Wiadomości Lekarskie

Transkrypt

1 Wiadomości Lekarskie Aluna Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4 Czasopismo Polskiego Towarzystwa Lekarskiego Pamięci dra Władysława Biegańskiego Redaktor naczelny Redaktor naczelny Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała Pierzchała (SUM Katowice) Zastępca redaktora naczelnego Zastępca redaktora naczelnego Prof. zw. dr hab. med. Aleksander Sieroń Prof. zw. dr hab. n. med. Aleksander Sieroń (SUM Katowice) (SUM Katowice) Redaktor statystyczny Sekretarz redakcji Mgr Ewa Guterman Joanna Grocholska Rada naukowa Redaktor Redaktorzy statystyczny tematyczni: Ewa Chirurgia Guterman Prof. Rada dr naukowa hab. med. Krzysztof Bielecki (CMKP Warszawa) Redaktorzy tematyczni: Prof. dr hab. med. Stanislav Czudek Chirurgia (Onkologickié Centrum J.G. Mendla Czechy) Prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki Prof. dr hab. med. Marek Rudnicki (CMKP Warszawa) (University of Illinois USA) Prof. dr hab. med. Stanislav Czudek Choroby wewnętrzne (Onkologickié Centrum J.G. Mendla Czechy) Prof. dr hab. med. Ryszarda Chazan, pneumonologia i alergologia Prof. dr hab. med. Marek Rudnicki (UM Warszawa) (University of Illinois USA) Prof. dr hab. med. Jacek Dubiel, kardiologia (CM Choroby UJ Kraków) wewnętrzne Prof. dr hab. med. Marek Hartleb, gastroenterologia Prof. dr hab. med. Zbigniew Gąsior, kardiologia (SUM Katowice) (SUM Katowice) Prof. dr hab. med. Jacek Dubiel, kardiologia Prof. dr hab. med. Marek Hartleb, gastroenterologia (CM UJ Kraków) (SUM Katowice) Prof. dr hab. med. Zbigniew Gąsior, kardiologia Prof. (SUM dr Katowice) hab. med. Jerzy Korewicki, kardiologia (Instytut Kardiologii Warszawa) Prof. dr hab. med. Jerzy Korewicki, kardiologia Dr (Instytut hab. med. Kardiologii Krzysztof Warszawa) Łabuzek, farmakologia kliniczna, diabetologia (SUM Katowice) Dr hab. med. Antoni Wystrychowski, nefrologia Prof. (SUM dr Katowice) hab. med. Tadeusz Płusa, pneumonologia i alergologia (WIM Warszawa) Prof. dr hab. med. Ryszarda Chazan, pneumonologia Dr i alergologia hab. med. Antoni (UM Warszawa) Wystrychowski, nefrologia (SUM Katowice) Prof. dr hab. med. Tadeusz Płusa, pneumonologia i alergologia Choroby zakaźne (WIM Warszawa) Prof. dr hab. med. Andrzej Gładysz Choroby zakaźne (UM Wrocław) Prof. dr hab. med. Andrzej Gładysz (UM Epidemiologia Wrocław) Prof. dr hab. med. Jan Zejda Epidemiologia (SUM Katowice) Prof. dr hab. med. Jan Zejda Neurologia i neurochirurgia (SUM Katowice) Prof. dr hab. med. Henryk Majchrzak, neurochirurgia (SUM Neurologia Katowice) i neurochirurgia Prof. Prof. dr dr hab. hab. med. med. Krystyna Krystyna Pierzchała, Pierzchała, neurologia neurologia (SUM Katowice) (SUM Katowice) Prof. dr hab. med. Henryk Majchrzak, neurochirurgia Pediatria (SUM Katowice) Prof. dr hab. med. Ewa Małecka-Tendera (SUM Katowice) Dr hab. med. Tomasz Szczepański Pediatria (SUM Katowice) Prof. dr hab. med. Ewa Małecka-Tendera (SUM Położnictwo Katowice) i ginekologia Prof. Dr hab. dr hab. med. med. Tomasz Jan Kotarski Szczepański (UM (SUM Lublin) Katowice) Prof. dr hab. med. Andrzej Witek Położnictwo i ginekologia (SUM Katowice) Prof. dr hab. med. Jan Kotarski (UM Stomatologia Lublin) Prof. dr hab. Maria Kleinrok Prof. dr hab. med. Andrzej Witek (UM Lublin) (SUM Katowice) Stomatologia Polskie Towarzystwo Lekarskie Prof. dr hab. Maria Kleinrok Prof. dr hab. med. Jerzy Woy-Wojciechowski (UM Lublin) (Prezes PTL) Prof. Polskie emerytowany Towarzystwo dr hab. Lekarskie med. Tadeusz Petelenz (O. Prof. Katowicki dr hab. PTL) med. Jerzy Woy-Wojciechowski (Prezes PTL) Kontakt Prof. emerytowany z redakcją i dr wydawnictwem: hab. med. Tadeusz Petelenz (O. Katowicki PTL) Anna Łuczyńska a.luczynska@wydawnictwo-aluna.pl Kontakt z redakcją i wydawnictwem Joanna Grocholska Wydawca: j.grocholska@blue-sparks.pl Wydawnictwo Aluna Wydawca ul. Przesmyckiego 29 Blue Sparks Publishing Group Sp. z o.o ul. Obornicka Konstancin-Jeziorna 15/4, Warszawa tel. (22) Zarząd: dr Anna Łuczyńska prezes Koordynator projektu: Reklama i marketing: Agnieszka Rosa Agnieszka Rosa tel tel a.rosa@blue-sparks.pl 068 amarosa@wp.pl Zamówienia na prenumeratę: Prenumerata: prenumerata@blue-sparks.pl prenumerata@wydawnictwo-aluna.pl lub tel. (22) Projekt okładki: Dorota Cybulska Opracowanie graficzne: Opracowanie graficzne: Tomasz Białkowski Piotr Dobrzyński ( Nakład: do 6000 egz. Nakład do 6 tys. egz Copyright by Blue-Sparks Publishing Group Copyright by Aluna Publishing Wydanie czasopisma Wiadomości Lekarskie w formie papierowej jest wersją Wydanie czasopisma Wiadomości Lekarskie formie papierowej jest wersją pierwotną (referencyjną). Redakcja wdraża procedurę zabezpieczającą oryginalność publikacji naukowych oraz przestrzega zasad recenzowania prac pierwotną (referencyjną). Redakcja wdraża procedurę zabezpieczającą oryginalność prac naukowych oraz przestrzega zasad recenzowania zgodnie zgodnie z wytycznymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego. z wytycznymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego. Czasopismo indeksowane w: Medline, EBSCO, Czasopismo MNiSW (6 indeksowane pkt), Index w: Copernicus, PBL. PubMed/Medline, EBSCO, MNISW (6 pkt), Index Copernicus, PBL 441

2 SPIS TREŚCI/ contents Prace oryginalne Оksana Kopchak Diabetes mellitus and cognition in patients with metabolic syndrome Cukrzyca i funkcje poznawcze u pacjentów z zespołem metabolicznym Norbert Stachowicz, Sylwia Stachowicz, Dorota Morawska, Agata Smoleń, Jan Kotarski Ocena kąta między mięśniami łonowo-odbytniczymi u kobiet z nietrzymaniem moczu i bez niego z zastosowaniem trójwymiarowej ultrasonografii Assessment of the angle between puborectal muscles in women with and without stress urinary incontinence in three-dimensional sonography Jolanta Krukowska, Iwona Dudkiewicz, Ewa Balcerzak, Przemysław Linek, Dariusz Kulma, Elżbieta Miller Ocena skuteczności terapii skojarzonej ultradźwięków i prądów tens u czynnych zawodowo pacjentów z bólem części lędźwiowej kręgosłupa Evaluate the efficacy of combination therapy of ultrasound and currents of TENS professionally active in patients with pain of the lumbar spine Małgorzata Tokarska-Rodak, Maria Kozioł-Montewka, Dorota Plewik, Adam Szepeluk, Justyna Paszkiewicz Znaczenie krążących kompleksów immunologicznych (cic) w diagnostyce zakażeń borrelia burgdorferi Significance of circulating immune complexes (CIC) in the diagnosis of infections with Borrelia burgdorferi Mieszko Zagrajek, Jacek Haas Ostre idiopatyczne podłużne zapalenie rdzenia kręgowego z towarzyszącą aksonalną neuropatią ruchową Acute idiopathic longitudinally extensive transverse myelitis with peripheral axonal motor neuropathy PRACE POGLĄDOWE Andrzej Berszakiewicz, Agata Stanek, Aleksander Sieroń Współczesne metody oceny jakości życia u chorych z przewlekłą chorobą żylną Recent methods of evaluation of quality of life in patients with chronic venous disease Anna Krupińska-Dulemba, Bogusław Paradowski, Justyna Chojdak-Łukasiewicz, Joanna Bladowska Zaburzenia funkcji poznawczych w stwardnieniu rozsianym Cognitive impairment in multiple sclerosis Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, Roman Nowicki Łuszczyca i schorzenia współistniejące przegląd piśmiennictwa Psoriasis and comorbidity literature review Julia Bierć, Karolina Borzym, Danuta Waszkiel, Irena Daniszewska, Anna Zalewska Patogeneza zespołu sjögrena Pathogenesis of Sjögren s Syndrome Przemysław Guła, Arkadiusz Wejnarski, Remigiusz Moryto, Robert Gałązkowski, Krzysztof Karwan, Stanisław Świeżewski Analiza działań zespołów ratownictwa medycznego w polskim systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego. Czy model podziału na zespoły specjalistyczne i podstawowe znajduje uzasadnienie? Analysis of actions taken by medical rescue teams in the Polish Emergency Medical Services system. Is the model of division into specialist and basic teams reasonable? Rafał Zwiech Wpływ wyboru podtrzymującego schematu immunosupresji na wydalanie z moczem składnika dopełniacza c4d u chorych po przeszczepie nerki The influence of maintenance immunosuppression scheme on C4d urinary excretion in kidney graft recipients Monika Łabęcka, Mariusz Pingot, Julia Pingot, Marta Woldańska-Okońska Ocena postępów rehabilitacji u pacjentów po alloplastyce stawu biodrowego. Doniesienie wstępne Progress assessment of rehabilitation in patients after hip replacement. Preliminary report opisy przypadków Jarosław Pasek, Tomasz Pasek, Aleksander Sieroń Magnetoledoterapia w leczeniu bólu po operacji szczeliny odbytu opis przypadku Magnetledtherapy in the treatment of postoperative pain caused anal fissure a case report Robert Krysiak, Bogusław Okopień Nadczynność przytarczyc spowodowana przez węglan litu u chorego po usunięciu gruczolaka przytarczyc Lithium carbonate-induced hyperparathyroidism in a patient after removal of a parathyroid adenoma Robert Krysiak, Bogusław Okopień Polekowe dysfunkcje tarczycy Drug-induced thyroid dysfunctions Marcin Życzkowski, Rafał Bogacki, Andrzej Paradysz Wpływ palenia tytoniu na choroby układu moczowo-płciowego The impact of smoking on diseases of the genitourinary system Tomasz Nitoń, Aleksandra Górecka-Nitoń Miejsce badań obrazowych w przedoperacyjnej diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (ozwr) Usefulness of imaging examinations in preoperative diagnosis of acute appendicitis Katarzyna Jelito-Barglik, Krystyna Pierzchała, Lidia Postek-Stefańska, Bogna Pierzchała, Beata Łabuz-Roszak Związek pomiędzy chorobami jamy ustnej a udarem mózgu The association between oral diseases and stroke Anatol Święcicki Współczesne spojrzenie na relacje lekarz-pacjent Contemporary view on physician-patient relationship Justyna Chronowska, Krzysztof Łabuzek, Urszula Kukla, Paweł Madej, Bogusław Okopień Bezpieczeństwo operacji bariatrycznych u kobiet w okresie rozrodczym oraz ich późniejszy wpływ na potomstwo Safety of bariatric surgery in women of childbearing age and its future impact on their offspring Varia Michał M. Skoczylas Konferencja pt. Choroby rzadkie nie tylko w programie nauczania w szczecinie The conference Rare diseases not only in the curriculum in Szczecin

3 Aluna Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4 PRACE oryginalne original ARTICLES Diabetes mellitus and cognition in patients with metabolic syndrome Cukrzyca i funkcje poznawcze u pacjentów z zespołem metabolicznym Оksana Kopchak SI D.F. Chebotarev Institute of Gerontology, National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev ABSTRACT Objective: to assess the influence of diabetes mellitus (DM) on cognitive functions of metabolic syndrome (MS) patients. 305 patients aged years with chronic cerebrovascular disease and MS were enrolled into the study. All patients were divided into two groups: without DM (n=148) and with DM (n=157), comparable for age and level of education. Metabolic syndrome and its individual components were assessed. All patients underwent neurological examinations and the application of neuropsychological tests to assess cognitive functions as well as laboratory tests and MRI. Their blood pressure was measured and the body mass index (BMI) was calculated. The carotid intima-media thickness (IMT), plaque and degree of stenosis were measured by a high resolution B-mode ultrasound examination. Patients with metabolic syndrome and DM had more pronounced cognitive impairment (CI) according to MMSE, compared with the patients without DM. According to the neuropsychological test results, metabolic syndrome and hyperglycaemia were more strongly associated with information processing speed and mental flexibility (both including perceptual speed) rather than with memory (immediate and delayed recall). Therefore, prompt and adequate treatment of the existing metabolic syndrome and its individual components, in particular diabetes mellitus, will reduce the risk of both moderate CI and vascular dementia and improve the patients quality of life. KEY WORDS: cognitive impairment, metabolic syndrome, diabetes mellitus STRESZCZENIE Cel: Ocena wpływu cukrzycy na funkcje poznawcze u pacjentów z ZM. Badaniem objęto 305 pacjentów w wieku lat z przewlekłą chorobą naczyń mózgowych oraz zespołem metabolicznym (ZM). Pacjentów podzielono na dwie grupy bez cukrzycy (n=148) oraz z cukrzycą (n=157) porównywalne pod względem wieku i poziomu wykształcenia. Oceniono zespół metaboliczny i jego poszczególne składowe. Wszyscy pacjenci zostali poddani badaniu neurologicznemu i testom neuropsychologicznym w celu oceny funkcji poznawczych, zmierzono u nich ciśnienie tętnicze krwi, obliczono BMI, przeprowadzono badania laboratoryjne oraz MRI. Grubość błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej (IMT), blaszkę miażdżycową oraz stopień zwężenia zmierzono w badaniu USG wysokiej rozdzielczości w prezentacji B. Pacjenci z zespołem metabolicznym i cukrzycą wykazali większe zaburzenia poznawcze w skali MMSE w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy. Wyniki testów neuropsychologicznych pokazały, że zespół metaboliczny i hiperglikemia były znacznie bardziej związane z szybkością przetwarzania informacji i elastycznością myślenia, w tym z prędkością spostrzegania, niż z pamięcią (przypominanie natychmiastowe i opóźnione). W związku z tym szybkie i właściwe leczenie istniejącego zespołu metabolicznego i jego poszczególnych składowych, szczególnie cukrzycy, pozwoli zmniejszyć ryzyko zarówno umiarkowanych zaburzeń poznawczych, jak i otępienia naczyniowego oraz poprawić jakość życia pacjentów. SŁOWA KLUCZOWE: zaburzenia poznawcze, zespół metaboliczny, cukrzyca Wiad Lek 2014, 67 (4), During the next 50 years, the incidence and prevalence of Alzheimer s disease (AD) and vascular dementia are expected to double in people aged 75 to 85 years and quadruple in those older than 85 years, which highlights the importance of prevention [6, 18]. Cardiovascular disease risk modification is a promising avenue for preventive strategies. It is widely accepted that cardiovascular risk factors play a role in the development of AD and vascular dementia. Metabolic syndrome includes a collection of cardiovascular disease risk factors. Early identification of people with metabolic syndrome and subsequent treatment of their symptoms could modify or prevent the development of cognitive impairment [7, 12]. Recent evidence suggests that diabetes mellitus has been shown to be related to a cognitive decline and risk of dementia, mainly associated with insulin resistance [4, 5, 6, 10, 18]. Both cognitive decline and diabetes mellitus are chronic and take an important place among the leading causes of morbidity and mortality [6]. In some prospective trials the association between diabetes 443

4 Оksana Kopchak mellitus and an increasing risk of dementia was found in patients older than 65 years [3, 11]. The aim of the study was to assess the influence of DM on cognitive functions of patients with MS. METHODS The study enrolled 305 patients aged years with chronic cerebrovascular disease and MS. Metabolic syndrome was defined as the presence of three or more of the following criteria: abdominal obesity (we used BMI 30 as waist circumference was not measured in our study), hypertriglyceridemia (triglyceride level 1.7 mmol/l; HDL cholesterol <1.0 mmol/l for men and <1.3 mmol/l for women; hypertension: systolic blood pressure 130 mmhg and diastolic blood pressure 85 mmhg or current use of antihypertensives), and a high fasting glucose level (fasting glucose level 5.6 mmol/l or use of antidiabetics) [1]. All patients were divided into two groups: without DM (n=148) and with DM (n=157), comparable for age and level of education. At study onset, information was collected on the age, ethnicity, education level, smoking, and health conditions (based on a self-report or medication use). We also measured the height and weight and calculated the body mass index (BMI; calculated as weight in kilograms divided by height in meters squared). The systolic and diastolic blood pressure was measured with standard procedures at baseline. A fasting blood draw was obtained for study participants; the measurements included blood glucose and lipid levels. The evaluation consisted of a standard clinical evaluation by a physician specialized in dementia and included interviews with the participant and his or her caregiver, a physical and neurological examination, and the application of neuropsychological tests. Participants with evidence of cognitive impairment based on this evaluation were referred for brain computed tomography or magnetic resonance imaging and laboratory tests to diagnose dementia (thyroidstimulating hormone). The carotid intima-media thickness (IMT), plaque and degree of stenosis were measured by a high resolution B-mode ultrasound examination. The overall cognitive function was measured with the Mini- Mental State Examination/MMSE [8], a 23-item global cognitive function test which includes questions on orientation in time and place, attention, language, memory, and visual construction. Actual scores ranged from 16 to 30, with a higher score indicating a better performance. Memory was measured with the Auditory Verbal Learning Test and the Paired Associates Learning Test PALT (immidiate and delayed recall) [13]. The Schulte tables were used to assess mental flexibility and psychomotor rapidity. Information processing speed was measured with the Stroop Color-Word Interference Test/SСWT [15]. To diagnose dementia we also used the Clock Drawing Test and Frontal Assessment Battery/FAB. The characteristics of the study sample were compared using χ 2 tests for dichotomous variables. In addition, we used the likelihood ratio test. RESULTS AND DISCUSSION The main complaints of the patients were as follows: headache, dizziness, ringing in the head and ears, unsteady gait, loss of memory of events, impaired concentration and sleep at night, and numbness in the extremities. The neurological examination of the patients revealed decreased convergence of eyeballs, expressed subcortical reflexes, signs of pyramidal insufficiency, extrapyramidal disease, impaired coordination, and sensory disorders. The ultrasound examination results showed a local stenosis of the carotid arteries (less than 30%) without significant haemodynamic changes in 46% of the MS patients, signs of hypertensive angiopathy in 100% of the MS patients, and an increased carotid IMT >1 mm in 62% of the MS patients. According to the results of the brain MRI, the majority of the patients had multifocal lesions in the white matter, basal ganglia of the brain, numerous areas of periventricular and subcortical leukoaraiosis, leukoaraiosis in the prefrontal cortex, and ischemic lesions in the medial parts of the temporal lobes and thalamus. We found numerous and/or isolated lacunar lesions located in the deep parts of the white matter in the frontal and temporal lobe in the MS patients with diabetes mellitus. In the patients with metabolic syndrome and DM the incidence of dementia was significantly higher (χ 2 = 5.5, p<0.05) compared with the MS patients without DM. No significant difference regarding the presence of mild to moderate cognitive impairment in the MS patients with and without diabetes was found (p>0.05). Thus, the patients with metabolic syndrome and DM had more pronounced cognitive impairment according to MMSE, compared with those without DM (Fig. 1). Our findings are in line with the studies showing that the presence of diabetes was significantly associated with an increased risk of all-cause and vascular dementia [3, 11, 14]. A comparative analysis of the prevalence of the individual metabolic syndrome components among the patients with DM and without it showed that high triglycerides (OR=0.51; p=0.018; CI 95% = ), low HDL cholesterol (OR=0.34; p=0.0017; CI 95% = ) and hyperglycaemia (OR=0.21; p<0.0001; CI 95% = ) were more frequent among the patients with DM while no significant differences were noted in relation to abdominal obesity and hypertension. Subjects with DM were more often men (OR=0.46; p=0.0008; CI 95% = ) who were current smokers (OR=0.67; p=0.089; CI 95% = ) and had a higher prevalence of myocardial infarction (OR=0.35; p=0.0019; CI 95% = ) (Tab. 1.). We also assessed the possible impact of diabetes on the status of selected cognitive functions in the patients according to the results of the neuropsychological tests (Table 2.). A comparison of the MS patients with and without DM showed no significant differences in the total MMSE score, the Auditory Verbal Learning Test results describing the short-term verbal and semantic memory and attention (p>0.05), and the results of immediate and delayed recall testing for verbal stimuli according to PALT (p>0.05). In addition, no significant difference was observed in the performance of the Clock Drawing Test in the MS patients with DM ( ) and without it ( , p>0.05). However, in the MS patients with DM the performance rate of mental flexibility and psychomotor rapidity according to the Schulte tables ( ) was significantly worse compared with the patients without DM ( , р<0.05). In the group of MS patients with DM the performance on SСWT characterizing the information processing speed ( ) was significantly worse compared with the patients without DM ( , p<0.05). In addition, the patients with MS and 444

5 Diabetes mellitus and cognition in patients with metabolic syndrome Fig.1. Incidence of cognitive impairment of varying severity according to MMSE in patients with metabolic syndrome depending on the presence of diabetes mellitus. Table 1. Characteristics of the study sample by diabetes mellitus status. Characteristics No DM DM p value Age (years) NS Men (%) Abdominal obesity (%) NS High triglycerides (%) Low HDL cholesterol (%) Hyperglycaemia (%) < Hypertension (%) NS Current smokers (%) Stroke (%) NS Myocardial infarction (%) NS non-significant Table 2. Results of the neuropsychological tests in patients with MS depending on the presence of DM (M+SD). Test No DM With DM p value MMSE (score) NS Auditory Verbal Learning Test (words) NS PALT (immediate recall) (words) NS PALT (delayed recall) (words) NS SСWT (points) р<0.05 Schulte tables (seconds) р<0.05 Clock Drawing Test (points) NS Frontal Assessment Battery (score) р<0.001 NS non-significant 445

6 Оksana Kopchak DM had also a significantly lower Frontal Assessment Battery score ( ) compared with the MS patients without DM ( , p<0.001) (Table 2). Thus, metabolic syndrome and hyperglycaemia were more strongly associated with the information processing speed and mental flexibility (both including perceptual speed) rather than with memory (immediate and delayed recall). This finding is consistent with the studies on diabetes showing that diabetes may affect perceptual speed more than other cognitive domains [7, 16, 17]. According to the results of a longitudinal trial by E. van den Berg et al., the presence of diabetes mellitus was associated with a moderate cognitive decline, especially in verbal memory, information processing speed and executive functions [17]. J. Tournoy et al. found a significant association between the presence of DM and a worse performance on the tests assessing memory, information processing speed and executive functions [16]. These functions are mainly performed in fronto-subcortical brain structures which have also been shown to be predominantly associated with diabetes and glucose intolerance [9]. Moreover, hyperglycaemia may affect cognition through cerebrovascular disease and atherosclerosis. This hypothesis is supported by the cognitive profile of the perceptual speed impairment that we found, suggesting involvement of the fronto-subcortical circuit, which is mainly associated with vascular components. Evidence from experimental studies suggests that the effects of hyperglycaemia and diabetes may occur via toxic advanced glycosylated end products formed in the brain or via hypofunction of the insulin-degrading enzyme which may lower amyloid degradation [2]. Consequently, prompt and adequate treatment of the existing metabolic syndrome and its individual components, in particular diabetes mellitus, will reduce the risk of both moderate CI and vascular dementia and improve the patients quality of life. REFERENCES 1. Alberti K.G.M., Eckel R.H., Grundy S.M. et al.: Harmonizing the Metabolic Syndrome A Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009, 120, Biessels G.J., Kappelle L.J.: Increased risk of Alzheimer s disease in type II diabetes: insulin resistance of the brain or insulininduced amyloid pathology? Biochem Soc Trans 2005, 33, Biessels G.J., Staekenborg S., Brunner E. et al.: Risk of dementia in diabetes mellitus: a systematic review. Lancet Neurol. 2006, 5, Cheng G., Huang C., Deng H., Wang H.: Diabetes as a risk factor for dementia and mild cognitive impairment: a meta-analysis of longitudinal studies. Internal Medicine Journal 2012, 42 (5), Ciobica A., Padurariu M., Bild W., Stefanescu C.: Cardiovascular risk factors as potential markers for mild cognitive impairment and Alzheimer s disease. Psychiatria Danubina 2011, 23(4), Dash S.K.: Cognitive impairment and diabetes. Recent. Pat. Endocr. Metab. Immune Drug. Discov. 2013, 7(2), Dik M.G., Jonker C., Comijs H.C. et al.: Contribution of metabolic syndrome components to cognition in older persons. Diabetes Care 2007, 30(10), Folstein M., Folstein S., McHugh P.R.: Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinical. J. Psychiatr. Res. 1975, 12, Geroldi C., Frisoni G.B., Paolisso G. et al.: Insulin resistance in cognitive impairment: the InCHIANTI study. Arch Neurol 2005, 62, Luchsinger J.A.: Type 2 diabetes and cognitive impairment: linking mechanisms. J. Alzheimers Dis. 2012, 30(2), Muller M., Tang M.X., Schupf N. et al.: Metabolic syndrome and dementia risk in a multiethnice elderly cohort. Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 200, 24, Panza F., Frisardi V., Capurso C. et al.: Metabolic syndrome and cognitive impairment: current epidemiology and possible underlying mechanisms J. Alzheimers. Dis. 2010, 21(3), Parmenter B.A., Denney D.R., Lynch S.G.: The cognitive perfomance of patients with multiple sclerosis during periods of high and low fatigue. Multiple Sclerosis. 2003, 9, Raffaitin C., Gin H., Empana J.F. et al.: Metabolic syndrome and risk for incident Alzheimer s disease or vascular dementia. Diabetes Care 2009, 32, Stroop J.R.: Studies of interference in serial verbal reactions. J. Exp. Psychol.1975, 18, Tournoy J., Lee D.M., Pendleton N. et al.: Association of cognitive performance with the metabolic syndrome and with glycaemia in middle-aged and older European men: the European Male Ageing Study. Diabetes. Metab. Res. Rev. 2010, 26(8), van den Berg E., Reijmer Y.D., de Bresser J. et al.: A four year follow-up study of cognitive functioning in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2010, 53, Yaffe K., Weston A.L., Blackwell Т., Krueger K.A.: The metabolic syndrome and development of cognitive impairment among older women. Arch. Neurol. 2009, 66(3), ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Оksana Kopchak SI D.F. Chebotarev Institute of Gerontology. National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev Wyszhorodska 67 kvkopchak@gmail.com Pracę nadesłano: Przyjęto do druku:

7 Aluna Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4 Ocena kąta między mięśniami łonowo-odbytniczymi u kobiet z nietrzymaniem moczu i bez niego z zastosowaniem trójwymiarowej ultrasonografii Assessment of the angle between puborectal muscles in women with and without stress urinary incontinence in three-dimensional sonography Norbert Stachowicz 1, Sylwia Stachowicz 2, Dorota Morawska 1, Agata Smoleń 3, Jan Kotarski 1 1 I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii UM, Lublin 2 Katedra i Zakład Neurologii UM, Lublin 3 Zakład Matematyki i Biostatystyki Medycznej UM, Lublin STRESZCZENIE Cel pracy: Ocena kąta między ramionami mięśnia dźwigacza odbytu (MDO mięśniami łonowo-odbytniczymi) przy zastosowaniu trójwymiarowej ultrasonografii (3D USG) u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu (WNM) bez współistniejącego obniżenia narządu płciowego. Materiał i metody: Badania 3D USG wykonano sondą przezwargową aparatu GE Kretz Voluson 730 u 50 kobiet ze zdiagnozowanym WNM i 50 zdrowych kobiet. Oceniono statykę narządu płciowego w skali POPQ. W płaszczyźnie czołowej oceniano kąt między ramionami MDO. Wyniki: Stwierdzono istotne statystycznie różnice średnich wartości kata między grupą z WNM, a grupą kontrolną (p<0,0015), odpowiednio: 65,48±9,22 ο i 58,64±9,17 o. Wnioski: Przezwargowe badanie 3D USG oceniające zależności między strukturami anatomicznymi w obrębie miednicy mniejszej i przepony miednicy, a zwłaszcza MDO, może być wykorzystywane we wstępnej diagnostyce przyczyn NM u kobiet jako jeden z jej składowych elementów. Przeprowadzone w niniejszej pracy obserwacje wskazują na zasadność zakładania szwów na ramiona mięśnia dźwigacza odbytu przy operacjach leczenia WNM u pacjentek z szerokim kątem między ramionami. SŁOWA KLUCZOWE: dno miednicy, nietrzymanie moczu, trójwymiarowa ultrasonografia, mięsień dźwigacz odbytu, mięsień łonowo-odbytniczy ABSTRACT Contemporary care of the woman, especially in the postmenopausal period is based not only on gynaecological periodic inspections, but also on the routine evaluation of the pelvis minor with the ultrasound examination. Based on this examination we can many times initially diversify causes of wrong manifestations, so like e.g. urinary incontinence, of social pathologies coming into existence in the result rolling within the pelvis minor. Urinary incontinence is a complaint which is changing the quality of life. Three-dimensional sonography (3D USG) supplies us more information than traditional two-dimensional sonography. It let us to make dynamic representation of examining structures and let us to observe them in any angle we need. The best way for sonographic examination of lower pelvis minor is translabial sonography, because it doesn t change mutual relationship of any parts in lower pelvic area, just like transrectal or transvaginal probes can make. For good treatment of symptoms of urinary incontinence we have to perform not only functional examination of lower urinary tract, but also make very accurate rate of the static of female genital organs and pelvic floor. Background: The aim of study was to rate the angle between both puborectal muscles measurements using translabial three-dimensional sonography in women with stress urinary incontinence without descension of the female genital tract. Material and methods: Studied group included 100 patients who were examined with GE Kretz Voluson 730 (GE, Austria) scaner equipped 6-9 MHz translabial probe. First group with stress urinary incontinence comprised 50 women in the mean age (± 10.43) years old and the second without symptoms 50 women in the mean age 49.0 (± 13.22) years old. All cases of urinary stress incontinence in first group was confirm with urodynamic examination. Women in both groups were in similar body mass index, means (±SD): (± 2.02) and (± 4.14), respectively. Menopausal status in both groups was not statistically significant and aggregate 7.21 (±8.71) in group of women with stress urinary incontinence and 4.70 (±6.32) in group of women without symptoms. Means (±SD) quantity of deliveries was significantly higher in group of women with stress urinary incontinence than in control group and amount to 2.40 (±1.03) and 1.56 (±1.34), respectively. In all cases 3D USG coronal view of pelvic diaphragm was obtained and the angle between both puborectal muscles were measured. All women had about 200 ml urine in the bladder. Results: Means (±SD) of this angle in these groups were 65.48±9,22 o and 58.64±9,17 ο, respectively. The differences between both groups in all measurements were statistically significant (p<0.0015). 447

8 Norbert Stachowicz i wsp. Conclusion: Stated during translabial three-dimensional ultrasound examination considerably different values of the angle between puborectal muscles at women with and without the urinary incontinence can be more helpful in a accurate diagnosing of the type of the urinary incontinence. KEY WORDS: pelvic floor, urinary incontinence, three-dimensional ultrasound, muscle of the levator of the anus, puborectal muscle Wiad Lek 2014, 67 (4), Współczesna opieka nad kobietą, zwłaszcza w okresie okołomenopauzalnym, oparta jest nie tylko na okresowych kontrolach ginekologicznych, ale również na rutynowej ocenie miednicy mniejszej za pomocą badania ultrasonograficznego. Objaw bezwiednej ucieczki moczu wszystkich rodzajów nietrzymania moczu (NM) jest podobny, jednak patomechanizm jego powstawania jest różny. Najczęstszymi postaciami są wysiłkowe (WNM) i naglące nietrzymanie moczu (NNM). Aby mogło być wdrożone skuteczne postępowanie terapeutyczne, konieczna jest dokładna ocena anatomiczna struktur dna i narządów miednicy mniejszej oraz ich wzajemnych stosunków anatomicznych [1, 2]. Nieprawidłowe funkcjonowanie mięśnia dźwigacza odbytu (MDO) i poszczególnych jego części składowych (mięśni łonowo-guzicznych, łonowo-odbytniczych i biodrowo-guzicznych) odgrywa znaczącą rolę w patogenezie powstawania nietrzymania moczu, zwłaszcza postaci wysiłkowej [3, 4]. Mięsień ten w przedniej swojej części dzieli się na dwa ramiona, które dzięki wprowadzeniu nowych technik nieinwazyjnej diagnostyki obrazowej mogą być oceniane w znacznie prostszy, tańszy i szybszy sposób niż dotychczas. Przedni przyśrodkowy odcinek tego mięśnia stanowi mięsień łonowo-odbytniczy (m. puborectalis). Jego włókna biegną ku tyłowi oraz do dołu w kierunku odbytu i wytwarzają ramiona dźwigacza, które ograniczają tzw. wrota dźwigacza [22]. Dotychczasowa dwuwymiarowa ultrasonografia pozwalała na ocenę jedynie zależności między poszczególnymi elementami miednicy mniejszej, natomiast trójwymiarowe skanowanie przestrzenne pozwoliło na uzyskanie trzeciej czołowej płaszczyzny (axial plane) [1, 5, 6, 23, 25, 26]. Dzięki tej technologii możemy dodatkowo ocenić strukturę, taką jak wymiary wrót dźwigacza, grubość mięśni oraz funkcję dna miednicy, a zwłaszcza mięśnia dźwigacza odbytu zarówno w czasie spoczynku, jak i parcia[3, 23, 26]. W dotychczasowych swoich pracach dotyczących oceny w trójwymiarowej ultrasonografii (3D USG) ramion mięśnia dźwigacza odbytu (m. łonowo-odbytniczych) autorzy przedstawili istotną statystycznie różnicę w parametrach morfologicznych ramion mięśnia dźwigacza oraz wrót dźwigacza między grupami kobiet z objawami nietrzymania moczy i bez objawów [1, 4, 7]. W związku z powyższym celem pracy była ocena anatomiczna kąta zawartego między mięśniami łonowo-odbytniczymi u pacjentek z nietrzymaniem moczu w porównaniu do kobiet bez tych dolegliwości jako dodatkowego parametru w diagnostyce dna miednicy mniejszej. MATERIAŁ I METODY Badaniami objęto 100 kobiet z regionu lubelskiego, u których wykonano badanie ultrasonograficzne sondą przezwargową [4]. Wszystkie badania ultrasonograficzne były wykonywane jednokrotnie przez tego samego badacza (NS). Do grupy kobiet z WNM zakwalifikowano 50 pacjentek skierowanych do I Katedry i Kliniki Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii UM w Lublinie z WNM potwierdzonym badaniem urodynamicznym. Do grupy kontrolnej zakwalifikowano 50 losowo wybranych, zdrowych kobiet zgłaszających się do Poradni Przyklinicznej Kliniki celem badań profilaktycznych. Charakterystykę analizowanych grup z uwzględnieniem wieku, BMI, liczby porodów (zarówno porodów drogami natury, jak i cięć cesarskich) oraz czasu, który upłynął od ostatniej miesiączki przedstawiono w tabeli I. U wszystkich badanych kobiet nie stwierdzono obniżenia narządu płciowego i obecności cystocoele (wg skali POPQ stopień O). Wszystkie badane pacjentki rodziły i miały wykonywaną w czasie porodu episiotomię prawostronną. Wykonano 3D USG przezwargowe sondą 6 9 MHz aparatu GE Kretz Voluson 730 [1, 8], mierząc w płaszczyźnie czołowej kąt między ramionami mięśnia dźwigacza odbytu (ryc.1). Podczas badania pacjentki miały wypełniony pęcherz moczowy średnio około 200 ml moczu. Wartości analizowanych statystycznie parametrów scharakteryzowano przy pomocy średniej arytmetycznej i odchylenia standardowego. Do porównania obu grup użyto test U Manna-Whitney a ze względu na skośny rozkład i niejednorodne wariancje oceniane przy pomocy testu W Shapiro Wilka i F Fischera. Przyjęto 5% błąd wnioskowania. WYNIKI Analizie poddano wyniki pomiarów kąta między ramionami mięśnia dźwigacza odbytu (mięśniami łonowo-odbytniczymi) u kobiet w grupie kontrolnej i z WNM. Wartości te mierzono w czasie spoczynku na przekroju czołowym uzyskanym w 3D USG. Uzyskane wyniki przedstawia tabela II. Na podstawie przeprowadzonej analizy statystycznej stwierdzono istotne różnice między grupą kontrolną i z WNM w wartościach średnich kątów między ramionami mięśni dźwigaczy odbytu (p<0,05). Wyższe wartości tych parametrów dotyczyły grupy kobiet z grupy kontrolnej w porównaniu do grupy z WNM w wartościach kąta między ramionami mięśnia dźwigacza odbytu. Graficzną prezentację uzyskanych wyników przedstawia rycina 2. DYSKUSJA W pracy zastosowano trójwymiarową ultrasonografię jako metodę dla oceny kąta pomiędzy ramionami mięśnia dźwigacza (mięśniami łonowo-odbytniczymi). Okazało się, że pacjentki z wysiłkowym nietrzymaniem moczu mają większy kąt między mięśniami łonowo-odbytniczymi niż kobiety bez NM, a średnie wartości tych kątów różnią się między sobą istotnie statystycznie. Stwierdzono również, tak jak Pretorius i wsp., że trójwymiarowa ultrasonografia jest użyteczna w ocenie anatomii dna miednicy, a pomiary ramion MDO pozwalają 448

9 Ocena kąta między mięśniami łonowo-odbytniczymi u kobiet z nietrzymaniem moczu i bez niego z zastosowaniem trójwymiarowej ultrasonografii Tabela I. Dane demograficzne grup kontrolnej (n=50) i z wysiłkowym nietrzymania moczu (n=50). Parametr wiek (lata) BMI Liczba porodów OM * różnica istotna statystycznie Grupa Średnia (x) Odch. stand. (Sd) Mediana (Me) 25 percentyl 75 percentyl Zakres Analiza statystyczna Kontrolna 49,40 13,22 50,0 40,0 59,0 20,0 71,0 Z=-2,19 WNM 56,22 10,43 53,50 49,0 63,0 31,0 80,0 p=0,028* Kontrolna 26,20 4,14 25,99 23,79-28,63 18,73 35,05 Z=-1,38 WNM 26,88 2,02 27,18 25,51 28,65 22,30 30,83 p=0,17 Kontrolna 1,56 1,34 1,50 1,0-2,0 1,0 7,0 Z=-3,64 WNM 2,40 1,03 2,00 2,0 3,0 1,0 7,0 p=0,0003* Kontrolna 4,70 6,32 0,60 0,1 8,0 0,10 21,0 Z=-1,54 WNM 7,21 8,71 3,00 0,1 11,0 0,1 30,0 p=0,12 Ryc. 1. Przykład pomiaru kąta między ramionami mięśnia dźwigacza odbytu. zrozumieć ich funkcję i sposób działania [9]. Dietz doszedł do podobnych wniosków i tłumaczył je wpływem porodów oraz wielkością dzieci rodzonych drogą naturalną[10]. W niniejszej pracy stwierdzono istotną statystycznie różnicę między grupami w liczbie porodów i wzajemnym położeniem ramion MDO. W grupie z WNM stwierdzono średnio więcej odbytych porodów niż w grupie bez NM, co również może w pośredni sposób tłumaczyć większe wartości kątów między ramionami tego mięśnia. Przeprowadzone w tej pracy badania ponownie, podobnie jak badania innych autorów, dostarczają dowodów potwierdzających tezę, że mięśnie dźwigacze odbytu odgrywają znaczącą rolę w ustaleniu prawidłowego podparcia narządów miednicy mniejszej oraz mają wpływ na funkcje organizmu, takie jak trzymanie moczu [4,11,12]. Ocena zależności tzw. lejkowania ujścia wewnętrznego cewki moczowej (urethral funneling) wykazała brak zależności tego parametru od uszkodzeń mięśnia dźwigaczy odbytu [13], a to kryterium defektu dźwigaczy odbytu nie dostarcza wyjaśnienia patogenezy WNM. Sądzić należy, że na wystąpienie tych objawów wpływają raczej zmiany stosunków anatomicznych niż morfologiczne anomalie, wynikające ze zmian mięśni dna miednicy [13, 14]. Dlatego w niniejszej pracy postanowiono również ocenić, czy wartości kąta między ramionami dźwigacza odbytu będą pomocne w diagnostyce nietrzymania moczu. W wyniku przeprowadzonych analiz wyników badań trójwymiarowej ultrasonografii stwierdzono, że wartości kąta między ramionami dźwigacza odbytu są istotnie statystycznie większe u kobiet z nietrzymaniem moczu niż u pacjentek bez tej dolegliwości. Niestety w dostępnym piśmiennictwie nie udało się znaleźć doniesień porównujących ten parametr w grupach kobiet z i bez NM. Przeprowadzenie porównania naszych wyników badań tego parametru jest więc niemożliwe, ale wstępne badania pozwalają sądzić, że jest to kolejny element mogący poprawić nieinwazyjną diagnostykę nietrzymania moczu. Sądzimy jednak, że dalsze badania na większej grupie pacjentek pozwolą na potwierdzenie użyteczności badania tego parametru. Mimo sceptycznego podejścia innych autorów do zastosowania ultrasonografii w diagnostyce nietrzymania moczu [15], w naszych pracach dowiedziono, że zastosowanie zarówno dwuwymiarowej, jak i trójwymiarowej sonografii może być przydatne we wstępnej diagnostyce i różnicowaniu postaci nietrzymania moczu [1, 4, 6, 7]. Natomiast stosowanie ultrasonografii przezwargowej jest prostą, bezpieczną, tanią, nieinwazyjną oraz komfortową techniką obrazowania zarówno dla pacjentki, jak i badającego. Może ono być stosowane u małych dziewczynek, dziewic i kobiet z patologią pochwy, kiedy wprowadzenie głowicy do pochwy jest utrudnione lub niemożliwe. Ponadto badanie przezwargowe umożliwia badanie dynamiczne korzystne zwłaszcza w ocenie struktur dna miednicy i dolnego odcinka dróg moczowych i w przeciwieństwie do np. MRI lub CT może być łatwo powtarzalne, dając w efekcie 449

10 Norbert Stachowicz i wsp. Tabela II. Porównanie wartości kątów między ramionami mięśni dźwigaczy odbytu u kobiet w grupie kontrolnej i z WNM. Parametr kąt między ramionami m. dźwigacza odbytu * różnica istotna statystycznie Grupa Średnia (x) Odch. stand. (Sd) Mediana (Me) 25 percentyl 75 percentyl Zakres Analiza statystyczna Kontrolna 58,64 9,17 61,26 53,25 64,32 36,55 76,12 Z=-3,17 p=0,0015* WNM 65,48 9,22 65,91 59,02 73,56 43,15 79,78 Ryc. 2. Porównanie wartości kątów między ramionami mięśni dźwigaczy odbytu w grupach kontrolnej i z WNM. porównywalne z innymi badaniami obrazowymi wyniki [16, 17]. Różne doniesienia przedstawiają, że badania obrazowe są wspaniałym narzędziem w ocenie mechanizmu wysiłkowego nietrzymania moczu (ocena cewki, mięśni dźwigaczy i całego dna miednicy), zwłaszcza u kobiet z tą dolegliwością [13, 18, 19]. Ultrasonografia jako część diagnostyki wysiłkowego nietrzymania moczu i zaburzeń statyki pozwala więc na ocenę anatomiczną i dynamiczną struktur miednicy mniejszej, stając się badaniem z wyboru we wstępnej diagnostyce, wyprzedzając badania radiologiczne tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego [20]. Dlatego wszelkie konsultacje związane z tą dolegliwością powinny uwzględniać ocenę ultrasonograficzną, jako część podstawowego badania w połączeniu z wywiadem, badaniem ginekologicznym, urodynamicznym oraz badaniami laboratoryjnymi oceniającymi występowanie infekcji w układzie moczowym. Przedoperacyjna sonografia dostarcza informacji o zaburzonych stosunkach anatomicznych struktur odpowiedzialnych za trzymanie moczu, które powinny być brane pod uwagę przy planowaniu postępowania operacyjnego. Jak wiemy dno miednicy i narządy położone pod pęcherzem moczowym 450

11 Ocena kąta między mięśniami łonowo-odbytniczymi u kobiet z nietrzymaniem moczu i bez niego z zastosowaniem trójwymiarowej ultrasonografii dźwigają go, przyczyniając się do jego umocowania. Dodatkowo funkcja pęcherza moczowego zależna jest od funkcjonowania kolejnych elementów stanowiących umocowanie pęcherza moczowego, takich jak tkanka łączna miednicy, więzadła biegnące do pęcherza i cewki moczowej. Tym się tłumaczy, że pęcherz moczowy nawet w maksymalnym wypełnieniu nie ma możliwości silniejszego rozciągania ani zmiany położenia niezależnego od dna miednicy, chyba że struktura dna jest uszkodzona. Zmiany te mogą doprowadzić do wystąpienia np. objawów nietrzymania moczu. Sonomorfologiczne wyniki badania (zarówno ocena dna miednicy, jak i patologii narządów wewnętrznych) wraz ze skargami pacjentki i wynikiem badania urodynamicznego przynoszą ważne informacje diagnostyczne w celu wyboru odpowiedniej techniki operacyjnej, np. z dostępu przezpochwowego lub przezbrzusznego, lub obu jednocześnie (np. połączenie hysterektomii, lub zaburzeń statyki z operacją podwieszenia cewki moczowej) [20, 21]. Przedoperacyjna diagnostyka i możliwość połączenia różnych operacji w obrębie miednicy mniejszej pozwala zmniejszyć ryzyko narażania pacjentki nie tylko na ewentualny dodatkowy stres związany z jeszcze jedną operacją, ale również pozwala zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań okołooperacyjnych i anestezjologicznych mogących wystąpić przy kolejnych operacjach. A zrozumienie patofizjologii nietrzymania moczu na poziomie anatomii pomoże lepiej identyfikować określone nieprawidłowości i tym samym pozwoli lepiej zindywidualizować leczenie dla pacjentki z dolegliwościami WNM [24]. Natomiast pooperacyjna sonografia pozwala na ocenę wyników operacji oraz ewentualnych powikłań pooperacyjnych dotyczących problemów z mikcją, nawrotowego nietrzymania moczu lub ujawnionego pooperacyjnie ukrytego nietrzymania moczu [20]. Dodatkowo przezwargowe badanie USG w opcji trójwymiarowej oceniające prawidłowości anatomii oraz zależności między strukturami anatomicznymi w obrębie miednicy mniejszej i przepony miednicy, a zwłaszcza MDO, może być również wykorzystywane we wstępnej diagnostyce przyczyn NM u kobiet jako jeden z jej składowych elementów. Natomiast przeprowadzone w niniejszej pracy obserwacje wskazują na koniecznością zastanowienia się nad możliwością zakładania szwów na ramiona mięśnia dźwigacza odbytu przy operacjach leczenia WNM u pacjentek z szerokim kątem między ramionami. WNIOSKI Stwierdzone podczas przezwargowego trójwymiarowego badania ultrasonograficznego znacząco różne wartości kąta między ramionami mięśnia dźwigacza odbytu (mięśniami łonowo- -odbytniczymi) u kobiet z nietrzymaniem moczu i bez niego, mogą być pomocne w dokładniejszej diagnostyce rodzaju nietrzymania moczu. Przezwargowe badanie 3D USG oceniające zależności między strukturami anatomicznymi w obrębie miednicy mniejszej i przepony miednicy, a zwłaszcza MDO, może być wykorzystywane we wstępnej diagnostyce przyczyn NM u kobiet, jako jeden z jej składowych elementów. Przeprowadzone w niniejszej pracy obserwacje wskazują na zasadność zakładania szwów na ramiona mięśnia dźwigacza odbytu przy operacjach leczenia WNM u pacjentek z szerokim kątem między ramionami. PIŚMIENNICTWO 1. Stachowicz N., Czekierdowski A., Smoleń S. i wsp.: Zastosowanie trójwymiarowej ultrasonografii w pomiarach wrót dźwigacza u kobiet z nietrzymaniem moczu. Ultrason Gin Pol 2005,1, Radziszewski P., Baranowski W., Nowak-Markwitz W. i wsp.: Expert panel recommendations ontherapeutic and diagnostic management of utinary incontinence and overactive bladder in women. Ginekol Pol 2010, 81, Dietz H, Steensma A.: The prevalence of major abnormalities of the levator ani in urogynaecological patients. BJOG 2006,113, Stachowicz N., Stachowicz S., Smoleń A. i wsp.: Ultrasonograficzna ocena mięśnia dźwigacza odbytu u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Ginekol Pol 2012 vol. 83 nr 9, Dietz H., Lanzarone V.: Levator trauma after vaginal delivery. Obstet Gynecol 2005,106, Stachowicz N., Daniłoś J., Czekierdowski A. i wsp.: Trójwymiarowa ultrasonografia - możliwości jej zastosowania w ocenie tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego u kobiet z nietrzymaniem moczu. Urol Pol 2003,56, Stachowicz N., Stachowicz S., Maciejczyk-Pencuła M. i wsp.: Ocena powierzchni wrót dźwigacza u kobiet z nietrzymaniem moczu przy zastosowaniu trójwymiarowej ultrasonografii (3D USG) doniesienie wstępne. Family Medicine & Primary Care Review 2006,8,4, Shek K., Dietz H.: Biometry of the puborectalis muscle and hiatus by 3D pelvic floor ultrasound. Neurourology Urodynamics 2004; 23, Pretorius D., Guaderrama N.M., Liu J. i wsp.: Measurement of muscles of anal canal using 3D ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2005, 26, Dietz H.P., Steensma A.B.: Dimensions of the levator hiatus in symptomatic women. Ultrasound Obstet Gynecol 2005, 26, DeLancey J.: Anatomy. W: Textbook of female urology and urogynaecology. Cordozo L, Staskin D. (red.) Isis Medical Media London, UK. 2001, Dietz H., Shek K., Clarke B.: Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three-dimensional pelvic floor ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2005, 25, Tunn R., Goldammer K., Gauruder-Burmester A. i wsp.: Pathogenesis of urethral funneling in women with stress urinary incontinence assessed by introital ultrasound. Ultrosound Obstet Gynecol 2005, 26, Tunn R., DeLancey J.O.L., Howard D. i wsp.: Anatomic variations in the levator ani muscle, endopelvic fascia, and urethra in nulliparas evaluated by magnetic resonance imaging. AM J Obstet Gynecol 2003,188, Dębski R.: Diagnostyka ultrasonograficzna nietrzymania moczu. W: Nietrzymanie moczu u kobiet. Rechberger T., Jakowicki J.A.(red.) wyd. II. Biofolium, Lublin 2005: Martensson O., Duchek M.: Translabial sonography in evaluation for the lower female urogenital tract. AJR 1996,166, Wedemeyer J., Kirchoff T., Sellge G. i wsp.: Transcutaneous perianal sonography: A sensitive metod for the detection of perianal inflammatory lesions in Crohn s disease. World J gastroenterol 2004, 10, Tunn R., Paris S., Fischer W. i wsp.: Static magnetic resonance imaging of the pelvic floor muscle morphology in women with stress urinary incontinence and pelvic prolapse. Neurourol Urodyn 1998,17, Klutke C.G., Golomb J., Barbaric Z. i wsp.: The anatomy of stress incontinence: Magnetic resonance imaging of the female bladder neck and urethra. J Urol 1990, 143, Tunn R., Petri E.: Introital and transvaginal ultrasound as the main tool in the assessment of urogenital and pelvic floor dysfunction: an imaging panel and practical approach. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22: Petri E, Kolbl H, Schaer G.: What is the place of ultrasound in urogynecology? A written panel. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999,10, Ashton-Miller J.A., DeLancey J.O.: Functional anatomy of the female pelvic floor. Ann N Y Aacd Sci 2007, 1101,

12 Norbert Stachowicz i wsp. 23. Ying T., Li Q., Xu L. i wsp. Three-dimensional ultrasound appearance of pelvic floor in nulliparous women and pelvic organe prolapse women. Int J Med Sciences, 2012, 9(10), Ashton-Miller J.A., Howard D., DeLancey J.O.: The functional anatomy of the female pelvic floor and stress continence control system. Scand J Urol Nephrol Suppl, 2001, 207, Stachowicz N., Morawska D., Stachowicz S., Kotarski J.: Ultrasonografia w diagnostyce przyczyn nietrzymania moczu u kobiet po menopauzie. Część I ultrasonografia dwuwymiarowa. Wiad Lek 2012, 65(4)\, Stachowicz N., Morawska D., Stachowicz S., Kotarski J.: Ultrasonografia w diagnostyce przyczyn nietrzymania moczu u kobiet po menopauzie. Część II ultrasonografia trójwymiarowa. Wiad Lek 2013,66(1), Adres do korespondencji: Norbert Stachowicz I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii UM ul. Staszica 16, Lublin tel. (81) ginonkol@umlub.pl Pracę nadesłano: r. Przyjęto do druku: r. Zasady prenumeraty Zamówienia na prenumeratę przyjmuje Wydawnictwo Aluna: em: prenumerata@wydawnictwo-aluna.pl listownie na adres: Wydawnictwo Aluna ul. Z.M. Przesmyckiego 29, Konstancin-Jeziorna Prosimy o dokonywanie wpłat na numer rachunku Wydawnictwa: Credit Agricole Bank Polska S. A.: Cena prenumeraty czterech kolejnych numerów: 100 zł/rok (w tym 5% vat) Cena prenumeraty zagranicznej: 60 euro/rok. Cena pojedynczego numeru 25 zł (w tym 5% vat) + koszt przesyłki. Przed dokonaniem wpłaty prosimy o złożenie zamówienia. 452

13 Aluna Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4 Ocena skuteczności terapii skojarzonej ultradźwięków i prądów tens u czynnych zawodowo pacjentów z bólem części lędźwiowej kręgosłupa Evaluate the efficacy of combination therapy of ultrasound and currents of TENS professionally active in patients with pain of the lumbar spine Jolanta Krukowska 1, Iwona Dudkiewicz 1, Ewa Balcerzak 3, Przemysław Linek 2, Dariusz Kulma 2, Elżbieta Miller 1 1 Zakład Medycyny Fizykalnej I Katedry Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego, Łódź 2 Zakład Rehabilitacji Leczniczej i Medycyny Fizykalnej Medfi, Piotrków Trybunalski 3 Centrum Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu; Oddział Urazowy z Wczesną Rehabilitacją Neurologiczną Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika, Łódź STRESZCZENIE Wstęp: Ból kręgosłupa najczęściej dotyczy osób, których praca związana jest z obciążeniem podczas wykonywania czynności związanych z dźwiganiem oraz dodatkowo ze sposobem i rodzajem wykonywanej pracy, a także pracowników biurowych. Celem pracy jest ocena skuteczności terapii skojarzonej ultradźwięków i prądów TENS w działaniu przeciwbólowym u pacjentów ze schorzeniami części lędźwiowej kręgosłupa. Materiał i metody: Grupę badaną stanowiło 115 pacjentów w wieku od 24 do 65 lat (średnia 45,22±10,38 roku) z dolegliwościami bólowymi części lędźwiowej kręgosłupa na tle przeciążeniowym i zwyrodnieniowym, w wyniku długotrwałej pracy związanej z przyjmowaniem wymuszonej pozycji statycznej lub siedzącej. Dwukrotnie (przed zakończeniem terapii i po jej zakończeniu) oceniano natężenie bólu za pomocą zmodyfikowanego kwestionariusza wskaźników bólu według Laitinena i w skali VAS oraz sprawność ruchową wg kwestionariusza Oswestry (ODI Oswestry Disability Index). Wyniki: Wykazano większą skuteczność przeciwbólową terapii skojarzonej niż monoterapii, co miało wpływ na znamienną poprawę sprawności ruchowej pacjentów według kwestionariusza Oswestry. Po zakończeniu terapii skojarzonej zaobserwowano wysoce statystyczne, większe niż w grupach z monoterapią, zmniejszenie intensywności i częstotliwości występowania bólu, zwiększenie aktywności fizycznej oraz obniżenie ilości przyjmowanych leków. Wnioski: Skojarzone działanie ultradźwięków i prądów TENS wykazuje skuteczniejsze działanie przeciwbólowe i poprawę sprawności chorych z bólami części lędźwiowej kręgosłupa niż monoterapia ultradźwiękami lub prądami TENS. Umożliwia szybszy powrót aktywności zawodowej i społecznej oraz zmniejszenie absencji chorobowej w pracy. SŁOWA KLUCZOWE: lędźwiowy zespół bólowy kręgosłupa, terapia skojarzona ABSTRACT Introduction: Back pain most often affects people whose work is related to the load while performing activities related to lifting and in addition to the method and type of work performed, as well as office workers. The aim of the study is to evaluate the efficacy of combination therapy of ultrasound and TENS in the analgesic effect in patients with disorders of the lumbar spine. Material and methods: The study group consisted of 115 patients aged from 24 to 65 years (mean 45.22±10.38 years) with pain complaints in the lumbar degenerative against overload and, as a result of long-term work involved in taking a forced static position or sitting. Twice (before and after treatment) pain intensity was assessed using of the modified questionnaire of indicators according to Laitinen and scale VAS and physical fitness by the Oswestry questionnaire (ODI Oswestry Disability Index). Results: It has been demonstrated greater analgesic efficacy of combination therapy than the monotherapy, which had a characterizing effect on the improvement of mobility of patients according to the Oswestry questionnaire. After the completion of the combination therapy was observed the highly statistical higher than in the monotherapy groups, reducing the intensity and frequency of pain, increase physical activity and reduce quantities medications you are taking. Conclusions: Combination antiretroviral the action of ultrasound and currents TENS has a more effective analgesic effect and improve the efficiency of patients with pain in the lumbar spine than monotherapy with ultrasound or TENS currents. Enables faster recovery professional and social activity and a reduction in sickness absence at work. KEYWORDS: lumbar spine pain syndrome, combined therapy Wiad Lek 2014, 67 (4),

14 Jolanta Krukowska i wsp. WSTĘP Wraz z zachodzącymi przemianami cywilizacyjnymi oraz poprawą standardu życia niepokojąco wzrasta liczba osób cierpiących na bóle kręgosłupa, które w istotny sposób wpływają na sprawność zawodową, zarówno w perspektywie jednostkowej, jak i zbiorowej, zmniejszając produktywność i udział w rynku pracy tysięcy polskich pracowników [1]. Skala tego zjawiska pociąga za sobą poważne skutki ekonomiczne i socjalne. Każdego roku miliony ludzi czynnych zawodowo przebywają na zwolnieniach lekarskich z powodu bólów kręgosłupa, co generuje koszty sięgające setek milionów euro [2 4]. Zespoły bólowe kręgosłupa są najczęstszą przyczyną ograniczenia aktywności zawodowej osób poniżej 45. roku życia. W wieku 30 lat na bóle kręgosłupa części lędźwiowej cierpi (sporadycznie lub często) około 60 80% ludności europejskiej, natomiast powyżej 55. roku życia dysfunkcją tą dotkniętych jest już 98% populacji [5 8]. Oznacza to, że coraz częściej młodzi ludzie w wieku produkcyjnym wymagają leczenia [2, 3, 8]. Częstość występowania chorób parazawodowych wynosi nawet 80% [2, 3]. Najczęściej dotyczy osób, których praca związana jest z obciążaniem układu ruchu podczas wykonywania czynności związanych z transportem ręcznym oraz dodatkowo ze sposobem i rodzajem wykonywanej pracy, a także pracowników biurowych. Wśród nich są także pracownicy służby zdrowia, u których obserwuje się narażenie na liczne czynniki obciążające narząd ruchu [2, 8]. Bóle krzyża są wyrazem zmian chorobowych struktur zlokalizowanych w części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa, które mogą występować niezależnie od czynników zawodowych lub cech indywidualnych pacjenta. W odróżnieniu od chorób ośrodkowego układu nerwowego zespoły bólowe kręgosłupa nie powodują tak dużych deficytów neurologicznych, ale ze względu na nawrotowy charakter i dolegliwości bólowe, które są dominującym objawem, należą do chorób wpływających na pogorszenie jakości życia [9 12]. Wiąże się to zwłaszcza z obniżeniem pozycji społecznej i poczucia własnej wartości, z koniecznością przerwania pracy, utratą zdolności zarobkowania i pogorszeniem warunków materialnych rodziny [4]. Występujący ból może być jedynym objawem lub częścią zespołu klinicznego, a dla wielu ludzi jest chorobą trwającą całe życie. Terapia osób z bólami krzyża stwarza wiele trudności ze względu na nawrotowy charakter schorzenia i postępujący proces zmian zwyrodnieniowych. Współcześnie wiele uwagi poświęca się ocenie skuteczności przeciwbólowej każdej z metod fizykalnych oddzielnie. Natomiast skuteczność terapii skojarzonej (jednoczesne działanie co najmniej dwóch bodźców fizykalnych) jest jeszcze mało udokumentowana [13 16]. Celem pracy jest ocena skuteczności terapii skojarzonej ultradźwięków i prądów TENS w działaniu przeciwbólowym u pacjentów ze schorzeniami części lędźwiowej kręgosłupa. MATERIAŁ I METODY Badania przeprowadzono u 115 pacjentów obojga płci w wieku od 24 do 65 lat (średnia 45,22±10,38 roku) z dolegliwościami bólowymi części lędźwiowej kręgosłupa na tle zmian przeciążeniowych i zwyrodnieniowych, leczonych w Zakładzie Rehabilitacji Leczniczej i Medycyny Fizykalnej Medfi w Piotrkowie Trybunalskim oraz w Klinice Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM Centralnego Szpitala Weteranów w Łodzi. Najczęściej dolegliwości bólowe kręgosłupa występowały u osób, których praca związana była z przyjmowaniem wymuszonej pozycji (stojącej lub siedzącej). Z badań wyłączono chorych, po przebytych urazach i zabiegach chirurgicznych części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa i kończyn dolnych, niestabilnością lędźwiową kręgosłupa, współistniejącymi schorzeniami w obrębie kończyn dolnych, z zaburzeniami struktury kostnej w postaci osteoporozy, osteomalacji oraz chorych, u których stwierdzono przeciwwskazania do terapii ultradźwiękami i prądami TENS. Ze względu na rodzaj terapii fizykalnej, chorych podzielono na trzy grupy: grupa 1 37 chorych (21 kobiet; 16 mężczyzn), średnia wieku 44,30±11,17 roku, u których stosowano terapię skojarzoną (ultradźwięki i prądy TENS), grupa 2 35 chorych (19 kobiet; 16 mężczyzn), średnia wieku 46,20±9,59 roku, stosowano ultradźwięki, grupa 3 43 chorych (24 kobiety; 19 mężczyzn), średnia wieku 45,81±9,72 roku, stosowano prądy TENS. W zależności od wskazań u wszystkich chorych stosowano także kinezyterapię: ćwiczenia izometryczne mięśni brzucha i pośladków, ćwiczenia wzmacniające mięśnie posturalne oraz ćwiczenia korygujące postawę ciała i nawyki w życiu codziennym. Chorzy poddani zostali serii 10 zabiegów wykonywanych od poniedziałku do piątku w ciągu 2 tygodni. Do zabiegów fizykalnych wykorzystano aparat SONICATOR PLUS 992. Pacjent przyjmował pozycję leżącą przodem. W terapii skojarzonej w okolicy międzyłopatkowej układano bierną elektrodę płaską (większy rozmiar elektrody płaskiej niż powierzchnia głowicy ultradźwiękowej) podłączoną do katody. Głowicą ultradźwiękową podłączoną do anody nadźwiękawiano okolicę mięśni przykręgosłupowych części lędźwiowo-krzyżowej według neuroterapeutycznego schematu odogonowego. Stosowano prąd TENS o kształcie asymetrycznym (f =100 Hz, t imp.=200µs, tryb stałego napięcia) oraz ultradźwięki (f =1 MHz, tryb ciągły, moc 0,5 W/cm²). Czas trwania zabiegu wynosił 12 minut (6 minut każda strona). Natężenie prądu TENS ustawiano powyżej progu czucia oraz na progu motorycznym celem uzyskania efektu rozluźnienia. W monoterapii ultradźwiękowej stosowano takie same parametry dla ultradźwięków, jak w terapii skojarzonej i nadźwiękawiano według w/w schematu. Czas zabiegu wynosił 6 minut (3 minuty każda strona). Natomiast w monoterapii prądami TENS do określenia parametrów posłużono się oceną bólu w skali VAS [17]: ból w skali VAS 1 3 cm ciągły, t imp μs, f 1 45 Hz, natężenie najwyższe tolerowane przez pacjenta; ból w skali VAS 4 7 cm burst, t imp μs, f 100 Hz, f uderzeń 2 Hz, czas zabiegu 45 minut, natężenie najwyższe tolerowane przez pacjenta; ból w skali VAS 8-10 cm ciągły, t imp μs, 100 Hz, natężenie najwyższe tolerowane przez pacjenta. Czas zabiegu pierwsze trzy zabiegi po 30 minut, kolejne 45 minut. Elektrody układano przykręgosłupowo i w obszarze występowania bólu. Dwukrotnie (przed rozpoczęciem i po zakończeniu terapii) przeprowadzono: 454

15 Ocena skuteczności terapii skojarzonej ultradźwięków i prądów tens u czynnych zawodowo pacjentów z bólem części lędźwiowej kręgosłupa ocenę bólu w zmodyfikowanym kwestionariuszu wskaźników bólu według Laitinena i w skali VAS, ocenę sprawności ruchowej wg kwestionariusza Oswestry (ODI Oswestry Disability Index) [18,19] Kwestionariusz Oswestry umożliwia ocenę bólu dolnej części kręgosłupa i jego wpływu na funkcjonowanie chorego w środowisku. Maksymalnie można uzyskać 50 punktów (100%). Chory odpowiadał na 10 pytań dotyczących codziennych czynności punktowanych od 0 do 5, wybierając tylko jedną odpowiedź[18]. Wyniki przeliczano także na procenty: I 0 20% brak niepełnosprawności (pacjent nie wymaga leczenia, ale informacji dotyczącej technik dźwigania, siedzenia, aktywności fizycznej, diety; u osób pracujących w tej pozycji mogą występować problemy z siedzeniem) II 21 40% niewielka niesprawność (pacjent ma problemy z dźwiganiem, staniem, siedzeniem, może być utrudnione podróżowanie; pacjent jest okresowo niezdolny do pracy zawodowej, wymaga leczenia usprawniającego) III 41 60% mierna niesprawność (ból wpływa na ograniczenie w podróżach, życie towarzyskie, seksualne oraz czynności codzienne; pacjent wymaga szczegółowej diagnostyki) IV 61 80% poważna niesprawność (ból zaburza wszystkie aspekty życia, konieczne jest wdrożenie właściwego leczenia) V % całkowita niesprawność (pacjent leżący, niesamodzielny). Zebrane dane poddano analizie statystycznej, wyliczając podstawowe parametry statystyki: średnią arytmetyczną i odchylenie standardowe. Przed szczegółową analizą wyników badań dokonano oceny normalności rozkładu testem Shapiro-Wilka. Określono istotność statystyczną różnic, wykorzystując wzór t-studenta dla prób zależnych i niezależnych. Określono współczynnik korelacji Pearsona (r) między bólem a sprawnością ruchową badanych osób. Za poziom istotności przyjęto p 0,05. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi nr RNN/114/13/KB z dnia r. WYNIKI Uzyskane wyniki zostały przedstawione w tabelach I-VI. Wśród badanych 56% (n=64) stanowiły kobiety i 44% (n=51) mężczyźni. U większości chorych dolegliwości bólowe występowały na tle zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających kręgosłupa części lędźwiowo-krzyżowej (L-S), powstałych w następstwie przeciążeń związanych z charakterem wykonywanej pracy, potwierdzone badaniami radiologicznymi. Dyskopatię kręgosłupa L-S, na podstawie badania rezonansu magnetycznego, stwierdzono u 12 chorych, a u 4 nie potrafiono określić przyczyny bólu. Wśród czynników nasilających dolegliwości bólowe kręgosłupa pacjenci najczęściej wymieniali długotrwałe przyjmowanie pozycji wymuszonej na stanowisku pracy (zwłaszcza siedzącej). Przed leczeniem u badanych ból kształtował się na poziomie umiarkowanym (brak istotności statystycznej między grupami). Po terapii, w zmodyfikowanym kwestionariuszu Laitinena, większe zmniejszenie bólu zaobserwowano w grupie 1 (różnica 3,30 pkt), natomiast w grupie 2 ból zmniejszył się o 2 pkt, a w grupie 3 o 2,31 pkt. Wyniki w skali VAS również potwierdzają zmniejszenie natężenia bólu (w grupie 1 różnica wyników wynosiła 2,74 pkt, w grupie 2 2,44 pkt, w grupie 3 2,52 pkt). Wyniki były istotne statystycznie (tab. I). Intensywność bólu zmniejszyła się we wszystkich grupach. Z silnego przed terapią po terapii ból zmniejszył się do łagodnego. Większą poprawę stwierdzono w grupie 1 (różnica 0,96 pkt), w grupie 2 różnica wynosiła 0,71 pkt, a w grupie 3 0,86 pkt. Wyniki były istotne statystycznie. Przed terapią i po niej nie zaobserwowano między grupami znamienności statystycznej (tab. II). Przed terapią w badanych grupach ból występował często, a po terapii w grupie 1 i 3 tylko okresowo, natomiast w grupie 2, pomimo zmniejszenia wartości punktowej, nadal ból występował często. Największą zmianę częstotliwości występowania bólu obserwowano w grupie 1 (różnica 0,88 pkt), następnie w grupie 3 (różnica 0,68 pkt), a w grupie 2 różnica wyników wynosiła 0,46 pkt. Różnica wyników była istotna statystycznie jedynie w grupie 1. Przed terapią wyniki między grupami nie były znamienne statystycznie, a po terapii odnotowano różnicę znamienną statystycznie jedynie miedzy 1 i 2 grupą (tab. II). Pacjenci przyjmowali leki przeciwbólowe doraźnie. Ilość stosowanych leków przeciwbólowych po terapii uległa zmniejszeniu: w grupie 1 o 0,81 pkt., w grupie 2 o 0,54 pkt., a w grupie 3 o 0,59 pkt. Wyniki były istotne statystycznie w grupie 1. Między Tabela I. Ocena bólu części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa u badanych chorych. * istotność statystyczna wyników między grupami 1 i 2 ** istotność statystyczna wyników między grupami 1 i 3 *** istotność statystyczna wyników między grupami 2 i 3 Kwestionariusz Laitinena Skala VAS Przed terapią Po terapii p Przed terapią Po terapii p Grupa 1 6,38 ± 3,10 3,08 ± 2,11 5,05 ± 2,00 2,31 ± 0,62 Grupa 2 7,66 ± 1,90 5,66 ± 2,06 5,72 ± 1,15 3,28 ± 1,14 < 0,05 Grupa 3 6,84 ± 2,14 4,53 ± 1,73 5,44 ± 1,24 2,92 ± 0,93 p * > 0,05 ** > 0,05 *** > 0,05 * < 0,05 ** < 0,05 *** > 0,05 * > 0,05 ** > 0,05 *** > 0,05 * > 0,05 ** > 0,05 *** > 0,05 < 0,05 455

16 Jolanta Krukowska i wsp. Tabela II. Wskaźniki bólu wg zmodyfikowanego kwestionariusza Laitinena. Intensywność bólu Częstotliwość występowania bólu Stosowanie leków przeciwbólowych Ograniczenie aktywności ruchowej Grupa 1 X ± SD Grupa 2 X ± SD Grupa 3 X ± SD Przed terapią 1,96 ± 0,77 2,25 ± 0,60 2,13 ± 0,58 Po terapii 1,00 ± 0,46 1,54 ± 0,58 1,27 ± 0,46 p < 0,05 < 0,05 < 0,05 Przed terapią 1,88 ± 0,71 2,25 ± 0,60 2,04 ± 0,68 Po terapii 1,00 ± 0,33 1,79 ± 0,50 1,36 ± 0,53 p < 0,05 > 0,05 > 0,05 Przed terapią 1,19 ± 0,46 1,54 ± 0,72 1,31 ± 0,63 Po terapii 0,38 ± 0,13 1,00 ± 0,43 0,72 ± 0,32 p < 0,05 > 0,05 > 0,05 Przed terapią 1,34 ± 0,59 1,62 ± 0,64 1,36 ± 0,56 Po terapii 0,61 ± 0,22 1,33 ± 0,56 1,21 ± 0,41 p < 0,05 > 0,05 > 0,05 p * > 0,05 ** > 0,05 *** > 0,05 * > 0,05 ** > 0,05 *** > 0,05 * > 0,05 ** > 0,05 *** > 0,05 * < 0,05 ** > 0,05 *** > 0,05 * > 0,05 ** > 0,05 *** > 0,05 * > 0,05 ** > 0,05 *** > 0,05 * > 0,05 ** > 0,05 *** > 0,05 * > 0,05 ** > 0,05 *** > 0,05 grupami wyniki nie były istotne statystycznie, zarówno przed terapią jak i po niej (tab. II). Przed terapią u chorych z grupy 1 i 3 wykazano częściowe ograniczenie aktywności ruchowej, a w grupie 2 ból ograniczał aktywność chorych w stopniu uniemożliwiającym pracę. Po terapii odnotowano poprawę aktywności (w grupie 1 o 0,69 pkt, w grupie 2 o 0,29 pkt, w grupie 3 o 0,12 pkt). Pomimo poprawy, nadal występowało częściowe ograniczenie aktywności. Wyniki były istotne statystycznie w grupie 1, natomiast wyniki między grupami przed terapią i po niej nie wykazywały znamienności statystycznej (tab. II). Największą poprawę sprawności ruchowej stwierdzono w grupie 1 (różnica wyników 7,73 pkt), natomiast w grupie 2 i 3 odnotowano odpowiednio 6,46 pkt i 6,86 pkt Po terapii wyniki wskazywały na poprawę sprawności: w grupie 1 z ograniczenia w stopniu umiarkowanym przed terapią na niewielkie ograniczenie sprawności po terapii; w grupie 2 i 3 sprawność (pomimo znaczącej poprawy) zarówno przed terapią i po niej pozostawała ograniczona w stopniu umiarkowanym. Wyniki przed terapią i po niej w badanych grupach były istotne statystycznie, natomiast między grupami nie zaobserwowano znamienności statystycznej (tab. III). Analiza korelacji badanych parametrów wskazuje na ich wysoką zależność w badanych grupach. Potwierdza to, że poprawa sprawności chorych z bólami kręgosłupa zależy od stopnia natężenia dolegliwości bólowych (tab. IV VI). DYSKUSJA Od wielu lat zdrowie polskich pracowników stanowi powód do niepokoju. Według członków Unii Europejskiej w Polsce wskaźnik ten jest najwyższy wśród krajów członkowskich i w 2005 roku wynosił 16% [3, 5]. Stan ten nasila się w kontekście zarówno kryzysu gospodarczego, jak i faktu starzenia się siły roboczej w Polsce (wg Banku Światowego, 2011). Prognozuje się, że bóle 456

17 Ocena skuteczności terapii skojarzonej ultradźwięków i prądów tens u czynnych zawodowo pacjentów z bólem części lędźwiowej kręgosłupa Tabela III. Ocena sprawności chorych wg kwestionariusza Oswestry (ODI). Przed terapią Po terapii Grupa 1 X ± SD; (%) 16,65 ± 8,84; (33 %) 8,92 ± 5,21; (18 %) Grupa 2 X ± SD; (%) 19,00 ± 6,93; (38 %) 12,54 ± 6,25; (25 %) Grupa 3 X ± SD; (%) 17,93 ± 6,95; (36%) 11,07 ± 6,13; (22%) p < 0,05 < 0,05 < 0,05 p * > 0,05 ** > 0,05 *** > 0,05 * > 0,05 ** > 0,05 *** > 0,05 Tabela IV. Wskaźnik korelacji Pearsona między bólem i aktywnością ruchową w grupie 1. Ocena bólu przed terapią (r) Ocena bólu po terapii (r) Aktywność ruchowa przed terapią (r) Aktywność ruchowa po terapii (r) Ocena bólu przed terapią - 0, , , Ocena bólu po terapii 0, , , Aktywność ruchowa przed terapią 0, , , Aktywność ruchowa po terapii 0, , , Tabela V. Wskaźnik korelacji Pearsona między bólem i aktywnością ruchową w grupie 2 Ocena bólu przed terapią (r) Ocena bólu po terapii (r) Aktywność ruchowa przed terapią (r) Aktywność ruchowa po terapii (r) Ocena bólu przed terapią - 0, , , Ocena bólu po terapii 0, , , Aktywność ruchowa przed terapią 0, , , Aktywność ruchowa po terapii 0, , , Tabela VI. Wskaźnik korelacji Pearsona między bólem i aktywnością ruchową w grupie 3. Ocena bólu przed terapią (r) Ocena bólu po terapii (r) Aktywność ruchowa przed terapią (r) Aktywność ruchowa po terapii (r) Ocena bólu przed terapią - 0, , , Ocena bólu po terapii 0, , , Aktywność ruchowa przed terapią 0, , , Aktywność ruchowa po terapii 0, , , krzyża będą dotyczyły około 50% osób w wieku największej wydajności zawodowej (35 55 lat) [3, 8, 20]. Wśród czynników zawodowych sprzyjającym tym dolegliwościom najczęściej wymienia się ciężką pracę fizyczną, podnoszenie i przenoszenie ciężarów, wymuszone statyczne pozycje ciała (których przykładem jest praca siedząca, np. przy obsłudze komputera), praca w pozycjach ze skręcaniem tułowia, w pochyleniu oraz praca w narażeniu na wibrację. Źle przygotowane stanowisko pracy jest także źródłem obciążeń, zwłaszcza dla układu kostno-stawowego. Powtarzające się przeciążenia kręgosłupa prowadzą do mikrourazów, przyspieszają pojawienie się zmian zwyrodnieniowych i degeneracyjnych [8, 20]. Charakter i natężenie tych zmian, czas ich ujawniania się, determinowane są stopniowym zmniejszaniem się kondycji fizycznej populacji (z jej wszystkimi ujemnymi skutkami) oraz stylem życia [11, 21]. 457

18 Jolanta Krukowska i wsp. Ponadto rozwój cywilizacji spowodował, że organizm człowieka został pozbawiony naturalnej potrzeby aktywności ruchowej. Przeniesienie środka ciężkości ciała w procesie ewolucji umożliwiło przyjęcie pionowej pozycji, ale okazało się, że część lędźwiowo-krzyżowa kręgosłupa nie została właściwie przygotowana do pełnienia tych funkcji. Współczesny człowiek najwięcej czasu spędza w pozycji siedzącej, mało fizjologicznej i mocno obciążającej kręgosłup. Także aktualny styl życia (pośpiech, stres, ograniczenie aktywności fizycznej) powoduje, że obecnie częściej i wcześniej pojawiają się zmiany zwyrodnieniowe i dolegliwości bólowe (początkowo epizodycznie). Następstwem są osłabienie aparatu mięśniowego i więzadłowego, gorsza stabilizacja kręgosłupa oraz zmniejszenie zdolności do długotrwałego wysiłku statycznego i dynamicznego [12, 21, 22]. Skuteczne leczenie następstw bólów kręgosłupa ograniczających sprawność, to poważne wyzwanie dla społeczeństw państw uprzemysłowionych [10]. Jest ono wielozadaniowe i winno uwzględniać oczekiwania pacjenta. Istotnym jest zmniejszenie bólu i poprawa sprawności ruchowej celem powrotu chorego do aktywności zawodowej i społecznej [8,10, 21, 23]. Zasadniczą metodą terapii jest nadal leczenie zachowawcze, w tym ciągle dominującą jest farmakoterapia. W fizjoterapii, aby uzyskać intensyfikację efektu terapeutycznego, coraz częściej wykorzystuje się jednoczesną aplikację co najmniej dwóch rodzajów energii [14 16]. Najpowszechniejsze jest połączenie ultradźwięków i elektroterapii [15, 16]. W badaniach własnych wykorzystano działania biologiczne ultradźwięków i prądów TENS (umożliwiających selektywne pobudzenie włókien nerwowych), których działanie tłumaczy teoria bramki kontrolnej (Mellzacka i Walla), teoria wydzielania endogennych opioidów oraz teoria ograniczenia szybkości przewodzenia w małych włóknach (pobudzenie włókien A szybko przewodzących hamuje presynaptycznie impulsy przewodzone z receptorów bólowych włóknami C wolno przewodzącymi) [16, 24]. Na podstawie badań własnych, analizując uzyskane efekty terapeutyczne stosowanych zabiegów fizykalnych, zaobserwowano znacznie większą skuteczność przeciwbólową terapii skojarzonej niż monoterapii. Wykazano także statystycznie istotną poprawę w ocenie sprawności ruchowej pacjentów według kwestionariusza Oswestry. Stosując terapię łączoną ultradźwięków i prądów TENS, po zakończeniu terapii zaobserwowano wysoce istotne statystycznie, większe niż w grupach z monoterapią, zmniejszenie intensywności i częstotliwości występowania bólu, zwiększenie aktywności fizycznej oraz obniżenie ilości przyjmowanych leków. Podobne obserwacje przedstawili Niegel i Schlepper [25] wykazując, że przez stosowanie terapii łączonej zmniejszenie dolegliwości bólowych jest znacznie większe i trwalsze niż przy stosowaniu monoterapii. W elektroterapii w zwalczaniu bólu najczęściej wykorzystywane są prądy interferencyjne i prądy TENS [26, 27]. Demczyszak i wsp. [24] uzyskali większą poprawę w leczeniu osób z bólem przewlekłym w przebiegu zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających, stosując przezskórną elektrostymulację prądami TENS. Tę metodę za wysoce skuteczną w walce z bólem uznają również Gałuszka i wsp. [22] oraz Bańburski i wsp. [29]. Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów według Zaniewskiej i wsp. [11] jest skuteczną metodą zmniejszania bólu kręgosłupa, może stanowić uzupełnienie innych metod leczenia, a jakość życia chorych po terapii ulega poprawie. Wielu autorów podkreśla także pozytywne działanie terapeutyczne ultradźwięków. Pyszczek i wsp. [27] wykazali, że UD aktywują acetylocholinoesterazę, powodują zmiany w strukturze błon komórkowych oraz hemolizę erytrocytów. Skorelowane działanie bodźcowe skutkuje rozszerzeniem naczyń krwionośnych, zwiększeniem ukrwienia z jednoczesną poprawą utlenowania i trofiki tkanek. Zmiany te wpływają na zmniejszenie bólu, napięcia mięśniowego i poprawę regeneracji [15]. W zakresie leczenia zachowawczego proponowanych jest wiele sposobów, jednak potwierdzenie ich skuteczności nadal wymaga wysokiej jakości badań naukowych. Wydaje się zatem konieczne kontynuowanie badań podejmujących tą tematykę. WNIOSKI Na podstawie analizy wyników sformułowano następujące wnioski: 1. Skojarzone działanie ultradźwięków i prądów TENS wykazuje skuteczniejsze działanie przeciwbólowe i poprawę sprawności chorych z bólami części lędźwiowej kręgosłupa niż monoterapia ultradźwiękami lub prądami TENS. 2. Największy wpływ na zwiększenie sprawności ruchowej i zmniejszenie dolegliwości bólowych u chorych z bólami kręgosłupa ma zmniejszenie intensywności bólu. 3. Zmniejszenie natężenia bólu wpływa na zwiększenie sprawności ruchowej chorych z bólami części lędźwiowo- -krzyżowej kręgosłupa i tym samym może wpływać na szybszy powrót do aktywności zawodowej i społecznej oraz zmniejszenie absencji chorobowej w pracy. PIŚMIENNICTWO 1. McGuirk B., King W., Govind J.: The safety, efficacy, and costeffectiveness of evidencebased quidelines for the management of acute low back pain in primary care. Spine 2001, 26, Kwolek A., Szydełko M., Kołodziej K.: Wytyczne postępowania w zespole bólowym kręgosłupa szyjnego. Postępy Rehabilitacji 2004, 18, 3, Zheltoukhova K., Bevan S., Reich A.: Zdolni do pracy? Choroby układu mięśniowo szkieletowego a rynek pracy w Polsce. Raport The Work Foundation, Klimaszewska K., Krajewska-Kułak E., Kondzior D., Kowalczuk K., Jankowiak B.: Jakość życia pacjentów z zespołami bólowymi odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Problemy Pielęgniarstwa 2011, 19, 1, Świerkot J.: Bóle krzyża etiologia, diagnostyka i leczenie. Przewodnik Lekarza 2006, 9, 2, Śliwiński Z., Kasperek-Konopka K.: Analiza dolegliwości bólowych u pacjentów z przewlekłym zespołem kręgopochodnym leczonych w warunkach sanatoryjnych. Fizjoterapia Polska 2003, 3, 1, Morton M.: Zespoły bólowe kręgosłupa. Przewodnik Lekarza 2008, 11, 5, Depa A., Drużbicki M.: Ocena częstości występowania zespołów bólowych lędźwiowego odcinka kręgosłupa w zależności od charakteru wykonywanej pracy. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego 2008, 1, Czaja E., Kózka M., Burda A.: Jakość życia pacjentów z dyskopatią odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne 2012, 1, Radziszewski K.R.: Porównawcza retrospektywna analiza dolegliwości bólowych u chorych na dyskopatię lędźwiową leczonych zachowawczo bądź operacyjnie. Pol. Merkuriusz Lek., 2006, 21, 124, Zaniewska R., Okurowska-Zawada B., Kułak W., Domian K.: Analiza jakości życia pacjentów z zespołem bólowym dolnego odcinka kręgosłupa po zastosowaniu przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów TENS. Med. Pr., 2012, 63, 3,

19 Ocena skuteczności terapii skojarzonej ultradźwięków i prądów tens u czynnych zawodowo pacjentów z bólem części lędźwiowej kręgosłupa 12. Domżał T.: Przewlekłe nieswoiste bóle krzyża stara dolegliwość czy nowa choroba neurologiczna? Polski Przegląd Neurologiczny 2007, 3, 4, Korabiewska I., Sipko H., Lewandowska M., Białoszewski D.: Ocena skuteczności leczenia falą uderzeniową i terapią skojarzoną pacjentów z tzw. łokciem tenisisty. Acta Balneologica 2010, 52, 2, Pisula-Lewandowska A.: Terapia skojarzona dwa w jednym w fizykoterapii. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2010, 10, Szulkowska K., Fronczek M., Szrajber B., Kujawa J.: Porównawcza ocena skuteczności przeciwbólowej prądów interferencyjnych, ultradźwięków i terapii łączonej obu metod u chorych z przewlekłym zespołem bólowym kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego w przebiegu choroby zwyrodnieniowej. Prz. Med. URiNIL., 2010, 4, Taradaj J., Feliksik M., Franek A., Błaszczak E.: Terapia skojarzona (TENS + ultradźwięki) w leczeniu bólów krzyża. Rehabilitacja w praktyce 2008, 4, Dudek J., Głąb G.: Elektroterapia w leczeniu bólu. Materiały szkoleniowe Nowoczesne tendencje w terapii fizykalnej i ich rola we współczesnej medycynie Wyd. EkoMedica, Michałowice Uroczysko Fairbank J.C., Davies J.B., Couper J., O Brien J.P.: The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy 1980, 66, Czernicki J., Dałek B., Krukowska J.: Skale klinimetryczne w ocenie sprawności funkcjonalnej pacjentów w wieku podeszłym. Przeg. Wojsk.-Med. 2002,44, Bartosińska M., Ejsmond J., Tukalska-Parszuto M.: Chorobowość pracowników zatrudnionych na stanowiskach pracy wyposażonych w komputery. Med. Pr. 2001,52,3, Puolakka K., Ylinen J., Neva M.H., Kautiainen H., Häkkinen A.: Risk factors back pain-related loss of work time after surgery for lumbar disc herniation: a 5-year follow-up study. Eur. Spine J., 2008,17,3, Banbury P., Feenan K., Allcock N.: Experiences of analgesic use in patients with low back pain. Br. J. Nursing 2008,17,19, Jarmużek P., Owoc A., Wdowiak L.: Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa jako problem społeczny. II. Charakter wykonywanej pracy a przebieg choroby. Zdrowie Publiczne 2004, 114, 3, Demczyszak I., Wrzosek Z.: Współczesne metody elektroterapii bólu ze szczególnym uwzględnieniem przezskórnej elektroneurostymulacji TENS. Fizjoterapia 2001,9, Niegel J., Schlepper P.: Kombinationstherapie, Ultraschall, Reizstrom. Dtsch. Badebetr., 1967, Demczyszak I., Wrzosek Z., Hagner W.: Badania nad przydatnością elektroterapii w leczeniu osób z objawami bólu przewlekłego w przebiegu zmian zwyrodnieniowozniekszałcających kręgosłupa. Fizjoterapia Polska 2005, 5, 1, Pyszczek I., Talar J., Kujawa J., Zavodnik L.B., Kilańczyk E.: Ultrasonic waleinduced damage to human red blood cells. Fizjoterapia Polska 2002, 2, 2, Gałuszka G., Gałuszka R., Ochwanowski P., Ochwanowska A.: Elektroterapia w zespołach bólowych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. Kwart. Ortop. 2005, 58, 2, Bańburski S., Pyszora A., Krajnik M., Budzyński J.: Działanie przeciwbólowe przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów o wysokiej częstotliwości (H-F TENS). Badania pilotażowe chorych z przewlekłymi zespołami bólowymi narządu ruchu. Polska Medycyna Paliatywna 2006, 5, 30, Adres do korespondencji: Jolanta Krukowska Zakład Medycyny Fizykalnej I Katedry Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Pl. Hallera 1, Łódź tel. kom jola.krukowska@o2.pl Pracę nadesłano: Przyjęto do druku:

20 Wiadomości Lekarskie 2014, tom LXVII, nr 4 Aluna Znaczenie krążących kompleksów immunologicznych (cic) w diagnostyce zakażeń borrelia burgdorferi Significance of circulating immune complexes (CIC) in the diagnosis of infections with Borrelia burgdorferi Małgorzata Tokarska-Rodak 1 Maria Kozioł-Montewka 1,2 Dorota Plewik 3 Adam Szepeluk 3 Justyna Paszkiewicz 1 1 Katedra Zdrowia, Państwowa Szkoła Wyższa im. Papieża Jana Pawła II, Biała Podlaska 2 Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny, Lublin 3 Centrum Badań nad Innowacjami, Państwowa Szkoła Wyższa im. Papieża Jana Pawła II, Biała Podlaska STRESZCZENIE Wstęp: Zakażenie powodowane przez Borrelia burgdorferi wyzwala szereg reakcji ze strony układu immunologicznego człowieka, jak i specyficznych zachowań ze strony czynnika infekcyjnego. Celem pracy była ocena poziomu krążących kompleksów immunologicznych w aspekcie zakażenia Borrelia burgdorferi u osób zawodowo narażonych na pokłucia przez kleszcze. Materiał i metody: Grupa badana liczyła 275 osób zawodowo narażonych na pokłucia przez kleszcze, w tym 171 pracowników leśnych oraz 104 rolników. Grupę kontrolną stanowiło 45 osób mieszkających stale lub czasowo w Białej Podlaskiej, mieście na terenie Niziny Południowopodlaskiej, nienarażonych zawodowo na pokłucia przez kleszcze. U wszystkich osób grupy badanej wykonano testy przesiewowe Elisa (Euroimmun) w kierunku obecności przeciwciał IgM/IgG anty-borrelia. U osób, u których w badaniu przesiewowym Elisa uzyskano wyniki pozytywne lub graniczne wykonano test potwierdzenia Western blot (Wb, Euroimmun, Virotech GmbH). U osób grupy zawodowo narażonej na zakażenie B. burgdorferi i u osób z grupy kontrolnej wykonano w surowicy oznaczenia poziomów krążących kompleksów immunologicznych CIC C1q (Elisa, DRG), Wyniki i wnioski: Do wzmożonego generowania krążących kompleksów immunologicznych (CIC) dochodzi u osób z obecnymi IgM i/lub IgG anty-borrelia, lecz przy silnie wyrażonej odpowiedzi humoralnej, istnienie CIC nie wpływa na skuteczność diagnostyczną zakażeń B. burgdorferi. SŁOWA KLUCZOWE: Borrelia burgdorferi, borelioza, krążące kompleksy immunologiczne ABSTRACT Introduction: The infection caused by Borrelia burgdorferi initiates a number of reactions in the human immunological system and particular behaviors of the infectious factor. The aim of work was to analyze the level of circulating immune complexes (CIC) due to infection with Borrelia burgdorferi in persons professionally exposed to tick bites. Material and methods: The group of tested consisted of 275 persons, who are professionally exposed to tick bites, including 171 foresters and 104 agriculturists. The controlled group consisted of 45 people, living permanently or temporarily in Biała Podlaska, city in the South Podlasie Lowland, who have not been exposed professionally on tick bites. The screening test ELISA (Euroimmun) has been carried among all persons from the tested group towards the presence of antibodies IgM/IgG anty-borrelia. Among those who met positive or delimited results from screening test Elisa, another test of Western blot (Wb, Euroimmun, Virotech GmbH) has been carried in order to confirm the infection. The serum which has been taken from a group of persons being professionally exposed to infection of B. burgdorferi and persons from a controlled group, has been tested in terms of estimating levels of circulating immune complexes CIC C1q (Elisa, DRG). Results and conclusion: The circulating immune complexes (CIC) are increasingly generated at persons with present IgM and/or IgG anty-borrelia but their existence accompanied by the presence of strongly expressed humoral response does not affect the diagnostic effectiveness of infections with B. burgdorferi. KEY WORDS: Borrelia burgdorferi, borreliosis, circulating immune complexes Wiad Lek 2014, 67 (4),