WNIOSEK o przyznanie stypendium w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty I edycja

Transkrypt

1 Strona 1 wypełnia Beneficjent Nr wniosku Data wpływu WNIOSEK o przyznanie stypendium w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty I edycja (WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTEL KOMPUTEROWO LUB PISMEM DRUKOWANYM) I. Dane osobowe Wnioskodawcy (w przypadku ucznia pełnoletniego wnioskodawcą jest uczeń, w przypadku ucznia niepełnoletniego jego rodzic lub opiekun prawny) 1. Imię i nazwisko Wnioskodawcy 2. Status prawny wnioskodawcy (zaznaczyć X ) Rodzic niepełnoletniego ucznia, posiadający prawa rodzicielskie względem niego Opiekun prawny ustanowiony przez Sąd Pełnoletni uczeń 3. Adres stałego zamieszkania 1 4. Adres do korespondencji 2 5. Telefon kontaktowy 6. Adres II. Dane osobowe ucznia 1. Imię i nazwisko ucznia 2. Data urodzenia (ddmmrrrr) 1 Adres stałego zamieszkania nie jest równoznaczny/równoważny z adresem zameldowania. 2 Wypełnić w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres stałego zamieszkania.

2 Strona 2 3. Miejsce urodzenia 4. PESEL 6. Imię ojca 7. Imię matki 8. Adres stałego zamieszkania 3 9. Adres do korespondencji Telefon kontaktowy 11. Adres 12. Dane dotyczące konta bankowego na przekazanie ewentualnego stypendium 5 Nazwa banku Nr rachunku bankowego Imię i nazwisko właściciela konta Dysponent konta bankowego (zaznaczyć X ) Uczeń Rodzic Opiekun prawny Obydwoje rodziców/opiekunów 3 Miejscem zamieszkania ucznia niepełnoletniego jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej. 4 Wypełnić w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres stałego zamieszkania. 5 Stypendium będzie przekazywane wyłącznie na rachunek bankowy. W przypadku jeśli Wnioskodawca/uczeń nie posiada rachunku bankowego zobowiązany będzie przed podpisaniem umowy stypendialnej do założenia konta i dostarczenia jego numeru do Wydziału Europejskiego Funduszu Społecznego. Jeżeli Wnioskodawca/uczeń nie posiada w chwili obecnej rachunku bankowego punkt II.12 wniosku należy pozostawić nieuzupełniony. Uwaga! Wskazanie we wniosku numeru rachunku bankowego znacząco przyspieszy zawarcie umowy stypendialnej.

3 Strona 3 III. Dane dotyczące szkoły, do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym 2015/ Numer oraz pełna nazwa szkoły (jeżeli szkoła wchodzi w skład zespołu szkół należy podać również numer i nazwę zespołu). 2. Miejscowość 3. Typ szkoły (zaznaczyć X ) Ponadgimnazjalna Gimnazjalna 4. Numer telefonu kontaktowego 5. Adres IV. Wynik ze sprawdzianu zewnętrznego lub egzaminu gimnazjalnego (wypełnić dla właściwego poziomu nauki) DOT. UCZNIÓW GIMNAZJALNYCH Sprawdzian zewnętrzny na zakończenie szkoły podstawowej Uczeń uzyskał łącznie 100% punktów z części matematycznej oraz 100% punktów z części dotyczącej języka obcego nowożytnego 6 Uczeń uzyskał 100% możliwych do uzyskania punktów ze sprawdzianu zewnętrznego 7 DOT. UCZNIÓW PONADGIMNAZJALNYCH Egzamin gimnazjalny Uczeń uzyskał łącznie 100% punktów z części matematycznej oraz 100% punktów z części dotyczącej języka obcego nowożytnego zdanego na poziomie podstawowym lub rozszerzonym V. Podstawowe kryteria oceny Średnia ocen z trzech wybranych przedmiotów kierunkowych (wymienionych w 1 ust. 10 Regulaminu) uzyskana na zakończenie. roku szkolnego 2014/2015). Przedmiot Ocena Średnia ocen 8 (z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku) Kryterium obowiązkowe dla uczniów, którzy przystąpili do sprawdzianu zewnętrznego w roku 2015 r. 7 Kryterium obowiązkowe dla uczniów, którzy przystępowali do sprawdzianu zewnętrznego w latach Zgodnie z regułą matematyczną, tj. jeżeli trzecia po przecinku cyfra jest większa lub równa 5, należy drugą po przecinku cyfrę zwiększyć o jeden.

4 Strona 4 Średnia ocen z wszystkich przedmiotów uzyskana na zakończenie poprzedniego roku nauki (tj. roku szkolnego 2014/2015). (z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku) 9... VI. Dodatkowe kryteria oceny Osiągnięcia w olimpiadach/konkursach/turniejach uzyskanie w okresie trzech lat szkolnych poprzedzających rok, na który przyznawane jest stypendium tytułu laureata lub finalisty: konkursu o zasięgu co najmniej wojewódzkim lub olimpiady/turnieju o zasięgu centralnym, organizowanych na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 29 stycznia 2002 r. w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów i olimpiad (Dz. U. Nr 13, poz.125 z późn. zm.). Nazwa konkursu/olimpiady/turnieju (ze wskazaniem roku szkolnego oraz stopnia lub szczebla) Rok szkolny Laureat / finalista (zgodnie z zaświadczeniem 10 wydanym przez organizatora konkursu/olimpiady /turnieju) Uczeń posiada orzeczenie o niepełnosprawności (zaznaczyć X ) 9 jw. 10 Kryterium potwierdzać będą wyłącznie zaświadczenia wydane zgodnie z przepisami i wzorem określonym w Rozporządzeniu. Kopie dyplomów nie będą wystarczające dla potwierdzenia spełnienia kryterium dodatkowego.

5 Strona 5 VII. Oświadczenie o stałym zamieszkiwaniu na terenie województwa śląskiego Oświadczam, że (imię i nazwisko ucznia/uczennicy) stale zamieszkuje na terenie Województwa Śląskiego w rozumieniu art. 25 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. Nr 121) 11. VIII. Oświadczenie o niepobieraniu innego stypendium finansowanego ze środków publicznych Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że uczeń/uczennica.nie otrzymuje lub nie zostało mu/jej przyznane, w zakresie tożsamym lub zbliżonym do możliwego do otrzymania w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty I edycja, wsparcie stypendialne finansowane ze środków publicznych, które spowodowałoby podwójne finansowanie wydatków 12. IX. Oświadczenie wnioskodawcy 11 Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Dodatkowo zgodnie z art. 26 KC: 1. Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej. 2. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli dziecko nie przebywa stale u żadnego z rodziców, jego miejsce zamieszkania określa sąd opiekuńczy. 12 W szczególności dotyczy to finansowanego ze środków publicznych wsparcia stypendialnego udzielanego za wyniki w nauce. Wsparcia stypendialnego w ramach projektu nie mogą otrzymać osoby, którym przyznano na okres trwania zajęć dydaktycznowychowawczych w roku szkolnym 2015/2016 inne stypendium spełniające łącznie następujące warunki: 1. finansowane jest ze środków publicznych (np. stypendia Prezesa Rady Ministrów, stypendia udzielane przez samorząd terytorialny) oraz 2. udzielone zostało za wyniki w nauce oraz 3. nie podlega rozliczeniu w oparciu o faktycznie poniesione wydatki i dokumenty księgowe. Pozostałe formy wsparcia stypendialnego, zróżnicowane pod względem celowości pomocy (np. stypendium o charakterze socjalnym) lub podlegające rozliczeniu (pod warunkiem rozliczania w nich innych wydatków niż te sfinansowane w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty I edycja) nie ograniczają możliwości uczestnictwa w projekcie Śląskie. Inwestujemy w talenty I edycja. Stypendysta jest zobowiązany do niezwłocznego poinformowania realizatora projektu Wydziału Europejskiego Funduszu Społecznego o każdym przypadku zmiany stanu faktycznego wynikającego z oświadczenia.

6 Strona 6 Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą oraz zapoznałem/am się z Regulaminem przyznawania stypendiów w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty I edycja realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata i akceptuję jego postanowienia. X. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych dla potrzeb realizacji Projektu 1) Administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Śląskiego, mający siedzibę przy ul. Ligonia 46, Katowice; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata ; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia stypendialnego w ramach Projektu oraz ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach RPO WSL ; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. UWAGA! Do wniosku należy dołączyć: 1) sporządzony według wzoru PRU, przygotowany przez kandydata na opiekuna dydaktycznego stypendysty lub przez Wnioskodawcę. W przypadku sporządzenia PRU przez Wnioskodawcę kandydat na opiekuna dydaktycznego stypendysty musi go zaopiniować oraz dołączyć kwestionariusz osobowy; 2) kopię świadectwa z zakończenia roku szkolnego 2014/2015 potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę, Dyrektora szkoły lub pracownika szkoły, do której uczęszcza lub uczęszczał uczeń; 3) kopię zaświadczenia o szczegółowych wynikach sprawdzianu zewnętrznego na zakończenie szkoły podstawowej lub egzaminu gimnazjalnego, potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę, Dyrektora szkoły lub pracownika szkoły, do której uczęszcza lub uczęszczał uczeń Wnioskodawca, którego to dotyczy dołącza również jako potwierdzenie spełnienia kryterium dodatkowego: 1) kopie zaświadczeń o uzyskanych tytułach laureata lub finalisty konkursów, olimpiad i/lub turniejów, o których mowa w 5 i 13 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia

7 Strona 7 29 stycznia 2002 roku w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów i olimpiad (Dz. U. Nr 13 poz. 125 z późn. zm.), potwierdzone za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę, Dyrektora szkoły lub pracownika szkoły, do której uczęszcza lub uczęszczał uczeń; oraz 2) kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę, Dyrektora szkoły lub pracownika szkoły, do której uczęszcza lub uczęszczał uczeń.