Wiadomości Lekarskie 2013, tom LXVI, nr 1

Wiadomości Lekarskie 2013, tom LXVI, nr 1 Blue Sparks Publishing Group Prace poglądowe Review articles Ultrasonografia w diagnostyce przyczyn nietrzymania moczu u kobiet po menopauzie. Część II ultrasonografia trójwymiarowa Ultrasonography in the diagnostics of reasons for the urinary incontinence at the postmenopausal woman. Part II three-dimensional ultrasonography Norbert Stachowicz, Dorota Morawska, Sylwia Stachowicz, Jan Kotarski ¹ I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii, UM w Lublinie ² Katedra i Klinika Neurologii, UM Lublin STRESZCZENIE W pracy przedstawiono możliwości diagnostyki dolnego odcinka układu moczowego w trójwymiarowej ultrasonografii. Opisano elementy składowe badania pozwalające szczegółowo oceniać zmiany anatomiczne zachodzące u pacjentek z objawami nietrzymania moczu. SŁOWA KLUCZOWE: nietrzymanie moczu, ultrasonografia trójwymiarowa ABSTRACT In this article a new abilities of lower urinary tract diagnosis in three-dimensional sonography were shown. The examination s components, which allow us to estimate anatomical changes in patients with urinary incontinence were described. KEY WORDS: urinary incontinence, three-dimensional sonography Wiad Lek 2013, 66 (1):.30-33 Nietrzymanie moczu (NM) wg definicji International Continence Society (ICS) określane jest jako wykazany w sposób obiektywny, brak kontroli nad oddawaniem moczu. Występuje najczęściej u kobiet w okresie zwłaszcza pomenopauzalnym, a częstość jego występowania dochodzić może wg różnych danych nawet do 60 % [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Jak przedstawiono w I części pracy (Wiad. Lek. 2012, 65(4), 216-219) szerokie zastosowanie w ocenie anatomii dolnego odcinka układu moczowego ma również ultrasonografia dwuwymiarowa [1, 7]. Jednak trudności konwencjonalnej dwuwymiarowej ultrasonografii mogą często pojawiać się w precyzyjnej ocenie narządów i dna miednicy mniejszej. Wprowadzenie trójwymiarowej ultrasonografii pozwoliło rozwiązać część z tych problemów [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Obrazowanie trójwymiarowe w USG może być aktualnie uzyskiwane przy wykorzystaniu kilku różnych sposobów. Najprostszą metodą jest obrazowanie objętościowe opisane przez Kossoffa i wsp. [15]. Cylindryczna soczewka rozpraszająca jest przytwierdzona do standardowej sondy liniowej, której ruch umożliwia uzyskanie skanu objętościowego. Kliniczne zastosowanie tej metody w perinatologii pozwala na trójwymiarową wizualizację twarzy lub ciała płodu. Metoda ta nie może być jednak wykorzystana w ginekologii ze względu na trudności w umieszczeniu stosunkowo dużej głowicy na sondzie dopochwowej [16]. Bardziej złożone metody mające na celu generowanie obrazów trójwymiarowych oparte są na zapamiętywaniu dużej liczby kolejnych przekrojów warstw badanego narządu. Skanowanie objętościowe odbywa się dzięki ruchowi przetwornika. Orientacja przestrzenna sonogramów jest następnie zachowywana w pamięci komputera jako zbiór objętościowy. Względna pozycja w tomogramach 3D może być ustalona przy użyciu metody mechanicznej, elektromagnetycznej lub akustycznej. Baza danych objętościowych może być analizowana przy pomocy szeregu metod, do których należą: rekonstrukcja częściowa bryły, rendering powierzchniowy i objętościowy [16, 17]. Możliwość zapamiętywania i późniejszego odtwarzania uzyskanych obrazów wielu płaszczyzn pozwala wybrać optymalny przekrój mierzonej bryły, tak, aby dokonać prawidłowych pomiarów np. tylnych kątów cewkowo-pęcherzowych [18]. Jednocześnie odtworzenie wielu przekrojów i możliwość rotacji uzyskanej bryły również pozawala nam na zobrazowanie optymalnej płaszczyzny do wykonania pomiarów opisanych w części pierwszej takich jak tylny kąt cewkowo-pęcherzowy, 30

Ultrasonografia w diagnostyce przyczyn nietrzymania moczu u kobiet po menopauzie Ryc. 1. Sposób pomiaru objętości pęcherza w trójwymiarowej ultrasonografii. kąt rotacji, kąt pochylenia czy stopień obniżenia cewki moczowej [4, 18, 19]. Kolejna zaletą 3D USG jest możliwość dokładniejszego pomiaru objętości ocenianych brył, a co za tym idzie dokładnej oceny objętości np. pęcherza moczowego czy zwieracza cewki moczowej. Na rycinie 1 przedstawiono tradycyjny sposób pomiaru objętości wykorzystujący elipsę i cięciwę zaznaczonego obszaru oraz pomiar w opcji 3D. Z założenia wiemy, że badany pęcherz moczowy zwykle nie pozwala się obrysować elipsą i tu przychodzi z pomocą ocena VOCAL w 3D USG. Pozwala ona na dokładne obrysowanie granic pęcherza moczowego w wielu (od 6 do 30) płaszczyznach i stworzenie szczegółowej bryły i oceny jej najbardziej realnej objętości (w konkretnym przypadku różnica pomiędzy nimi wynosi aż 180 ml) [18, 20]. Ocena pęcherza moczowego jest możliwa praktycznie w każdym badaniu ultrasonograficznym pod warunkiem wypełnienia go, chociaż w niewielkim stopniu, jednak badanie w opcji 3D wydaje się bardziej dokładne. Dodatkową zaletą są możliwości oceny poszczególnych przestrzeni zarówno w projekcji statycznej, jak i dynamicznej, co umożliwia oglądanie różnych patologii np. pęcherza moczowego pod różnym kątem, jak również dokładniejszej diagnostyki np. jego patologii takich jak polipy, wyrośla, guzy. Na rycinie 2 przedstawiono obraz trójwymiarowy ropnia ściany pęcherza z widoczną przetoką do światła pęcherza, który w badaniu 2D imitował guza litego. Następną nowoczesną zaletą 3D USG jest uzyskiwanie trzeciej płaszczyzny płaszczyzny czołowej. Do momentu wprowadzenia opcji 3D uzyskiwanie takich obrazów możliwe było tylko w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym (ryc. 3 i 4) Wykorzystanie tej metody stworzyło nowe możliwości dodatkowego różnicowania przyczyn NM [18, 20]. Możliwość oceny struktur anatomicznych w płaszczyźnie czołowej pozwala na lepszą ocenę dna miednicy mniejszej u kobiet [21]. W płaszczyźnie tej można oceniać poszczególne struktury anatomiczne dna miednicy. Możliwość zmiany oglądanej warstwy pozwala wybrać najlepszy obraz do oceny poszczególnych struktur anatomicznych [16]. Obecnie płaszczyzna czołowa pozwala jedynie na badanie mięśnia dźwigacza odbytu, chociaż Ryc. 2. Obraz ropnia ściany pęcherza moczowego w badaniu 3D USG. Ryc. 3. Widok dna miednicy w badaniu 3D USG płaszczyzna czołowa. Ryc. 4. Przykład ultrasonograficznego badania trójwymiarowego techniką przezkroczową. W dolnym lewym rogu obraz wrót dźwigacza w płaszczyźnie czołowej. Oznaczenia: CM cewka moczowa; WD wrota dźwigacza, WNM wysiłkowe nietrzymanie moczu. 31

Norbert Stachowicz i wsp. Ryc. 5. Przykład wykonywania pomiarów wrót dźwigacza w przypadku braku nietrzymania (A) i wysiłkowego (B) nietrzymania moczu. Obraz uzyskany w trójwymiarowej ultrasonografii przezkroczowej w płaszczyźnie czołowej. Ryc. 6. Przykład wykonywania pomiarów pola powierzchni wrót dźwigacza u kobiet zdrowych (A) i wysiłkowego (B) nietrzymania moczu. już niedługo postęp technologiczny pozwoli również na ocenę tkanek okołopochwowych i okołocewkowych [22, 23]. Przezwargowe badanie USG oraz badania MRI [24, 25, 26] uwidaczniają, że główne morfologiczne zaburzenia w strukturze i funkcji dźwigacza odbytu występują przeważnie u kobiet, które rodziły drogami natury [27] i ostatnio udowodniono, że te zaburzenia nie występują z powodu porodów pochwowych [28]. Po uzyskaniu odpowiedniego przekroju można oceniać wymiary oraz pole powierzchni wrót dźwigacza odbytu [21]. Shek i Dietz oceniali budowę dna miednicy u kobiet w wieku 18-24 lat bez objawów nietrzymania moczu [29], Stachowicz i wsp. porównali wymiary i powierzchnię wrót dźwigacza odbytu u kobiet zarówno z objawami NM jak i bez tych objawów (ryc. 5 i 6). Przeprowadzone badania potwierdziły istotnie statystycznie większe wymiary: przednio-tylny i poprzeczny oraz istotnie statystycznie większą powierzchnie wrót mięśnia dźwigacza odbytu u pacjentek z WNM [21, 30]. Uraz okołoporodowy wydaje się być istotną przyczyną powiększenia tego pola [31]. Kolejnym parametrem umożliwiającym ocenę funkcji dna miednicy są pomiary grubości oraz powierzchni obu ramion mięśnia dźwigacza odbytu [32, 33, 34]. Autorzy analizujący oba parametry stwierdzili, podobnie jak inni badacze, że kobiety z WNM mają mniejszą statystycznie grubość i powierzchnię ramion mięśnia dźwigacza odbytu w porównaniu do kobiet bez objawów NM [32, 34, 35]. Na rycinach 7 i 8 przedstawiono pomiar grubości i powierzchni ramion mięśnia dźwigacza odbytu. Kolejnym czynnikiem, który można oceniać w płaszczyźnie czołowej jest kąt rozwarcia ramion dźwigacza. Stachowicz S. w swojej pracy analizowała spoczynkowe wartości kąta miedzy ramionami MDO u kobiet z i bez objawów NM. Na podstawie przeprowadzonych przez siebie badań stwierdziła istotnie statystycznie większe wartości kąta między oboma ramionami u pacjentek z potwierdzonym wysiłkowym nie- Ryc. 7. Przykład pomiarów grubości ramion mięśni dźwigaczy odbytu: 3 ramię lewe, 4 ramię prawe. Ryc. 8. Przykład pomiaru powierzchni ramion mięśni dźwigaczy odbytu. 32

Ultrasonografia w diagnostyce przyczyn nietrzymania moczu u kobiet po menopauzie Ryc. 9. Przykład pomiaru kąta między ramionami mięśni dźwigaczy odbytu. trzymaniem moczu w porównaniu do grupy bez objawów NM [32]. Do podobnych wniosków doszedł również Dietz, jednak podaje on również, że zwiększenie tego kąta ściśle koreluje ze stopniem zaburzeń statyki narządu płciowego [35]. Przykład pomiaru kąta rozwarcia ramion m. dźwigacza odbytu przedstawiono na rycinie 9. Należy również wspomnieć o dostępnej od kilku lat technice obrazowania dna miednicy za pomocą sondy rotacyjnej firmy B-K Medical 8658 Biplane z dostępu przezpochwowego z automatyczna akwizycją danych z prostopadłym do struktur miednicy formowaniem wiązki ultradźwiękowej, dającej dodatkowy wgląd w ocenę mięśni powierzchownych krocza. Uzyskane dane możliwe są do oceny w trzech równoległych do siebie płaszczyznach w opcji tzw. rekonstrukcji wielopłaszczyznowej. Technika ta daje większe możliwości w bardziej szczegółowej ocenie mięśni dna miednicy, cewki moczowej i jej zwieraczy oraz wzajemnych między nimi zależności [36]. Przykładowy obraz z badania przedstawiono na rycinie 10. Natomiast możliwość przemieszczania poszczególnych płaszczyzn oraz ich pochylania pod różnymi kątami w jednym obrazie jest przydatne w diagnostyce przedoperacyjnej i ocenie prawidłowości wykonanego zabiegu. Badania te mogą być wykonywane zarówno w spoczynku jak i w trakcie próby Valsalvy, a ich dynamika pozwala na ocenę np. symetrii położenia cewki moczowej i odbytu [37, 38]. Badania te umożliwiają również różnicowanie poszczególnych warstw mięśniówki otaczającej światło cewki moczowej oraz rozkład naczyń krwionośnych w otaczającym fragmencie tkanki [39]. Jednak wadą tych badań jest wprowadzenie sondy do pochwy, co może fałszować ocenę poprzez przemieszczenie badanych struktur, zwłaszcza przy zaburzeniach statyki. Wspomnieć również należy o zastosowaniu trójwymiarowej ultrasonografii w ocenie prawidłowości wykonanych zabiegów z użyciem materiałów syntetycznych takich, jak slingi podcewkowe (ryc. 11). Technika ta pozwala na ocenę prawidłowego umiejscowienia i przebiegu taśm, siatek, ich symetrii oraz wzajemnych stosunków [38]. Ryc. 10. Przykładowy obraz dna miednicy uzyskany za pomocą sondy rotacyjnej. Ryc. 11. Przykładowy obraz umiejscowienia taśmy podcewkowej w badaniu 3D USG sondą przezwargową (góra) oraz za pomocą sondy rotacyjnej (dół). Podobnie jak inni autorzy oceniający możliwości diagnostyki ultrasonograficznej nietrzymania moczu u kobiet uważamy, że zarówno ultrasonografia w projekcji dwuwymiarowej, jak i trójwymiarowej jest kolejnym użytecznym narzędziem poprawiającym skuteczność tej diagnostyki. Piśmiennictwo 1. Stachowicz N., Morawska D., Stachowicz S., Kotarski J.: Ultrasonografia w diagnostyce przyczyn nietrzymania moczu u kobiet po menopauzie. Część II ultrasonografia trójwymiarowa. Wiad. Lek. 2012, 65(4), 216-219. 2. Abrams A. i wsp.: Incontinence. 1 International Consultation on Incontinence Monaco 1998, Health Publication Ltd.1999. 33

Norbert Stachowicz i wsp. 3. Konon H., Kisiel A., Oszukowski P.: Retrospektywna ocena efektów leczenia operacyjnego drogą brzuszną i pochwową wysiłkowego nietrzymania moczu. Gin. Prakt. 2001, 7, 89-91. 4. Stachowicz N., Bednarek W., Czekierdowski A., Kotarski J.: Ultrasound examination of the urinary tract after hysterectomy. Materiały zjazdowe Kongres International Continence Society (ICS) 30th Annual Meeting 28-31.8.2000 Tampere, Finland. 5. Toozs-Hobson P., Khullar V., Cardozo L.: Three-dimensional ultrasound: a novel technique for investigating the urethral sphincter in the third trimester of pregnancy. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001, 17, 421-424. 6. Yarnell J.W. i wsp.: The prevalence and severity of urinary incontinence in women. J. Epidemiol. Community Health 1981, 35, 71-73. 7. Kotarski J.: Urologia ginekologiczna. W: Położnictwo i Ginekologia t. 2 red. Bręborowicz G.H., PZWL Warszawa 2005, 651-666. 8. Riccabona M., Nelson T.R., Pretorius D.H., Davidson T.E.: Distance and volume measurement using three-dimensional ultrasonography. J. Ultrasound Med. 1995, 14, 881-886. 9. Raga R., Bonilla_Musoles F., Blanes J. i wsp.: Congenital Mullerian anomalies: diagnostic accuracy of three-dimensional ultrasound. Fertil. Steril. 1996, 65, 523-528. 10. Bonilla-Musoles F., Raga F., Osborne N.G., Blanes J., Coelho F.: Three-dimensional hysterosonography for the study of endometrial tumors: comparison with conventional transvaginal sonography, hysterosalpingography and hysteroscopy. Gynecol. Oncol. 1997, 65, 245-252. 11. Kurjak A., Kupesic S., Breyer B., Sparac V., Jukic S.: The assessment of ovarian tumor angiogenesis: what does three-dimensional power Doppler add? Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998, 12, 136-146. 12. Raine-Fenning N., Campbell B., Collier J., Brincat M., Johnson I.: The reproducibility of endometrial volume acquisition and measurement with the VOCAL-imaging program. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002, 19, 69-75. 13. Jurkovic D.: Three-dimensional ultrasound in gynecology: a critical evaluation. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002, 19, 109-117. 14. Bordes A., Bory A.M., Benchaib M., Rudigoz R.C., Salle B.: Reproducibility of transvaginal three-demensional endometrial volume measurments with virtual organ computer-aided analysis (VOCAL) during ovarian stimulation. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002, 19, 76-80. 15. Kossoff G., Griffiths K.A., Kadi A.P., Warren P.S.: Principles of three-dimensional volume imaging in sonography. W: Three-Dimensional Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. red. Baba K., Jurkovic D. Carnforth: Parthenon Publishing, 1997, 21-28. 16. Stachowicz N.: Badania nad przydatnością diagnostyczną ultrasonografii z kolorowym obrazowaniem przepływu naczyniowego i ultrasonografii trójwymiarowej u kobiet z krwawieniami z macicy. Rozprawa Doktorska, AM Lublin 2002. 17. Baba K.: Basis and principles of three-dimensional ultrasound. W Three-Dimensional Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. red. Baba K., Jurkovic D. Carnforth: Parthenon Publishing, 1997, 1-20. 18. Stachowicz N., Daniłoś J., Czekierdowski A., Bednarek W., Kotarski J.: Trójwymiarowa ultrasonografia możliwości jej zastosowania w ocenie tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego u kobiet z nietrzymaniem moczu. Urol. Pol. 2003, 56(1), 59-61. 19. Stachowicz N., Czekierdowski A., Bednarek W., Kotarski J.: Zastosowanie trójwymiarowej ultrasonografii w ocenie tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Zjazd Założycielski Sekcji Uroginekologii PTG. 19-20.04.2002 r. Lublin Materiały zjazdowe. s. 41-42. 20. Sudoł-Szopińska I., Cendrowski K., Jakubowski W., Sawicki W., Stelmachów J.: Możliwości trójwymiarowej endosonografii w ocenie dolnych dróg moczowych u kobiet z nietrzymaniem moczu. Gin. Prakt. 2002, 2, 11-16. 21. Stachowicz N., Czekierdowski A., Smoleń A., Stachowicz S., Maciejewski R., Kotarski J.: Zastosowanie trójwymiarowej ultrasonografii w pomiarach wrót dźwigacza u kobiet z nietrzymaniem moczu. Ultrason. Gin. Pol. 2005, 1, 55-57. 22. Dietz H., Shek K., Clarke B.: Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by threedimensional pelvic floor ultrasound. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005, 25, 580-585. 23. Dietz H.P.: Why pelvic floor surgeons should utilize ultrasound imaging. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006, 28, 629-634. 24. DeLancey J.O., Speights S.E., Tunn R. i wsp.: Localized levator ani muscle abnormalities seen in MR images: site, size and side of occurrence. Int. Urogynecol. J. 1999, 10, 20-S21. 25. DeLancey J.O., Kearney R., Chou Q. i wsp.: The appearance of levator ani muscle abnormalities in magnetic resonance images after vaginal delivery. Obstet. Gynecol. 2003, 101, 46-53. 26. Kearney R., Miller J., Ashton-Miller J. i wsp.: Obstetric factors associated with levator ani muscle injury after vaginal birth. Obstet. Gynecol. 2006, 107, 144-149. 27. Dietz H., Steensma A.: The prevalence of major abnormalities of the levator ani in urogynaecological patients. BJOG 2006, 113, 225-230. 28. Dietz H., Lanzarone V.: Levator trauma after vaginal delivery. Obstet. Gynecol. 2005, 106, 707-712. 29. Shek K., Dietz H.: Biometry of the puborectalis muscle and hiatus by 3D pelvic floor ultrasound. Neurourology Urodynamics 2004, 23, 577-578. 30. Stachowicz N., Stachowicz S., Maciejczyk-Pencuła M., Smoleń A., Kotarski J.: Ocena powierzchni wrót dźwigacza u kobiet z nietrzymaniem moczu przy zastosowaniu trójwymiarowej ultrasonografii (3D USG) doniesienie wstępne. Family Medicine & Primary Care Review 2006, 8, 4, 1256-1258. 31 Dietz H.P.: The classification of major morphological abnormalities of the pubovisceral muscle. ICS Annual Scientific Meeting, 2006, Christchurch, New Zeland. 32. Stachowicz S.: Zmiany parametrów morfologicznych dolnego odcinka układu moczowego u kobiet leczonych z powodu nietrzymania moczu. Rozprawa Doktorska, AM Lublin 2002. 33. Yang J.M., Yang S.H., Huang W.C.: Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus in nulliparous Chinese women. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006, 28, 710-716. 34. Stachowicz N., Stachowicz S., Smoleń A., Morawska D., Kotarski J.: Ultrasonograficzna ocena mięśnia dźwigacza odbytu u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Ginekol. Pol. 2012, vol. 83 nr 9, 669-673. 35. Dietz H.P., Steensma A.B.: Dimensions of the levator hiatus in symptomatic women. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005, 26, 369-370. 36. Santoro G.A., Wieczorek A.P., Wozniak M.M., Bogusiewicz M., Rechberger T.: High-resolution three-dimensional endovaginal ultrasonography In the assesment of pelvic floor anatomy: a preliminary study. Int. Urogynecol. J. Pelvic. Floor. Dysfunct. 2009, 20(10), 1213-1222. 37. Stankiewicz A., Wieczorek A.P., Woźniak M.M. i wsp.: Comparison of accuracy of functional measurements of the urethra in transperineal vs. endovaginal ultrasound in incontinent women. Pelviperoneology 2008, 27(4), 145-147. 38. Wieczorek A.P.: Możliwości ultrasonografii w diagnostyce narządów miednicy mniejszej u kobiet z zaburzeniami statyki i nietrzymania moczu. Ultrasonografia 2009, 39, 62-72. 39. Wieczorek A.P., Wodniak M.M., Stankiewicz A. i wsp.: The assessment of norma female urethral vascularity with Color Doppler endovaginal ultrasonography: preliminary report. Pelviperineology 2009, 28, 59-61. Adres do korespondencji: Norbert Stachowicz I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii UM 20-081 Lublin, ul. Staszica 16 tel. (81) 532-78-47 e-mail: ginonkol@umlub.pl Pracę nadesłano: 14.12.2012 r. Przyjęto do druku: 25.02.2013 r. 34