I-1. Dane szkoły Załącznik nr 1 do uchwały nr... Sejmiku Województwa Lubelskiego z dnia... 217 r. Wniosek o przyznanie stypendium w ramach programu stypendialnego "Lubelska kuźnia talentów 216-219" Projekt pozakonkursowy "Projekty w zakresie programów pomocy stypendialnej dla uczniów szczególnie uzdolnionych w zakresie przedmiotów zawodowych" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego Data rejestracji Data wypełnienia wniosku: Nr sprawy: 21.4.217 I - 1. Dane szkoły, do której będzie uczęszczał uczeń ubiegający się o stypendium w roku otrzymywania stypendium Typ szkoły (lista rozwijana) klasa/semestr Nazwa szkoły Ulica/ Nr domu/ Nr lokalu lub Miejscowość/Nr domu Poczta Województwo Adres email Telefon Imię i nazwisko dyrektora szkoły
I-5. Informacja o rachunku bankowym, na który zostanie przelane stypendium I.5 Dane kontaktowe I-4. Dane osoby reprezentującej niepełnoletniego ucznia I-3. Adres do korespondencji I-2. Dane ucznia Imię PESEL Adres zamieszkania Nazwisko Miejsce urodzenia Ulica/ Nr domu/ Nr lokalu lub Miejscowość/Nr domu np. Lubomelska 1/3; Garbów 133 Województwo Powiat Czy adres do korespondencji jest inny niż zamieszkania? Poczta (miejscowość) Tak Gmina Nie Ulica/ Nr domu/ Nr lokalu lub Miejscowość/Nr domu np. Lubomelska 1/3; Garbów 133 Czy uczeń ubiegający się o stypendium jest pełnoletni? Tak Poczta Nie Imię Nazwisko Ulica/ Nr domu/ Nr lokalu lub Miejscowość/Nr lokalu Poczta (miejscowość) PESEL Adres email wnioskodawcy do korespondencji elektronicznej w sprawie o przyznanie stypendium Telefon kontaktowy (1) Telefon kontaktowy (2) Nazwa banku Nr rachunku bankowego ## Załącznik nr 1 do uchwały nr... Sejmiku Województwa Lubelskiego z dnia... 217 r. Strona 2 z 6
Obowiązkowe i dodatkowe zajęcia edukacyjne Obowiązkowe przedmioty zawodowe (proszę wpisać jakie) II. Wyniki w nauce - kryteria oceny oraz naliczona punktacja Oceny klasyfikacyjne z obowiązkowych i dodatkowych zajęć edukacyjnych ujętych na świadectwie wydanym w roku szkolnym poprzedzającym rok, na który przyznawane jest stypendium II-1. średnia arytmetyczna z rocznych/semestralnych ocen klasyfikacyjnych z obowiązkowych i dodatkowych zajęć edukacyjnych, uzyskanych w roku szkolnym/semestrze poprzedzającym rok, na który przyznawane jest stypendium, II-2. średnia arytmetyczna z rocznych/semestralnych ocen klasyfikacyjnych ze wszystkich przedmiotów zawodowych uzyskanych w roku szkolnym/semestrze poprzedzającym rok, na który przyznawane jest stypendium, II-3. wynik egzaminu/sprawdzianu zewnętrznego składanego na koniec poprzedniego etapu edukacyjnego (nie dotyczy uczniów/słuchaczy szkół policealnych) średni wynik z egzaminu: Załącznik nr 1 do uchwały nr... Sejmiku Województwa Lubelskiego z dnia... 217 r. Strona 3 z 6
II-4d II-4c II-4b II-4a II-4. osiągnięcia w olimpiadach i turniejach tematycznych oraz innych konkursach, olimpiadach przedmiotowych organizowanych na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 29 stycznia 22 r. w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów i olimpiad za ostatnie trzy lata szkolne poprzedzające rok, na który przyznawane jest stypendium NALICZONA PUNKTACJA ZA WYNIKI W NAUCE: III. Dodatkowa punktacja : III-1. Wykaz innych niż wymienione w części II pkt. 4 udokumentowanych pozalekcyjnych lub pozaszkolnych przedsięwzięć/osiągnięć edukacyjnych służących pogłębianiu wiedzy i umiejętności z przedmiotów o charakterze zawodowym, jak również pozostałe osiągnięcia edukacyjne, sportowe, artystyczne lub przedsięwzięcia społeczne zdobyte lub podjęte w roku szkolnym poprzedzającym rok, na który przyznawane jest stypendium L.p. Pełna nazwa konkursu/olimpiady/ zawodów/kursu/projektu itp. Charakter przedsięwzięcia/osiągnięcia /lista rozwijana/ Krótki opis -zdobyty tytuł/miejsce/nagroda, nabyte umiejętności lub wiedza data uzyskania nagrody lub wyróżnienia/okres uczestnictwa w projekcie, kursie/data zawodów sportowych/itp. /rrrr-mm-dd/ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Załącznik nr 1 do uchwały nr... Sejmiku Województwa Lubelskiego z dnia... 217 r. Strona 4 z 6
Informacja o spełnianiu kryteriów i naliczonej punktacji III-3.Inne kryteria III-2 Utrudniony dostęp do wiedzy Łączna punktacja za udokumentowane pozalekcyjne lub pozaszkolne przedsięwzięcia/osiągnięcia edukacyjne służące pogłębianiu wiedzy i umiejętności z przedmiotów zawodowych, jak również pozostałe osiągnięcia edukacyjne, sportowe, artystyczne lub przedsięwzięcia społeczne zdobyte lub podjęte w roku szkolnym poprzedzającym rok, na który przyznawane jest stypendium. Miejsce zamieszkania (lista rozwijana)* uczeń ubiegający się o stypendium posiada orzeczenie o niepełnosprawności Przez posiadanie orzeczenia o niepełnosprawności należy rozumieć posiadanie orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na jej/jego niepełnosprawność lub orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych uczeń, ubiegający się o stypendium pochodzi z rodziny wielodzietnej Przez rodzinę wielodzietną należy rozumieć rodzinę wychowującą troje lub więcej dzieci uczeń, ubiegający się o stypendium wychowuje się w rodzinie zastępczej Przez wychowywanie w rodzinie zastępczej należy rozumieć, że uczeń posiada status osoby przebywającej w pieczy zastępczej lub opuszczającej pieczę zastępczą, o której mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 211 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej uczeń, ubiegający się o stypendium wychowuje się w domu dziecka Przez wychowywanie w domu dziecka należy rozumieć, że uczeń posiada status dziecka pozbawionego całkowicie, częściowo lub okresowo opieki rodzicielskiej uczeń, ubiegający się o stypendium wychowuje się w rodzinie niepełnej Przez samotne wychowywanie należy rozumieć wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem uczeń, ubiegający się o stypendium wychowuje się w rodzinie osiągającej niskie dochody Przez wychowywanie się w rodzinie osiągającej niskie dochody należy rozumieć pobieranie przez jedno z rodziców/opiekunów prawnych, w okresie 1 miesięcy poprzedzających rok na który przyznawanie jest stypendium świadczeń rodzinnych i wobec, którego w tym okresie nie wydano decyzji o zwrocie nienależnie pobranego świadczenia NALICZONA DODATKOWA PUNKTACJA: (miejscowość, data)............. (czytelny podpis pełnoletniego ucznia lub rodzica /opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego lub dyrektora szkoły) Załącznik nr 1 do uchwały nr... Sejmiku Województwa Lubelskiego z dnia... 217 r. Strona 5 z 6
V. Oświadczenia I. II. III. IV. V. Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych w celach związanych z realizacją projektu pozakonkursowego Projekty w zakresie programów pomocy stypendialnej dla uczniów szczególnie uzdolnionych w zakresie przedmiotów zawodowych w 12 Osi Priorytetowej Edukacja, kwalifikacje i kompetencje Działania 12.4 KSZTAŁCENIE ZAWODOWE Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 214-22. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Województwo Lubelskie, 2-29 Lublin, ul. Artura Grottgera 4; 2) moje dane osobowe lub/i dane osobowe mojego dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; 3) w przypadku udzielenia wsparcia moje dane osobowe lub/i dane osobowe mojego dziecka mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 214-22; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu (brak możliwości udzielenia wsparcia nie dotyczy odmowy podania danych wrażliwych); 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych lub/i danych mojego dziecka i ich poprawiania. W związku z ubieganiem się o przyznanie stypendium współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach projektu Projekty w zakresie programów pomocy stypendialnej dla uczniów szczególnie uzdolnionych w zakresie przedmiotów zawodowych oświadczam, że w przypadku otrzymania stypendium mój Indywidualny Plan Rozwoju Edukacyjnego/Indywidualny Plan Rozwoju Edukacyjnego (IPRE) mojego dziecka oraz wydatki z nim związane będą dotyczyć rozwoju edukacyjnego w zakresie przedmiotów zawodowych oraz, że nie będę/moje dziecko nie będzie finansować lub przedstawiać jako sfinansowane z innych środków krajowych lub ze środków Unii Europejskiej wydatków poniesionych z tego stypendium i ujętych w sprawozdaniu końcowym z realizacji IPRE składanym do Urzędu Marszałkowskiego Województwa Lubelskiego w Lublinie. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe oraz że dostarczone przeze mnie kopie/scany dokumentów są zgodne z oryginałami. Zdaję sobie sprawę z faktu, iż w przypadku podania informacji nieprawdziwych lub zatajenia informacji prawdziwych Województwo Lubelskie może odmówić wypłaty stypendium i żądać zwrotu przekazanych rat stypendium wraz z odsetkami. Ponadto oświadczam, iż wiem, że podrobienie lub przerobienie dokumentu lub posłużenie się takim dokumentem jako autentycznym jest występkiem w świetle kodeksu karnego. Oświadczam, że adres e-mail wskazany we wniosku jako adres e-mail wnioskodawcy do korespondencji elektronicznej w sprawie o przyznanie stypendium jest w mojej wyłącznej dyspozycji i nikt nie ma prawa do korzystania z tego adresu bez mojej zgody i oświadczam, że zobowiązuję się do jego bieżącego monitorowania, przynajmniej raz w tygodniu, w okresie do otrzymania pisemnej decyzji o przyznaniu bądź odmowie przyznania stypendium Wyrażam zgodę na komunikowanie się za pośrednictwem poczty elektronicznej w postępowaniu w sprawie o przyznanie stypendium. Wyrażam zgodę na opublikowanie na stronie internetowej www.umwl.bip.lubelskie.pl mojego imienia i nazwiska/imienia i nazwiska mojego dziecka wraz z danymi szkoły, wskazanej we wniosku. V............. (czytelny podpis pełnoletniego ucznia lub rodzica /opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego)............ (czytelny podpis pełnoletniego ucznia lub rodzica /opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego) Załącznik nr 1 do uchwały nr... Sejmiku Województwa Lubelskiego z dnia... 217 r. Strona 6 z 6