mgr Jerzy Kiszka ratownik medyczny, Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego w Rzeszowie, Uniwersytet Rzeszowski w Rzeszowie, Wydział Medyczny, instruktor ratownictwa wodnego, instruktor WOPR Uraz kręgosłupa po skoku do wody standard postępowania Praca recenzowana Okres wakacji to czas, kiedy ludzie chętnie spędzają wolne chwile nad wodą. Kąpią się i pływają na rowerkach wodnych, kajakach oraz różnego rodzaju sprzęcie. Odpoczywając od codziennych spraw, często zapominają o zasadach bezpiecznej kąpieli. Amatorzy wypoczynku skaczą do nieznanej lub płytkiej wody na głowę, co często kończy się obrażeniami ciała; najbardziej niebezpieczne z nich to uszkodzenie kręgosłupa szyjnego. Uszkodzenie kręgosłupa i rdzenia kręgowego pociąga za sobą ciężkie kalectwo i zmianę całego dotychczasowego stylu życia. Ratownicy wodni oraz ratownicy medyczni wypoczywający lub prowadzący działania ratownicze nad wodą powinni znać zasady i najnowsze techniki udzielania pomocy osobom z urazem kręgosłupa w wodzie. Kołnierz ortopedyczny i deska ortopedyczna są podstawowym wyposażeniem zarówno stanowiska ratownika wodnego, jak i karetki zespołu ratownictwa medycznego. Umiejętność używania tego sprzętu mają przedstawiciele obu zawodów. Technika stosowania tego sprzętu u poszkodowanego po urazie kręgosłupa w wodzie może różnić się w zależności od rodzaju ukończonego przez ratowników szkolenia. W Polsce najczęstszymi przyczynami urazów kręgosłupa są upadki z wysokości (44,5%) oraz wypadki drogowe (33,7%). Duży odsetek, tj. 10,6%, przyczyn urazów stanowią skoki do wody na głowę, będące powodem obrażeń kręgosłupa w odcinku szyjnym. Uszkodzeniom kręgosłupa częściej ulegają mężczyźni niż kobiety, co wiąże się z bardziej aktywnym sposobem ich życia oraz większą skłonnością do podejmowania działań ryzykownych (1). Szczyt głowy poddany działaniu dużej siły może uszkodzić elementy kostne albo więzadła kręgosłupa. Również mała siła w połączeniu z osłabioną wcześniej strukturą kręgosłupa jest w stanie go uszkodzić. Title: Spine injury after the dive standard of proceedings Streszczenie Urazy kręgosłupa szyjnego są skutkiem nieprzemyślanych skoków do wody. Ratownicy wodni, wyciągając poszkodowanego z wody, powinni stosować technikę stabilizacji kręgosłupa szyjnego przy pomocy ramion poszkodowanego. Słowa kluczowe ratownik wodny, uraz kręgosłupa, technika stabilizacji, standard postępowania Summary Injuries of the cervical spine are an effect of the rash diving. Lifeguards getting the aggrieved party out of water should adopt a technique of the stabilization of the cervical spine with the help of shoulders of the aggrieved party. Keywords lifeguard, spine injury, stabilization technique, standard of proceeding www.naratunek.elamed.pl 11
12 Podczas skoku na głowę do płytkiej wody dochodzi do uszkodzenia rdzenia kręgowego lub kości kręgosłupa w mechanizmie: nadmiernego wyprostu (nadmierny ruch głowy i szyi do tyłu), nadmiernego zgięcia (nadmierny ruch głowy i szyi do przodu), zgniecenia (ciężar głowy lub miednicy napierający na nieruchomą szyję lub tułów), rotacji (nadmierny ruch jednej części kręgosłupa w stosunku do drugiej szyi i głowy lub tułowia) (2, 3). Przyczyny urazu kręgosłupa Głównymi przyczynami uszkodzeń kręgosłupa szyjnego są płytka woda i uderzenie o dno, o czym często świadczy ziemia lub piasek we włosach poszkodowanego. Do uszkodzenia kręgosłupa dochodzi również w wyniku uderzenia głowy o lustro wody. Rozluźnione mięśnie szyi i obręczy barkowej w momencie trafienia na opór, jaki stawia 820 razy gęstsza od powietrza woda, nie chronią kręgosłupa i dochodzi do jego uszkodzenia. Ma to najczęściej miejsce podczas skoków z wież lub trampolin budowanych na dzikich kąpieliskach. Skoki takie stanowią wyjątkowe zagrożenie dla amatorów tego sportu. Najczęstsze przyczyny uszkodzenia kręgosłupa podczas skoku do wody to: skoki do basenu, rzeki lub jeziora z płytkim dnem, skoki w obszarze wodnym o nieznanym dnie (kamienie, konary drzew, potłuczone butelki), słaba widoczność pod wodą, skoki do wody z drzew, balkonów itp., skoki do wody w miejscu zakazu skoków, spożywanie alkoholu (obniża poziom samooceny, zaburza koordynację ruchów), brawura, ryzykowne popisy, nieprzemyślane zabawy, słaby nadzór rodziców nad dziećmi, słabe oznakowanie miejsc niebezpiecznych w wodzie, skoki do wody na plecy płynącego (skoki z rozbiegu), Na Ratunek 4/14 skoki z barierki mostu do rzeczki o głębokości mniejszej niż 0,4 m (4, 5). Objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego Urazy kręgosłupa, z uwagi na złożoną jego budowę: rdzenia kręgowego i korzeni rdzeniowych, są poważnym problemem medycznym. Następstwa uszkodzenia rdzenia kręgowego są tym poważniejsze, im wyższy jest poziom jego uszkodzenia oraz im głębsze są zaburzenia jego funkcji. Wysoko zlokalizowane uszkodzenie rdzenia powoduje zaburzenie czynności wielu narządów i układów organizmu. Podział uszkodzeń rdzenia kręgowego w zależności od poziomu, na który zadziałał uraz: uszkodzenie segmentów C1-C4 powoduje zgon na miejscu wypadku, dochodzi do porażenia mięśni oddechowych, uszkodzenie segmentów C5-C7 powoduje tetraplegię (wiotkie porażenie kończyn górnych, spastyczne dolnych, zniesienie wszystkich rodzajów czucia), uszkodzenie segmentów piersiowych powoduje paraplegię (porażenie spastyczne kończyn dolnych, zniesienie wszystkich rodzajów czucia, zachowane czynności dowolne z kończyn górnych), uszkodzenie stożka końcowego powoduje paraplegię wiotką (wiotkie porażenie kończyn dolnych) i nietrzymanie moczu i stolca, uszkodzenie ogona końskiego objawia się częściowymi niedowładami i porażeniami kończyn dolnych z zaburzeniami w oddawaniu moczu i stolca (6). Standard postępowania ratowniczego W Polsce piśmiennictwo dotyczące postępowania ratowniczego w wodzie, jeżeli chodzi o przypadki urazu po skoku do wody na głowę, jest znikome. Istnieją wytyczne International Trauma Life Support, jak stabilizować ręcznie odcinek szyjny kręgosłupa przy pomocy rąk ratownika. Sposób ten nie sprawdza się w sytuacji, gdy np. mamy dwóch ratowników i musimy szyb-
Chwyt poszkodowanego za ramiona Obrócenie na plecy www.naratunek.elamed.pl 13
niecka basenu z wysokim brzegiem, na łódź ratowniczą Bezpieczeństwo 1. Ratownika. 2. Poszkodowanego. 3.Kąpiących się Stabilizacja ręczna odcinka szyjnego kręgosłupa przy pomocy ramion poszkodowanego oddech zachowany Ułożenie na desce bez zapinania Założenie kołnierza pasów Zapięcie pasów Wyciągnięcie i stabilizatorów z wody, założenie głowy kołnierza Wyciągnięcie z wody Zapięcie pasów i stabilizatorów głowy Ułożenie na desce Ryc. 1. Standard postępowania ratowniczego w uszkodzeniach kręgosłupa podczas skoków do wody podczas skoków do wody 14 Ocena oddechu przez 10 sekund niecka basenu z niskim brzegiem, kąpielisko Ułożenie na desce bez zapinania Założenie kołnierza pasów Zapięcie pasów Wyciągnięcie i stabilizatorów z wody, założenie głowy kołnierza Wyciągnięcie z wody Zapięcie pasów i stabilizatorów głowy Na Ratunek 4/14 brak oddechu 5 oddechów ratowniczych, jeżeli sytuacja na to pozwala, wykonać je w wodzie Ułożenie na desce bez zapinania pasów Wyciągnięcie z wody Rozpoczęcie BLS, bls, tlenoterapia 12-15 l/min Tlenoterapia 12-15 l/min Utrzymanie drożności dróg oddechowych Kontrola oddechu Wsparcie psychiczne Przekazanie zespołowi ratownictwa medycznego powrót oddechu Założenie kołnierza, zapięcie pasów i stabilizatorów głowy ko Ratownik wydobyć w poszkodowanego ramach kwalifikowanej z zatrzymanieszej pomocy krążenia powinien na brzeg zgodnie lub holować z art. 13 osobę ust. 1 pierw- po ustawy urazie o PRM z głębokiej prowadzić wody resuscytację na płytką. krążeniowo-oddechową, sytuacji skuteczniejszą bezprzyrządową techniką będzie i przy- W takiej unieruchomienie rządową, z podaniem kręgosłupa tlenu, używać szyjnego AED, przy pomocy tamować ramion krwotoki poszkodowanego. zewnętrzne, opatrywać Sposób woncia, prowadzić Krzyż, organizację wstępne postępowanie szkolącą ratowni- prze- rany, unieruchamiać złamania i zwichniękóciwwstrząsowe wodnych w poprzez Stanach właściwe Zjednoczonych, ułożenie i wprowadzany ochronę termiczną od niedawna osób, ewakuować do programów z miejsca zdarzenia przez poszkodowanych Wodne Ochotnicze w stanie Pogoto- za- szkoleń wie grożenia Ratunkowe. zdrowia Na i życia, bazie udzielać wyżej wsparcia opisanej techniki psychicznego ratowniczej poszkodowanym powstał standard oraz prowadzić wstępną ratowniczego segregację medyczną podczas (7). wycią- postępowanigania osoby z urazem kręgosłupa z wody. Standard Technika postępowania stabilizacji opiera odcinka się na wy- szyjnego kręgosłupa w wodzie Krzyża, Jednym z Wytycznych pilnych zadań, 2010 jakie Polskiej musi wykonać ratownik wodny oraz doświadczeń u osoby z urazem własnych krę- Rady Resuscytacji autora. gosłupa po nieszczęśliwym skoku do wody, jest Ratownik stabilizacja wodny ręczna jest kręgosłupa osobą mają szyjnego. wiedzę i Stosuje umiejętności się ją do z zakresu czasu założenia ratownictwa kołnierza wodnego. szyjnego Oprócz i zapięcia wymienionych na desce ortopedycznej kwalifikacji musi wraz posiadać ze stabilizatorami zaświadczenie bocznymi o ukończeniu głowy. 66-godzinnego Badania przeprowadzone kursu w zakresie w Stanach kwalifikowanenoczonych pierwszej dowiodły, pomocy. że najbardziej Uzyskuje on efektyw- w ten Zjed- sposób nym sposobem tytuł ratownika stabilizacji zgodnie kręgosłupa z ustawą w odcinku Państwowym szyjnym jest Ratownictwie unieruchomienie Medycznym. za po- o Ratownicy mocą ramion wodni poszkodowanego. pracujący na obszarach Technikę wodnych tę można stosować są pierwsi na na płytkiej miejscu oraz wypadku głębokiej spowodowanego wodzie (8, 9). W sposobie skokiem tym do ściskamy wody. głowę Działania osoby ratowanej podejmowane pomiędzy przez jej ramionami. wodnego Pozwala to na utrzymać obszarze głowę wodnym w jednej polegają linii ratownika m.in. z tułowiem na przyjęciu poszkodowanego. zgłoszenia Tak o wypadku, holowanego poszkodowanego na miejsce wypadku układamy z odpowied- na deskę dotarciu nim ortopedyczną sprzętem i po, zapięciu pasa piersiowego udzielaniu kwalifikowanej opuszczamy jego pierwszej ramiona. Następnie pomocy, zabezpieczenidamy mu miejsca kołnierz wypadku. ortopedyczny Ponadto w celu podej- lep- zakłamujszej stabilizacji on decyzję szyi. o ewakuacji Stabilizując osób ręcznie z miejsca kręgosłup szyjny, zapinamy zagrożenie pasy dla od życia deski lub i zdro- paski stanowiącego wia, mocujące o transporcie stabilizatory osób, głowy. które uległy Tak zabezpieczoną lub ratowaną są narażone osobę na z zachowanym niebezpieczeństwo odde- wypadkowi utraty chem wyciągamy życia lub zdrowia np. na wysoki na obszarze brzeg. wodnym Rozpoczynając do miejsca, gdzie akcję jest ratowniczą możliwe podjęcie osoby medycznych z podejrzeniem czynności urazu kręgosłupa ratunkowych podczas przez jednostki skoku do Systemu wody, należy Państwowego przede wszystkim Ratownictwa pamiętać Medycznego. o bezpieczeństwie własnym i poszkodowanego. Ratownicy wodni Po pierwsze, są przygotowywanpieczeństwo do udzielania ratownika. pomocy Składają osobom, się na które istotne jest bez- nie
Ułożenie na desce i zapięcie pasa piersiowego Założenie kołnierza www.naratunek.elamed.pl 15
16 doznały urazu kręgosłupa podczas skoku do wody. Program szkolenia ratowników wodnych, jak i posiadanie tytułu ratownika zgodnie z ustawą o PRM zapewniają te umiejętności. Ratownicy wodni w trakcie szkolenia uczą się udzielania pomocy w wodzie osobie z podejrzeniem urazu kręgosłupa. Ćwiczą stabilizację kręgosłupa zarówno z deską ortopedyczną, jak i bez niej, np. przy pomocy ramion poszkodowanego. Mają umiejętności ewakuacji na lądzie osoby poszkodowanej zabezpieczonej na desce. Sposób ewakuacji takiej osoby uzależniony jest od jej ogólnego stanu zdrowia i miejsca zdarzenia (basen, hala basenu itp.). Ratownik w ramach kwalifikowanej pierwszej pomocy powinien zgodnie z art. 13 ust. 1 ustawy o PRM prowadzić resuscytację krążeniowo-oddechową, bezprzyrządową i przyrządową, z podaniem tlenu, używać AED, tamować krwotoki zewnętrzne, opatrywać rany, unieruchamiać złamania i zwichnięcia, prowadzić wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe poprzez właściwe ułożenie i ochronę termiczną osób, ewakuować z miejsca zdarzenia poszkodowanych w stanie zagrożenia zdrowia i życia, udzielać wsparcia psychicznego poszkodowanym oraz prowadzić wstępną segregację medyczną (7). Technika stabilizacji odcinka szyjnego kręgosłupa w wodzie Jednym z pilnych zadań, jakie musi wykonać ratownik wodny u osoby z urazem kręgosłupa po nieszczęśliwym skoku do wody, jest stabilizacja ręczna kręgosłupa szyjnego. Stosuje się ją do czasu założenia kołnierza szyjnego i zapięcia na desce ortopedycznej wraz ze stabilizatorami bocznymi głowy. Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych dowiodły, że najbardziej efektywnym sposobem stabilizacji kręgosłupa w odcinku szyjnym jest unieruchomienie za pomocą ramion poszkodowanego. Technikę tę można stosować na płytkiej oraz głębokiej wodzie (8, 9). W sposobie tym ściskamy głowę osoby ratowanej pomiędzy jej ramionami. Pozwala to utrzymać Na Ratunek 4/14 głowę w jednej linii z tułowiem poszkodowanego. Tak holowanego poszkodowanego układamy na deskę ortopedyczną i po zapięciu pasa piersiowego opuszczamy jego ramiona. Następnie zakładamy mu kołnierz ortopedyczny w celu lepszej stabilizacji szyi. Stabilizując ręcznie kręgosłup szyjny, zapinamy pasy od deski i paski mocujące stabilizatory głowy. Tak zabezpieczoną ratowaną osobę z zachowanym oddechem wyciągamy np. na wysoki brzeg. Rozpoczynając akcję ratowniczą osoby z podejrzeniem urazu kręgosłupa podczas skoku do wody, należy przede wszystkim pamiętać o bezpieczeństwie własnym i poszkodowanego. Po pierwsze, istotne jest bezpieczeństwo ratownika. Składają się na nie odpowiednia technika wejścia do wody i posiadanie podręcznego sprzętu ratowniczego. Po drugie, bezpieczeństwo osoby poszkodowanej. Jeżeli pływa z twarzą zanurzoną w wodzie, trzeba ją obrócić na plecy, stabilizując kręgosłup szyjny. Po trzecie, bezpieczeństwo kąpiących się. Podczas akcji ratowniczej należy wywiesić czerwoną flagę na maszcie i wyprosić osoby kąpiące się z wody. Kolejne czynności, jakie należy wykonać u poszkodowanego, to: stabilizacja ręczna kręgosłupa, sprawdzenie funkcji układu oddechowego i ewakuacja z wody na ląd (ryc. 1). Pływalnie kryte i odkryte mają dwa rodzaje brzegów: wysoki i niski. Wysoki brzeg znajduje się kilkadziesiąt centymetrów powyżej lustra wody. Podobna sytuacja ma miejsce przy ewakuacji na łódź ratowniczą. Wyciągając osobę, która doznała urazu kręgosłupa podczas skoku do wody, na wysoki brzeg, należy przypiąć ją pasami do deski. Trzeba również pamiętać o wcześniejszym założeniu kołnierza i stabilizatorów bocznych głowy. Czynność ta zabezpieczy osobę po urazie przed możliwością ześliźnięcia się do wody. Dopiero tak zabezpieczoną osobę można ewakuować na ląd. Niski brzeg pływalni charakteryzuje się tym, że lustro wody położone jest na tej samej wysokości co brzeg. Podobna sytuacja ma miejsce na kąpielisku. Postępowanie
Zapięcie pasów i stabilizatorów głowy z poszkodowanym w tym przypadku będzie polegało na stabilizacji ręcznej kręgosłupa, sprawdzeniu oddechu i wydobyciu osoby na brzeg na desce bez zapinania pasów w wodzie. Czynność zapinania i zakładania stabilizatorów wykonuje się już na lądzie. Po wydobyciu z wody poszkodowanego z zachowanym oddechem ratownicy wodni podają mu do oddychania tlen przez maskę z rezerwuarem w przepływie 12-15 l/minutę. Przykrywają go kocem ratowniczym (folią przeciwwstrząsową) i zapewniają wsparcie psychiczne. Opiekują się osobą poszkodowaną do czasu przybycia zespołu ratownictwa medycznego. Jeżeli u osoby poszkodowanej stwierdzi się brak oddechu, należy ją ułożyć na desce, rezygnując z zapinania pasów. Niezwłocznie po tej czynności ratownik wodny wykonuje 5 oddechów ratowniczych. Jeżeli wykonanie oddechów ratowniczych w wodzie nie jest możliwe, np. z powodu zakrwawionej twarzy poszkodowanego, należy je wykonać niezwłocznie po wyciągnięciu go z wody, stosując maskę twarzową lub worek samorozprężalny z maską. Osobę ułożoną na desce wydobywamy z wody, stabilizując kręgosłup szyjny przy pomocy ramion poszkodowanego. Rozpoczynamy podstawowe zabiegi resuscytacyjne i wzywamy zespół ratownictwa medycznego. Podczas resuscytacji należy postępować zgodnie z Wytycznymi Polskiej Rady Resuscytacji z 2010 roku. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u osoby wyciągniętej z wody i tlenoterapię należy prowadzić do czasu przybycia zespołu ratownictwa medycznego (10). Postępowanie ratownicze z osobą, która doznała uszkodzenia kręgosłupa po skoku do wody na głowę, wymaga współdziałania ze sobą służb ratownictwa wodnego i medycznego. Ratownik wodny w pierwszych minutach po urazie udziela kwalifikowanej pierwszej pomocy, stabilizuje kręgosłup szyjny przy pomocy ramion poszkodowanego. W zatrzymaniu krążenia stosuje algorytm BLS u osoby tonącej. Ratownik wodny mający uprawnienia ratownika medycznego www.naratunek.elamed.pl 17
może wykonywać medyczne czynności ratunkowe podczas prowadzenia działań ratowniczych. Podczas resuscytacji wykonuje defibrylację manualną, podaje leki i udrażnia drogi oddechowe przy pomocy intubacji dotchawiczej (11). Wpływa to znacząco na skrócenie czasu wdrożenia zabiegów ALS i szybsze przywrócenie spontanicznego krążenia u poszkodowanego. Standard postępowania ratowniczego w uszkodzeniach kręgosłupa podczas skoku do wody powinien być wdrażany na kursach dla ratowników wodnych i znany ratownikom medycznym. q Piśmiennictwo 1. Kiwerski J.: Epidemiologia urazów kręgosłupa. Prewencja i rehabilitacja. Kwartalnik ZUS, 2005; 3 (9): 1-4. 2. Campbella J.E.: International Trauma Life Support. Ratownictwo przedszpitalne w urazach. Wydanie szóste, Medycyna Praktyczna, Kraków 2009. 3. Hann A.: A photographic guide to prehospital spinal care: Edition 5, Emergency Technologies, Australia 2004: 33-35. 4. WHO Guidelines for safe recreational water environments. World Health Organization, Geneva 2006; Vol. 2: 18-19. 5. Wiesner W., Kowalewski B., Skalski D.: Podstawy metodyczne edukacji ratowniczej. Ministerstwo Sportu Rzeczypospolitej Polskiej, Olsztyn 2007. 6. Jarzynowski W.: Obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego [W:] Brongel L., Duda K.: Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. PZWL, Warszawa 2001: 243-253. 7. Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 21 czerwca 2012 r. w sprawie szkoleń w ratownictwie wodnym (Dziennik Ustaw RP Nr 0, poz. 747, Warszawa, 2.07. 2012 r.). 8. American Red Cross. Lifeguarding manual. American National Red Cross, USA 2012: 246-272. 9. Ellis J., Ellis J.L., White J.E.: National Pool and Waterpark Lifeguard Training. Jones and Bartlett Publishers, Massachusetts 2001. 10. Kiszka J.: Urazy kręgosłupa podczas skoków do wody. Praca licencjacka, promotor: dr n. med. Bogumił Lewandowski, prof. UR, Rzeszów 2012. 11. Ustawa z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie osób przebywających na obszarach wodnych (Dziennik Ustaw RP Nr 208, poz. 1240, Warszawa 30.09.2011 r.). 18 Na Ratunek 4/14