Wywiad z Panem Prof. dr hab. n. med. Maciejem Krzakowskim na temat chorób nowotworowych Rozmawiamy z Panem Prof. dr hab. n. med. Maciejem Krzakowskim na temat chorób nowotworowych. Czy rak i nowotwór znaczy to samo? Jakie są możliwości w leczeniu nowotworów? Pan Profesor również odpowiada na pytania dotyczące raka płuc i raka piersi. Rozmawiamy z Panem Prof. dr hab. n. med. Maciejem Krzakowskim, Kierownikiem Klinikii Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej w Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej - Curie w Warszawie. Daniel Śliż, medical content manager: Panie profesorze wielu pacjentów myli dziś pojęcia rak i nowotwór. Jakie są różnice między nimi? Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski: Obiegowe używanie nazwy,,rak" dla określenia złośliwych nowotworów jest uproszczeniem. Raki stanowią jedną z wielu grup nowotworów złośliwych, aczkolwiek występują najczęściej. Fachowo: jest to nowotwór złośliwy wywodzący się z komórek nabłonkowych i oczywiście nie możemy mówić o jednym raku, tylko o różnych rakach. Istnieje wiele typów raków i nie mam tu tylko na myśli ich podziału ze względu na umiejscowienie, czyli na raka piersi, raka płuca i inne. Rak może się wywodzić z różnych typów komórek: gruczołowych, płaskonabłonkowych, itp. Chodzi tu o budowę komórek nowotworowych. Lapidarnie mówiąc rak jest najczęstszym, ale jednym z bardzo wielu nowotworów złośliwych. Daniel Śliż: Ale wszystkie raki są złośliwe? Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski: Tak, aczkolwiek stopień ich złośliwości może się różnić. Daniel Śliż: Czyli można z tego wywnioskować, że w obrębie nowotworów, przykładowo raków płuca, są różnice. Nie są to twory jednakowe. Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski: Tak. Posługując się przykładem raków płuca, można mówić o dość istotnych różnicach biologicznych poszczególnych typów. Różnice polegają na ich naturalnym przebiegu i podatności na poszczególne metody leczenia, a w związku z tym na rokowaniu. Daniel Śliż: Proszę, więc powiedzieć, który nowotwór płuca ma najgorsze rokowanie? Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski: Ogólnie raki płuca dzieli się na dwie zasadnicze grupy. Jedną stanowią niedrobnokomórkowe raki płuca, histologicznie nie jest to jeden typ tylko przynajmniej trzy. Drugą grupę stanowi drobnokomórkowy rak płuca. Gdy przeanalizujemy ogólne wskaźniki rokownicze, to nieco gorzej rokuje drobnokomórkowy rak płuca. To wynika z tego, że jest 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/6
on znacznie częściej chorobą uogólnioną w odróżnieniu od niedrobnokomórkowych raków. W związku z tym w raku drobnokomórkowym praktycznie nie ma zastosowania leczenie chirurgiczne. Właśnie, dlatego rokowanie jest gorsze. Tak się dzieje mimo tego, że drobnokomórkowy rak płuca jest sam w sobie bardziej chemiowrażliwy oraz promieniowrażliwy w porównaniu do raków niedrobnokomórkowych. Daniel Śliż: Panie Profesorze, jakie są najczęstsze przyczyny w powstawaniu nowotworów płuc? Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski: PALENIE PAPIEROSÓW. To jest przyczyna ponad 90% zachorowań. Ściślej ujmując nie tylko aktywne palenie, ale narażenie na dym tytoniowy, ponieważ również palacze bierni stale narażeni na działanie dymu tytoniowego w pracy lub w domu są narażeni na wystąpienie nowotworu. Inne czynniki przyczynowe w porównaniu z działaniem substancji zawartych w dymie tytoniowym mają marginalne znaczenie. Zaliczamy do nich między innymi niektóre substancje chemiczne (np. pochodne benzydynowe) lub promieniowanie jonizujące (np. w wyniku narażenia na działanie radonu, który jest gazem promieniotwórczym często występującym w kopalniach). Kolejny czynnik sprawczy stanowią niektóre rodzaje azbestu. Narażenie na działanie azbestu wywołuje najczęściej azbestozę, a niekiedy międzybłoniaka opłucnej, który jest złośliwym nowotworem, ale nie należy do raków płuca. Wreszcie pewną rolę odgrywają czynniki genetyczne. Przecież raki płuca czasami powstają u ludzi, którzy nigdy nie palili papierosów. To się zdarza niezmiernie rzadko, ale się zdarza. W ostatnich latach częściej występuje rak płuca u kobiet niepalących, to też ma podłoże genetyczne. W tych przypadkach organizm nie jest w stanie eliminować następstw działania substancji toksycznych, co wynika z nieprawidłowości genów nadzorujących procesy naprawy uszkodzeń w komórkach. Daniel Śliż: Wracając to palenia, czy palenie fajki lub cygar, także powoduje powstawania raków płuc. Bo przecież osoby palące fajkę czy cygaro nie zaciągają się. Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski: Palenie fajki lub cygar jest związane z mniejszym stopniem inhalowania dymu tytoniowego - to fachowe określenie. Daniel Śliż: Dokładnie. Czy to się przekłada na występowanie nowotworów płuca? Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski: Największe ryzyko mają palacze papierosów i to zależy od tego ile czasu palili oraz ile papierosów średnio wypalali. Daniel Śliż: Czyli wskaźnika paczkolat? Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski: Tak dokładnie. A w przypadku fajki jest mniejsze zagrożenie, ale również istnieje, trzeba też pamiętać, że niektórzy palacze fajki też się zaciągają. Daniel Śliż: Naprawdę? A jak to wygląda z papierosami typu Light, choć od niedawna jest zabronione takie nazywanie papierosów o niskiej zawartości nikotyny. Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski: Jest to mit, który sprawia, że ludziom wydaje się, że palenie papierosów jest bardziej bezpieczne. W Holandii przeprowadzono badania prospektywne i stwierdzono, że właśnie u kobiet palących papierosy typu Light (o niskiej zawartości nikotyny i substancji smolistych), częściej występowały nowotwory w porównaniu do osób palących normalne papierosy. Jeszcze raz podkreślę, że mitem jest większe bezpieczeństwo palenia papierosów typu 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/6
Light. Osoby palące Light palą częściej, ponieważ dawka nikotyny w tych papierosach jest niska i wyrównują ją większą liczbą wypalanych papierosów oraz głębszym zaciąganiem się. Daniel Śliż: A czy palenie papierosów typu Light może zwiększać ryzyko wystąpienia nowotworów z grupy APUD, czyli drobnokomórkowych? Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski: Palenie w ogóle silniej związane jest z nowotworami drobnokomórkowymi. Ale nie wiem czy papierosy o niższej zawartości nikotyny wpływają na częstsze pojawianie się raka drobnokomórkowego. Można jednak domniemywać, że tak jest. Daniel Śliż: Czy są już gotowe markery genetyczne dla raka płuc? Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski: To jest wizja przyszłości. Na razie w praktyce klinicznej nie mamy takich możliwości. Daniel Śliż: W innych nowotworach genetyka pozwala nam na więcej? Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski: Zastosowanie genetyki w onkologii jest wielokierunkowe. Najbardziej obiecujące jest wykrywanie genów predyspozycji. Z tym, że gen predyspozycji nie oznacza automatycznie zachorowania na nowotwór. Nie oznacza, że z 100% pewnością zachorowania. Wręcz odwrotnie. Predyspozycja najczęściej przekłada się na zachorowanie na nowotwór u niewielkiego odsetka osób. Nosiciele mutacji genów BRCA, które u kobiet wskazują na predyspozycje do wystąpienia raka piersi czy raka jajnika, to zaledwie kilka procent osób chorujących na raka piersi. Niemniej jednak diagnostyczne wykorzystanie genetyki jest niewątpliwie kierunkiem bardzo obiecującym. Można wykryć osoby mające predyspozycje do zachorowania i będziemy mogli prowadzić działania prewencyjne. Częściej i dokładniej badać taką osobę. A drugi kierunek zastosowań genetyki jest związany z ustalaniem indywidualnej wrażliwości na leczenie za pomocą badań genów, a także kodowanych przez geny białek przekaźnikowych komórki. Zastosowanie farmakogenetyki umożliwi w perspektywie działanie ukierunkowane i nie będziemy działali na oślep. Daniel Śliż: Jak odniesie się pan do przekonania, które dominuje w społeczeństwie, że rak piersi dotyczy tylko kobiet? Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski: Rak piersi może też dotykać mężczyzn, ale jest to szalenie rzadkie. Stanowi około 0,1 % wszystkich zachorowań, niemniej może się zdarzyć. Rak taki omawiany jest w każdym podręczniku dla lekarzy i studentów...- Ale nie można wymagać by pacjenci czytali podręczniki dla lekarzy- Tak. Piersi kojarzą się nieodzownie z kobietami - Absolutnie - (Śmiech) i stąd to się bierze. Daniel Śliż: Ale czy mężczyźni w związku z tym powinni badać sobie piersi? Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski: W sensie ogólnopopulacyjnego efektu niewiele z tego wyniknie, ale powinni. Każdy z nas powinien reagować na nieprawidłowości, które się pojawiają w organizmie. Jeżeli ktoś czuje, że w okolicy brodawki sutka pojawia się zgrubienie, to powinien zgłosić się do lekarza. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/6
Daniel Śliż: Czy każdy rak piersi kończy się totalną mastektomią? Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski: Nie. Absolutnie Nie. Prawidłowo funkcjonujące badania przesiewowe (skryning) powinny zmierzać do tego by zmniejszyć umieralność i wykrywać nowotwory w takim stadium, aby móc zastosować leczenie oszczędzające. Czyli nie dokonywać całkowitej mastektomii, tylko wyciąć guz i węzły chłonne. Daniel Śliż: A w jakim procencie udaje się zachować? Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski: W Polsce wskaźnik oszczędzającego leczenia raka piersi jest zbyt niski. Obecnie nie prowadzimy prawidłowych badań przesiewowych w kierunku raka piersi. Dopiero może będziemy mieli dobry i racjonalnie ułożony system przesiewowych badań w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, bo nie może być tak, że miasto zorganizuje sobie badania populacji ograniczonej. Takie badania muszą obejmować całą populację. Świadomość kobiet jest niewątpliwie coraz lepsza, wiele kobiet bada się samodzielnie i chodzi na kontrole mammograficzne. Liczba chorych leczonych oszczędzająco rośnie, ale jest wciąż za niska. W USA około 30 % kobiet z rozpoznaniem raka piersi jest leczonych oszczędzająco. Mogło być też więcej, ale część kobiet nie chce być poddawana takiemu leczeniu. Jest to uwarunkowane psychologicznie (część kobiet uważa mastektomię za bardziej radykalny sposób leczenia, który daje większą szansę wyleczenia), a w USA chory ma prawo wyboru metody leczenia. W Polsce leczonych oszczędzających jest niespełna 10% chorych na tzw. wczesnego raka piersi. Za mało. Różnie to wygląda w różnych ośrodkach, ponieważ są różnice w przygotowaniu lekarzy do wykonywania tego rodzaju leczenia i różne są możliwości. Trzeba pamiętać, że to nie jest tylko chirurgia. Nieodłącznym elementem leczenia oszczędzającego jest radioterapia, a tu dostęp jest różny w różnych regionach Polski. Daniel Śliż: Kiedy kobieta powinna zacząć badać swoje piersi? Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski: Kobieta powinna to robić zawsze, natomiast po 40.-45. roku życia musi to robić często i regularnie. Badania przesiewowe uznaje się w Europie za uzasadnione po 50. roku życia, a w USA po 40. roku życia. Samobadanie piersi, które jest proste powinno być wykonywane,,od zawsze", bo nic nie kosztuje i nie niesie ze sobą żadnego ryzyka, a może być niezwykle pomocne we wczesnym wykrywaniu nowotworów. Daniel Śliż: A czy po menopauzie można przestać badać piersi? Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski: Nie. Kobiety powinny badać piersi całe życie. Rak piersi występuje również u kobiet w podeszłym wieku. Daniel Śliż: Na czym polega celowane leczenie raka piersi? Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski: Prototypem leczenia celowanego w ogóle w onkologii i tym samym w raku piersi było stosowanie hormonoterapii, czyli leków, które działały na układ endokrynny. Antyestrogeny (przykładowo, tamoksyfen), zostały wprowadzone w 70. latach ubiegłego wieku. Tamoksyfen był oryginalnie badany przez producenta jako środek antykoncepcyjny. Okazało się, że on ma działanie przeciwnowotworowe polegające na blokowaniu dostępu estrogenów do receptorów estrogenowych w komórkach raka piersi. Prawie 70% wszystkich raków piersi jest hormonozależnych, czyli negatywna interakcja pomiędzy estrogenem i receptorem jest podstawą do powstania nowotworu oraz jego progresji. Jeżeli zablokujemy ten 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/6
receptor, to spowodujemy zahamowanie progresji nowotworów. Jest to prototyp (może raczej - archetyp) leczenia celowanego, bo podaje się lek, który działa na konkretny cel. Natomiast w tej chwili leczenie celowane objęło szeroki zakres rozmaitych oddziaływań, zaczynając od prób terapii genetycznej, która polega na manipulacjach nukleotydami w celu hamowania rozwoju nowotworów. Przy czym należy podkreślić, że dotychczas terapia genetyczna nie potwierdziła się w praktyce klinicznej jako metoda leczenia przeciwnowotworowego. W pojęciu leczenia celowanego mieszczą się również farmakologiczne metody ukierunkowane molekularnie. Najczęściej leki celowane działają one, na tzw. szlaki przekazu wewnątrzkomórkowych sygnałów. Komórka, aby funkcjonować musi mieć centrum przekaźnictwa wewnątrzkomórkowego. Jeżeli te szlaki nieprawidłowo funkcjonują, to te komórki będą się nadmiernie rozrastać. Jeżeli my,,przetniemy" te szlaki to doprowadzimy do śmierci takiej komórki. Takich metod oddziaływania jest bardzo wiele. Mogą to być przeciwciała monoklonalne lub drobnocząsteczkowe inhibitory kinaz tyrozynowych Przykładem monoklonalnego przeciwciała o najlepiej udokumentowanej wartości jest trastuzumab stosowany w leczeniu raka piersi. Przeciwciała monoklonalne wiążą się z receptorami i blokują szlaki przekazu sygnałów. Działanie jest selektywne z oszczędzaniem komórek prawidłowych. Niestety nie jest to całkowita selektywność, ponieważ leki te działają również na zdrowe komórki. Jest to na pewno dużo mniejszy stopień oddziaływania na komórki prawidłowe w porównaniu do konwencjonalnych leków o działaniu przeciwnowotworowym. Chemioterapia działa nieselektywnie, gdyż prowadzi do uszkodzenia komórek zdrowych i komórek raka. Daniel Śliż: Z którą metodą wiąże pana największe nadzieje w leczeniu nowotworów? Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski: Największe nadzieje wiążę z farmakogenetyką. Jest to niewątpliwie przyszłość onkologii, ponieważ dziś istnieje realny problem doboru odpowiednich kandydatów do leczenia. Za pomocą indywidualnej oceny wrażliwości na leki będzie możliwe oszczędzenie niepotrzebnego (nieskutecznego) leczenia pewnym chorym, leczenia bardzo agresywnego i obarczonego szeregiem działań niepożądanych. Z drugiej strony farmakogenetyka pozwoli nam to wyszukać chorych z realnymi szansami uzyskania korzyści, dla których określone leczenie będzie wyjątkowo skuteczne. Czyli jest to bardzo obiecujący obszar. Oczywiści największe szanse poprawy sytuacji w onkologii widzę w wczesnym wykrywaniu nowotworów. Myślę o wykrywaniu nowotworów w stadium przedinwazyjnym i wczesnych stadiach inwazyjnych, ale umożliwiających prowadzenie radykalnego leczenia. Wielkie nadzieję też pokładam w leczeniu skojarzonym. Odniosę się do leczenia raka płuca. Przez wiele lat zastanawiano się nad efektami uzupełnienia leczenia operacyjnego raka płuca za pomocą chemioterapii w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu. My już teraz wiemy, że takie postępowanie jest wartościowe i istnieje mozliwość uzyskania bezwzględnej poprawy wskaźnika przeżywacia pięcioletniego o 5 do 15%. To jest dużo w takim nowotworze, to jest dużo nawet w porównaniu z nowotworami, w których chemioterapia ma ugruntowaną pozycję jako leczenie uzupełniające (tzn. w raku piersi i raku jelita grubego). Takie leczenie rocznie na świecie pozwoli uratować niemal 10 000 ludzi. Kolejnym przykładem możliwości leczenia skojarzonego jest łączenie przeciwciał monoklonalnych z chemioterapią w raku piersi. Wartość takiego podejścia potwierdzono w minionych latach w odniesieniu do choroby uogólnionej, a w tym roku podczas ostatniego amerykańskiego zjazdu Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej przedstawiono wyniki trzech badań, w których stosowano trastuzumab w leczeniu uzupełniającym po leczeniu pierwotnym. Według wstępnych obserwacji względne zmniejszenie ryzyka nawrotu wyniosło prawie 50%. Wymaga to oczywiście 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/6
weryfikacji w ramach dłuższej obserwacji chorych i konieczna jest wnikliwa ocena tolerancji takiego leczenia. To jest kolejny duży krok w leczeniu nowotworów. Myślę, że dużo jeszcze minie czasu zanim do codziennego leczenia wejdą metody genetyczne. Niosą one jednak wiele nadziei. Daniel Śliż: Już ostatnie pytanie: jak Pan ocenia dostępność leczenia onkologicznego dla przeciętnego pacjenta? Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski: Nie jest ona optymalna, ale nie jest zła. Uważam, że gdyby lekarze właściwie wykorzystywali istniejące możliwości i gdyby system w jakim działamy pozwalał właściwie wykorzystać bazę diagnostyczną w Polsce, to dostępność byłaby większa. Nie raz jest tak, że zasady finansowania ograniczają wykonywanie większej ilości badań, bo nikt za te badania nie zapłaci. Cały czas kierujemy się kosztem badania lub metody leczenia, a nie przeliczmy go na ewentualne korzyści, które będą płynęły z uchronienia pacjenta przed dalszym postępem choroby lub jego wyleczeniem. Jeżeli chodzi o leczenie, to zdecydowanie wymaga poprawy dostępność radioterapii. W tym sektorze w Polsce mamy potężny deficyt źródeł do napromieniowania i myślę, że sytuację zmieni dopiero podwojenie ich liczby. W zakresie leczenia chirurgicznego sytuacja nie jest zła. Mówi się o kolejkach ludzi oczekujących na zabieg, ale wcale te kolejki nie są takie długie. W Danii kobiety oczekują około trzy miesiące na chirurgiczne leczenie raka piersi. Ale przykłady negatywne nie mogą być punktem odniesienia. Jeżeli chodzi o leczenie farmakologiczne, to zasadniczym problemem jest nierówny dostęp do leczenia w poszczególnych regionach kraju. Jest to sytuacja skandaliczna, jeżeli są tak ogromne, niczym nieuzasadnione, różnice. Nowe metody leczenia są bardzo drogie i nawet Amerykanie zastanawiają się nad sposobami podołania nowym wymaganiom ekonomicznym w onkologii. Te metody leczenia muszą być drogie, ale problemy pojawiają się na poziomie szczegółowych wskazań do stosowania tych leków. Z reguły jest tak, że lek działa korzystnie u 10-20% chorych i u pozostałych 80-90% chorych nie przynoszę efektu. Ważne jest, aby optymalizować wykorzystanie tych leków. Oznacza to poszukiwanie tzw. czynników predykcyjnych odpowiedzi - czynników, które umozliwią identyfikację chorych z największymi szansami osiągnięcia korzyści w przeżyciu. Daniel Śliż: Dziękuje Panie Profesorze za rozmowę. Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski: Dziękuję. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/6