. Allison A. C., Almquist S. J., Muller C. D., Eugui E. M.: In vitro immunosuppressive effects of mycophenolic acid and an ester pro-drug, RS- 61443. Transplant. Proc., 1991, 23, 10. 14. http://www.pharmindex.pl/baza/ 15. Sollinger H. W.: Mycophenolates in transplantation. Clin. Transplant., 2004, 18, 485-492. 16. Canafax D.M.:Neoral Cyclosporine. Transpl.Proc.,1996,28,897. 17. Nefrologia i Dializoterapia Polska 2004,8,39 40 18. www.poltransplant.pl 19. Abramowicz D., Rial M., Vitko S. et al: Cyclosporine withdrawal from a mycophenolate mofetil-containing iimmunosuppressive regimen: results of a five-year, prospective, randomized study. J Am Soc Nephrol 2005, 16, 2234 2240. - 31 -

20. Bączkowska T, Lao M: Leki immunosupresyjne, w Transplantologia Kliniczna Red: Rowinski W, Wałaszewski J, Pączek L. PZWL, Warszawa, 2004, str. 128 158. 21. Flechner S.M., Kobashigawa J., Klintmalm G.: Calcineurin inhibitor-sparing regimens in solid organ transplantation: focus on improving renal function and nephrotoxicity. Clin Transplant 2008, 22, 1 15. 22. van Gelder T., Meur Y.L., Shaw L.M.: Therapeutic drug monitoring of mycophenolate mofetil in transplantation. Ther Drug Monit 2006, 28, 145 154 23. Grenda R: Poli i monoklonalne przeciwciała antylimfocytarne we współczesnej praktyce klinicznej w transplantologii narządów unaczynionych. rdynator Leków 2003, 3, 7 11. 24. Shaw L., Korecka M., Venkateramanan R. et al: Mycophenolic acid pharmacodynamics and pharmacokinetics. Am J Transplant 2003, 3, 534 542. 25. Nashan B: Maximizing the clinical outcome with mtr inhibitors. Transplant International 2004, 17, 279 285. 26. Chapman T., Perry CM: Everolimus. Drugs 2004, 64, 861 872. 27. Dudley Ch., Pohanka E., Riad H. et al: Mycophenolate mofetil substitution for cyclosporine A in renal transplant recipients with chronic progressive allograft dysfunction: The Creeping Creatinine Study. Transplantation 2005, 79, 466 475. 28. Grynio J. and Cruzado JM.: Mycophenolate mofetil and sirolimus combination in renal transplantation. Am J Transplantation 2006, 6, 1991 1999. - 32 -

29. Formica R.N.Jr., Lorber K.M., Friedman A. et al: Sirolimus-based immunosupression with reduced dose cyclosporine or tacrolimus after renal transplantation. Transplant Proc 2003,35, Suppl 4A, 95S-98S. 30. Kaufman DB., Leventhal JR., Axelrod D. et al: Alemtuzumab induction and prednisonefree maintenance immunotherapy in kidney transplantation: comparison with basiliximab induction-long-term results. Am J Transplant 2005, 5, 2539 2548. 31. Molina M.G., Seron D., DelMoral R.G. et al.: Mycophenolate mofetil reduces deterioration of renal function in patients with chronic allograft nephropathy. Transplantation 2004, 77, 215 220. 32. Artz M.A., Boots JMM., Ligtenberg G. et al: Conversion from cyclosporine to tacrolimus. Am J Transplant 2004, 4, 937 945. - 33 -