OPIEKA NAD DAWCĄ NARZĄDÓW Tomasz Gaszyński Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM Łódź
MONITOROWANIE (standard) 1. EKG 2. Ciśnienie tętnicze metodą bezpośrednią 3. OCŻ 4. Pulsoksymetria 5. Diureza godzinowa
BADANIA LABORATORYJNE 1. Ogólne - morfologia, gazometria co 2-6 godzin 2. ELEKTROLITY, GLIKEMIA - CO 2 GODZINY! 3. Narządowo swoiste - stężenie mocznika, bilirubiny, AspAT, AlAT, GGTP, AP, CK, CK-MB, amylaza, badanie ogólne moczu - po ustabilizowaniu krążenia a następnie raz na dobę 4. Wirusologiczne - przeciwciała anty HIV, HBs-Ag, CMV- Ig, HCV - obowiązkowo, VDRL w przypadku podejrzenia zakażenia
Cele terapii: Normowolemia właściwe i stabilne ciśnienie tętnicze optymalizacja rzutu serca w celu uzyskania najlepszej perfuzji narządowej użycie jak najmniejszych dawek amin katecholowych
Monitorowanie hemodynamicznego stanu dawcy Echokardiografia u potencjalnych dawców serca monitorowanie inwazyjne włącznie z cewnikowaniem tętnicy płucnej szczególnie u dawców z dużym zapotrzebowaniem na presory w celu optymalizacji podaży płynów i presorów
Utrzymanie odpowiedniego ciśnienia tętniczego: 80% dawców ma hypotensję, ale tylko u 20% wymaga ona dużych dawek presorów! Uzupełnianie objętości krążącej przede wszystkim krystaloidami: mleczan Ringera lub 0.45% NaCl z dodatkiem NaHCO3 (50 mmol/litr) u dawców z kwasicą unikać hypernatremii! (>150 mmol/l) - utrata przeszczepu wątroby
Uwagi Duże dawki dextranu skutkują hyperglikemią i diurezą osmotyczną z zaburzeniami elektrolitowymi poziom glikemii kontrolować na poziomie 80-150 mg/dl korygując wlewem insuliny unikać hydroksyetylowanej skrobi - badania wskazują na niszczenie nabłonka kanalików nerkowych - utrata przeszczepu nerki podawane płyny powinny być ogrzane do 37 stopni - unikanie hypotermii
Katecholaminy u dawców 70-90% dawców może mieć opanowaną hypotensje podażą płynów!! Zaczynać od dopaminy: 5 do 10 mcg/kg/min jeżeli wymaga > 10 mcg/kg/min dopaminy to trzeba dodać inny presor epinefryna nie tylko podnosi ciśnienie systemowe, ale zachowuje prefuzję nerkową
Inne katecholaminy: Dobutamina - duże dawki dyskwalifikują serce z pobrania noradrenalina - może być alternatywą w przypadku dużej tachykardii po epinefrynie wazopresyna jest drugą z wyboru aminą po epinefrynie - uwrażliwia receptory na inne katecholaminy i pozwala zmniejszyć ich dawki
Inne leki w utrzymaniu stabilności hemodynamicznej Sterydy: hydrokortyzon - uwrażliwia na katecholaminy, podnosi reaktywność układu krążenia w przypadku względnej niewydolności nadnerczy pojawiającej się szczególnie po urazach hormony tarczycy poprawiają reaktywność układu krążenia, poprawiają wewnątrz komórkowy metabolizm głównie przez działanie na mitochondria
Hormonalna terapia dawcy Nadal kontrowersyjna! - chociaż: Może powodować poprawę stabilności hemodynamicznej, cofnięcie się zaburzeń rytmu, zaburzeń kwasowo-zasadowych w niektórych badaniach wykazano, że u 100% niestabilnych krążeniowo (wymagających dużych dawek katecholamin) dawców uzyskano poprawę, a u 53% udało się wycofać z presorów udało się podnieść ilość pobrań narządów
Terapia hormonalna dawcy: Nadal powinna być zarezerwowana do dawców : wymagających dopaminy >10 mcg/kg/min i z frakcją wyrzutową poniżej 45%
Ważne: Pomiar ciśnienia ośrodkowego żylnego może nie być w bezpośrednim związku z ciśnieniem w kapilarach płucnych - powoduje to tendencję do przewodnienia - należy podawać odpowiednie dawki koloidów również do poprawy perfuzji w płucach i redukcji niebezpieczeństwa obrzęku płuc
Zaburzenia rytmu serca: Częste u dawców z powodu obumierania OUN i burzy wegetatywnej oraz stosowania presorów wynika to z zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych najwięcej grożących zatrzymaniem krążenia arytmii pojawia się do 48 godzin od śmierci mózgu
Terapia zaburzeń rytmu u dawcy: Początkowo opanować przyczynę: zaburzenia elektrolitowe i metaboliczne arytmie komorowe opanować lidokainą lub amiodaronem arytmie nadkomorowe- amiodaronem bradyarytmie zazwyczaj są oporne na atropinę - można zastosować isoproterenol lub adrenalinę
Ważne: Zatrzymanie krążenia które zostało zresuscytowane nie jest przeciwwskazaniem do pobrania narządów, dlatego: każdy dawca powinien być traktowany jak z podwyższonym ryzykiem NZK i trzeba być przygotowanym
- utrzymanie hematokrytu powyżej 30% - OCŻ 7-10 cm ( u dzieci 5-10 cm ) - ciśnienie tętnicze skurczowe 90-100 mmhg (MAP>60 mmhg) - płynoterapia - ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej 12-15 mm Hg - dopamina do 10 ug/kg/min - noradrenalina 0,02-0,5 ug/kg/min (lub adrenalina 0,1 ug/ kg/min) i utrzymanie wlewu dopaminy 3 ug/kg/min - wazopresyna 0,5-2,0j. /godz - proporcje pomiędzy płynami ustalać na podstawie badań laboratoryjnych
DIUREZA - optymalnie powyżej 1,0 ml/kg/godz. - stosowanie leków moczopędnych tylko w przypadku skąpomoczu (furosemid 1,0 mg/kg), raczej bez mannitolu
ZABURZENIA WODNO- ELEKTROLITOWE Hypokaliemia jest efektem uprzedniego leczenia przeciwobrzękowego lub moczówki prostej Hypernatremia powodowana jest najczęściej stosowaniem dużej ilości płynów zawierających sód, moczówką prostą, wyrównywaniem kwasicy metabolicznej za pomocą NaHCO3
Moczówka prosta u dawców Prowadzi do zaburzeń : hyperosmolarności, niestabilności hemodynamicznej, zaburzeń elektrolitowych: hyponatremia, hypokalemia, hypokalcemia, hypofosfatemia, hypomagnezemia i związanych z tym zaburzeń rytmu serca! Należy ją różnicować z diurezą osmotyczną np. po mannitolu, hyperglikemii lub nadmiarze HAES
MOCZÓWKA PROSTA diureza > 4 ml/kg/godz ciężar właściwy moczu < 1,005 osmolarność osocza >330 mosm/l LECZENIE uzupełnianie traconych płynów za pomocą 5% glukozy w stosunku 1 ml za 1 ml - skuteczne do diurezy 200 ml/godz Jeśli diureza wzrośnie powyżej 6l/dobę należy zastosować leczenie hormonalne
Moczówka prosta u dawcyleczenie hormonalne Wazopresyna argininowa - działa na receptory V1 i V2, kurczy naczynia i działa antydiuretycznie desmopresyna - syntetyczna pochodna, działa głównie antydiuretycznie UWAGA NA EWENTULANE PRZEDAWKOWANIE - lepiej miareczkować niż później wymuszać diurezę! Działanie utrzymuje się 6-20 godzin!
WAZOPRESYNA amp.1ml 3j.; 5j.; 10.; 2-10 j. s.c. co 4-6 godz., ale raczej we wlewie ciągłym dożylnym- większa stabilność krążenia 2,5 j/godz. i.v. T1/2 20 minut DESMOPRESYNA Minirin - amp. 1ml 0,004 mg ½ -1 amp. co 12 godz. i.v. Krople do nosa but. 2,5 ml 2-8 krople co 12 godzin Adiuretin amp. 1ml 0,004 mg ½ 1 amp. co 12 godz. i.v. Krople do nosa but. 5,0 ml 2-8 krople co 12 godzin
Wazopresyna u dawcy W niewielkich dawkach działa stabilizująco na układ krążenia i zmniejsza zapotrzebowanie na inne presory wskazana u dawców z względną opornością na aminy katecholowe jako dodatek
Wentylacja zastępcza dawcy Częstym problemem jest powstawanie ognisk niedodmy nie powinno się przekraczać ciśnienia wdechowego plateau 30 cm H2O w przypadku trudności z utrzymaniem oksygenacji raczej należy zwiększyć FiO2 niż PEEP
Efekty respiratoroterapii Płynoterapia prowadzi często do nagromadzenia wody pozanaczyniowej w płucach aby zapobiec obrzękowi płuc i zaburzeniom perfuzji w płucach należy: utrzymać ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej 8 do 12 mmhg lub OCŻ 6 do 8 mmhg
Wspomaganie funkcji płuc u dawcy Albuterol działa wspomagająco w leczeniu obrzęku płuc u dawców wraz z diuretykami Można rozważyć podanie sterydów: metyloprednizolon 15 mg/kg
WENTYLACJA - po2 >100 mm Hg lub SO2>95% - pco2 35-40 mm Hg - ph - 7,35-7,45 - TV 8-10 ml/kg - FiO2 =0,5 - PEEP < 5 cmh2o - Inspiratory Plateau < 30 cmh2o tętnicze
TEMPERATURA CIAŁA W początkowym etapie umierania mózgu mamy często do czynienia z hypertermią Z chwilą zniszczenia ośrodków termoregulacji dochodzi do samoistnej hypotermii (nie zawsze). Hypotermia u potencjalnego dawcy narządów: - uniemożliwia przeprowadzenie badań potwierdzających śmierć mózgu. - powoduje depresję układu krążenia i konieczność stosowania większych dawek amin katecholowych - powoduje przesunięcie krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny i kwasicę metaboliczną - Powoduje zaburzenia krzepnięcia
Hypotermia u dawcy CEL: UTRZYMAĆ TEMP. CIAŁA > 35 STOPNI Okryć ciało kocami i podawać płyny ogrzane do 37 stopni Celsjusza Można zastosować podgrzewane materace Podgrzewać gazy wdechowe Ma to istotne znaczenie nie tylko dla opanowania zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych, ale także dla produkcji CO2 w próbie bezdechu!
Hypotermia u dawcy Hypotermia jest trudna w odwróceniu: lepiej zapobiegać niż leczyć! Nie leczona prowadzi do: zaburzeń pracy serca, koagulopatii, poliurii
PRZEWÓD POKARMOWY U pacjenta z objawami śmierci mózgu dochodzi do atonni przewodu pokarmowego co może powodować aspirację soków żołądkowych do płuc. -odsysania treści żołądkowej, sonda na stałe W trakcie burzy wegetatywnej poprzedzającej śmierć mózgu może dojść do uszkodzenia błony śluzowej żołądka (ok. 10% pacjentów) i następnie krwotoku. - blokery H2, jak u innych chorych OIT po urazach OUN!
ZABURZENIA HORMONALNE W chwili obecnej przyjmuje się że, z wyjątkiem substytucji adiuretyny i insuliny (gdy są po temu wskazania) dawcy narządów nie wymagają rutynowo podawania innych hormonów
Hyperglikemia u dawcy Przyczyny: stres (uraz, krwawienie do OUN), podaż amin katecholowych, 5% glukoza (przy braku zużycia przez OUN), rozwijająca się insulinooporność reakcja u dawcy jest dwufazowa: początkowo hyperglikemia z niewielką reakcją trzustki, potem stopniowa samoistna normalizacja- więc :początkowa hyperglikemia nie oznacza przeciwwskazania do pobrania trzustki
Hyperglikemia u dawcy- leczenie Ponieważ nie trudno zrezygnować z podaży 5% glukozy do wyrównywania utraty wody więc: wlew insuliny tak aby uzyskać glikemię 80-150 mg/dl Należy normalizować glikemię - hyperglikemia prowadzi w konsekwencji do uszkodzenia wysp beta trzustki
Zaburzenia koagulologiczne u dawcy Przyczyna: uwalnianie tromboplastyny, plazminogenu i obumarłych komórek OUN dodatkowo: krwawienia związane z urazem lub dolewanie do OUN, rozcieńczenie czynników krzepnięcia podażą płynów, zaburzenia RKZ (kwasica) leczenie: utrzymywanie PLT> 80 tys., przetaczanie tylko KKCz ubogoleukocytarnego
ANTYBIOTYKOTERAPIA Z chwilą postawienia podejrzenia śmierci mózgu należy pobrać posiewy z moczu, oskrzeli i krwi pacjenta. Należy kontynuować dotychczasową antybiotykoterapię lub modyfikować ją na podstawie otrzymanych posiewów.