WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY NA ROK SZKOLNY 20./20.

Transkrypt

1 (data złożenia, pieczęć placówki) (wypełnia szkoła) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY NA ROK SZKOLNY 20./20. Proszę o przyjęcie dziecka do I klasy Szkoły Podstawowej im. Polskich Olimpijczyków w Górze DANE DZIECKA: PESEL: nazwisko imię/imiona urodzenie data miejsce adres zameldowania kod miejscowość ulica gmina miejscowość województwo adres zamieszkania (wypełnić jeśli jest inne niż miejsce zameldowania) kod miejscowość ulica gmina miejscowość województwo Szkoła obwodowa dziecka: DANE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH DANE OSOBOWE MATKI/ OPIEKUNKI PRAWNEJ: nazwisko/imiona miejsce pracy adres zamieszkania Kod miejscowość ulica nr tel. gmina powiat Województwo adres numer telefonu: DANE OSOBOWE OJCA/ OPIEKUNA PRAWNEGO: nazwisko/imiona miejsce pracy adres zamieszkania kod miejscowość ulica nr tel. gmina powiat województwo adres numer telefonu

2 III. KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ W PIERWSZYM ETAPIE POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO*: 1 dziecko z rodziny wielodzietnej (troje i więcej dzieci) tak nie 2 dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością tak nie 3 dziecko osoby (matki lub ojca) niepełnosprawnej, wobec której orzeczono tak nie znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów 4 dziecko obojga rodziców niepełnosprawnych, wobec których orzeczono tak nie znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów 5 dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność lub tak nie znaczny bądź umiarkowany stopień niepełnosprawności (powyżej 16 roku życia) 6 dziecko osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej tak nie 7 dziecko objęte pieczą zastępczą tak nie * właściwe podkreślić IV. KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ W DRUGIM ETAPIE POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO*: 1 dziecko realizuje obowiązkowe roczne przygotowanie przedszkolne w tak nie Przedszkolu Samorządowym Gminy Inowrocław Oddział Góra 2 rodzeństwo kształci się w Szkole Podstawowej w Górze tak nie * właściwe podkreślić OŚWIADCZENIE DOTYCZACE TREŚCI DEKLARACJI Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywej deklaracji. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. (podpis matki/opiekuna prawnego). (podpis ojca / opiekuna prawnego) UWAGA! DO WNIOSKU, PO ZAKWALIFIKOWANIU DZIECKA DO SZKOŁY, NALEŻY DOŁĄCZYĆ DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIENIE KRYTERIÓW WYMIENIONYCH W PUNKCIE III i IV OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie wizerunku (wnioskodawcy oraz kandydata) w celach związanych z promocją Szkoły na zasadach ujętych w klauzuli informacyjnej załączonej do niniejszego wniosku... data PODPISY: matki (prawnej opiekunki) ojca (prawnego opiekuna)

3 Klauzula informacyjna: Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. informuję, iż: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Szkoła Podstawowa im. Polskich Olimpijczyków w Górze W Szkole Podstawowej im. Polskich Olimpijczyków w Górze powołany został Inspektor ochrony danych osobowych, z którym można się kontaktować za pomocą poczty elektronicznej: iodo@amster.eu lub telefonicznie: tel ; Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji do szkoły oraz realizacji procesu edukacyjno wychowawczego Pani / Pana syna / córki - na podstawie art. 6 ust 1 pkt c rozporządzenia przywołanego wyżej natomiast dane osobowe w zakresie wizerunku będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a tego rozporządzenia - na potrzeby działań związanych z promocją Szkoły; Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane jakimkolwiek podmiotom trzecim za wyjątkiem sytuacji wymaganych przez przepisy prawa ogólnie obowiązującego; Pani/Pana dane osobowe, z wyłączeniem danych osobowych w zakresie wizerunku, będą przechowywane przez okres wynikający z klasyfikacji zapisanej w jednolitym rzeczowym wykazie akt Szkoły oraz w zakresie zgodnym z rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 25 sierpnia 2017r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (Dz. U. z 2017r., poz. 1646); dane osobowe w zakresie wizerunku będą przetwarzane przez okres procesu rekrutacji oraz do roku po jego zakończeniu, natomiast w przypadku przyjęcia kandydata do szkoły przez okres pobierania nauki w szkole oraz do 5 lat po jego zakończeniu; posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych oraz prawo wniesienia sprzeciwu; ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.; podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym - koniecznym dla zapewnienia realizacji obowiązku szkolnego przez Pani / Pana syna / córkę, o którym mowa w art. 35 ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. prawo oświatowe (Dz. U. z 2017r., poz. 59) Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości realizacji obowiązku szkolnego, o którym mowa wyżej w Szkole Podstawowej im. Polskich Olimpijczyków w Górze, z kolei zgoda na przetwarzanie danych osobowych w zakresie wizerunku jest dobrowolna.

4 DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIENIE KRYTERIÓW WYMIENIONYCH W PUNKCIE III i IV Dokumenty należy przedłożyć w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodziców/opiekunów prawnych dziecka lub wypełnionych oświadczeń. Dziecko z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub Oświadczenie - załącznik więcej dzieci Dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane bez względu na niepełnosprawność, orzeczenie o Dziecko osoby (matki lub ojca) niepełnosprawnej, wobec której orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów. Dziecko obojga rodziców niepełnosprawnych, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów. Dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność lub znaczny bądź umiarkowany stopień niepełnosprawności (powyżej 16 roku życia) Dziecko osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej Dziecko osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej Dziecko objęte pieczą zastępczą niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. Nr 127, poz.721, z późn.zm.) - w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodziców/opiekunów prawnych dziecka. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu (w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica/opiekuna prawnego dziecka oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887, z późn. zm.) - w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem rodziców/opiekunów dziecka przez prawnych

5 OŚWIADCZENIE O WIELODZIETNOŚCI RODZINY DZIECKA Ja (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej) Ja (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego) Oświadczam/y, iż dziecko.. (imię i nazwisko dziecka) zgłoszone do szkoły na rok szkolny 20../20. jest członkiem rodziny wielodzietnej*, wraz z dzieckiem rodzina liczy.członków (w tym: dzieci). Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego)... (miejsce, data złożenia oświadczenia) *rodzina wielodzietna: rodzina wychowująca troje i więcej dzieci

6 OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna Pesel.. Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna.... Dobrowolnie oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko (imię, nazwisko i pesel dziecka) i nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie) * samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem