Czy dzieci z alergią na białka mleka krowiego stanowią grupę ryzyka niedoboru witaminy D?

Rowicka Probl Hig G Epidemiol i wsp. Czy 2017, dzieci 98(1): z alergią 47-52 na białka mleka krowiego stanowią grupę ryzyka niedoboru witaminy D? 47 Czy dzieci z alergią na białka mleka krowiego stanowią grupę ryzyka niedoboru witaminy D? Are children allergic to cow milk protein a group at risk of vitamin D deficiency? Grażyna Rowicka, Witold Klemarczyk, Hanna Dyląg, Agnieszka Riahi Instytut Matki i Dziecka w Warszawie Wprowadzenie. Poza wpływem witaminy D na procesy wzrostu i mineralizacji kośćca zwraca się uwagę na związek jej niedoboru z etiopatogenezą niektórych chorób alergicznych, a także na możliwy wpływ na ich przebieg. Cel. Ustalenie, czy dzieci z alergią na białka mleka krowiego leczone dietą bezmleczną stanowią grupę ryzyka niedoborów witaminy D. Materiały i metody. Badaniem ankietowym, prowadzonym od kwietnia do września 2014 roku, objęto 115 dzieci z ABMK w wieku od 2 do 10 roku życia, leczonych dietą bezmleczną. Kwestionariusz autorskiej ankiety skierowanej do rodziców zawierał pytania dotyczące źródeł witaminy D. Na podstawie uzyskanych danych wyodrębniono dzieci mogące stanowić grupę ryzyka niedoboru witaminy D, u których oznaczono pilotażowo stężenie 25OH witaminy D w surowicy krwi. Wyniki. W okresie ekspozycji na słońce u wszystkich badanych dzieci stosowano kremy z filtrami przeciwsłonecznymi. Wśród badanych dzieci 60,9% spożywało ryby zgodnie z zaleceniami, jednak wielkość porcji była mniejsza niż rekomendowana. Preparaty mlekozastępcze otrzymywało 22,6% dzieci. Suplementację witaminy D stosowano u 52,2% dzieci, w tym u większości (76,7%) w dawkach niższych niż zalecane. U 21,7% dzieci w okresie ekspozycji na słońce stosowano kremy z filtrami SPF powyżej 10, a zarazem dzieci te spożywały ryby rzadziej i w mniejszych porcjach, niż jest to zalecane oraz nie otrzymywały preparatów mlekozastępczych i suplementacji witaminy D. Stężenie 25 OH witaminy D w surowicy krwi tych dzieci wynosiło przeciętnie 20,1 ng/ml (zakres 1-3 kwartyl 15,1-22,9). Wnioski. Dzieci z alergią na białka mleka krowiego leczone dietą bezmleczną stanowią grupę ryzyka niedoboru witaminy D. Na niedobór tej witaminy szczególnie narażone są dzieci, u których w okresie ekspozycji na słońce stosowane są kremy z filtrami przeciwsłonecznymi o wysokim SPF, które nie spożywają adekwatnej do zaleceń ilości produktów będących źródłem witaminy D oraz nie otrzymują odpowiedniej suplementacji. W tej grupie dzieci wskazane wydaje się oznaczanie stężenia 25 (OH) witaminy D w surowicy krwi, co ułatwi wdrożenie odpowiednich działań profilaktycznych lub terapeutycznych. Introduction. Vitamin D not only affect the bone growth and mineralization, but also the association between vitamin D and the etiopathogenesis of certain allergic diseases are well documented. Aim. To determine whether the children with CMA treated with a milk-free diet are a group at risk of vitamin D deficiency. Material and method. The survey study, conducted from April to September 2014, involved 115 children with CMA aged 2-10 years treated with a milk-free diet. The questionnaire addressed to parents consisted of questions concerning sources of vitamin D. Based on the obtained data the group of children at risk of vitamin D deficiency was identified. In these children serum 25(OH) vitamin D levels were determined on a pilot basis. Results. All children used sunscreens during the periods of sunlight exposure. Almost two-thirds (60,9%) of subjects consumed fish as recommended, however all of these children ate less amount of fish than recommended. Hypoallergenic formulas were given to 22,6% of them. Vitamin D supplements were given to 52,2% of children, but to majority of this group (76,7%) below recommended doses. Sunscreens with SPF higher than 10 were used in 21,7% of children during the period of sunlight exposure. Concurrently these children ate fish less often and in smaller amounts than recommended weekly fish consumption, they neither receive hypoallergenic formulas nor vitamin D supplementation. In this group median serum 25(OH) vitamin D level was 20,1 ng/ml (interquartile range 15,1-22,9 ng/ml). Conclusion. Children with CMA treated with a milk-free diet are the group at risk of vitamin D deficiency, especially those using sunscreens with high SPF during the periods of sunlight exposure, consuming inadequate amounts of food products rich in vitamin D in regard to the dietary recommendations and not receiving proper supplementation. It seems necessary to determine the serum 25(OH) vitamin D levels in these children to implement appropriate prophylactic or therapeutic measures. Key words: cow milk allergy, vitamin D, children Słowa kluczowe: alergia na białka mleka krowiego, witamina D, dzieci Probl Hig Epidemiol 2017, 98(1): 47-52 www.phie.pl Nadesłano: 21.04.2015 Zakwalifikowano do druku: 29.01.2017 Adres do korespondencji / Address for correspondence dr n. med. Grażyna Rowicka Instytut Matki i Dziecka, Zakład Żywienia ul. Kasprzaka 17a, 01-211 Warszawa tel. 501 25 59 21, e-mail: growicka@gmail.com Wprowadzenie Alergia pokarmowa, to jedna z częstszych chorób. Szacuje się, że występuje ona u ok. 6-8% najmłodszych dzieci; odsetek ten jest mniejszy wśród młodzieży i dorosłych i wynosi odpowiednio ok. 3-4% oraz ok. 1-3%. W populacji dziecięcej jednym z najczęściej uczulających pokarmów jest mleko i jego przetwory. Częstość występowania alergii na białka mleka krowiego

48 Probl Hig Epidemiol 2017, 98(1): 47-52 (ABMK) wśród dzieci w pierwszym roku życia wynosi ok. 2-3% oraz poniżej 1% u dzieci powyżej 6 r.ż. [1]. Podstawą leczenia ABMK jest stosowanie diety eliminacyjnej bezmlecznej, polegającej na czasowym lub trwałym usunięciu z dotychczasowej diety mleka i jego przetworów oraz produktów zawierających w swoim składzie białka mleka. Prawidłowo zbilansowana dieta bezmleczna powinna zapewniać optymalny rozwój psychofizyczny i intelektualny dziecka, nawet jeśli czas jej stosowania przedłuża się do kilku miesięcy lub do kilku lat [2]. Jednak zbilansowanie tego typu diety bywa niejednokrotnie trudne, stąd dzieci leczone dietą bezmleczną mogą stanowić grupę ryzyka wystąpienia niedoborów pokarmowych, w tym m.in. niedoboru wit. D [3-5]. Głównym źródłem wit. D dla organizmu człowieka jest jej synteza skórna zachodząca pod wpływem promieniowania słonecznego. Natomiast istotnym pokarmowym źródłem wit. D są tłuste ryby morskie, olej rybi oraz produkty wzbogacane w tę witaminę. Przy braku zapewnienia odpowiedniej syntezy skórnej wit. D i właściwej jej podaży wraz z dietą zaleca się suplementację farmakologiczną [6]. Odpowiednie zaopatrzenie dzieci w wit. D jest szczególnie ważne ze względu na jej oddziaływanie na wzrost, różnicowanie się i funkcję wielu rodzajów komórek. Plejotropowe działanie wit. D związane jest z obecnością receptorów dla tej witaminy w większości tkanek organizmu oraz lokalną syntezą kalcitriolu, zależną od obecności w komórkach (np. serca, żołądka, trzustki, mózgu, aktywowanych limfocytów T i B) 1-α-hydroksylazy [7]. Zwraca się uwagę na związek niedoboru wit. D z etiopatogenezą wielu schorzeń, np. układu sercowo- -naczyniowego, endokrynnego, chorób metabolicznych, ale też alergicznych i autoimmunologicznych. Postulowany jest związek pomiędzy niedoborem wit. D u dzieci a nadwrażliwością na niektóre alergeny [8, 9]. Nie jest wykluczone, że stan zaopatrzenia organizmu w tę witaminę, może wywierać wpływ na przebieg niektórych chorób alergicznych, np. astmy alergicznej, atopowego zapalenia skóry i alergicznego nieżytu nosa, biorąc pod uwagę, że wykazuje ona działanie przeciwzapalne i immunomodulujące [10-12]. Cel Ustalenie, czy dzieci z alergią na białka mleka krowiego leczone dietą bezmleczną stanowią grupę ryzyka niedoborów wit. D. Materiały i metody Badaniem objęto 115 dzieci z alergią na białka mleka krowiego, leczone dietą bezmleczną, w wieku 2-10 lat, skierowanych do Poradni Gastroenterologicznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. Rozpoznanie ABMK zostało postawione na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego oraz wyników badań dodatkowych. Potwierdzeniem rozpoznania był pozytywny wynik próby eliminacji i ekspozycji pokarmowej. Badanie miało charakter ankietowy i było przeprowadzone od kwietnia do września 2014 r. Kwestionariusz autorskiej ankiety skierowanej do rodziców zawierał pytania dotyczące źródeł wit. D, tj. ekspozycji na promieniowanie słoneczne, głównych źródeł pokarmowych oraz suplementacji. Na pytania typu zamkniętego zawarte w ankiecie odpowiadali rodzice dzieci, a kwestionariusz ankiety był wypełniany przez lekarza. Do oszacowania ilości spożywanych przez dzieci preparatów mlekozastępczych (hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka serwatki lub kazeiny, preparaty elementarne, izolaty sojowe z grupy środków specjalnego medycznego przeznaczenia) wykorzystano 3-dniowy zapis jadłospisu. Ilość wit. D spożywaną z tymi preparatami obliczono za pomocą programu żywieniowego Dieta 5.0 [13, 14]. Do oceny wielkości porcji spożywanych ryb posłużono się Albumem fotografii produktów i potraw [15]. Suplementację wit. D wyliczono na podstawie ilości podawanego dzieciom preparatu wit. D w postaci kropli, kapsułek, wykorzystując informacje od producenta. Stan odżywienia dzieci oceniono przy pomocy pomiarów antropometrycznych masa (kg) i wysokość ciała (m). Wyniki tych pomiarów zostały wykorzystane do obliczenia wskaźnika BMI, który odniesiono do norm BMI dla wieku i płci wg WHO uzyskując w ten sposób niezależny od wieku i płci znormalizowany wskaźnik względnej masy ciała BMI z-score. Wartość BMI z-score pomiędzy -1,0 do +1,0, przyjęto jako prawidłowy stan odżywienia dzieci [16, 17]. Na podstawie uzyskanych danych wyodrębniono grupę dzieci, u których w okresie ekspozycji na słońce stosowano kremy z filtrami SPF powyżej 10, a jednocześnie dzieci te spożywały ryby rzadziej i w mniejszych porcjach, niż jest to zalecane oraz nie otrzymywały preparatów mlekozastępczych i suplementacji wit. D. W tej grupie dzieci oznaczono pilotażowo stężenie 25(OH)D w surowicy krwi metodą chemiluminescencyjną, przy użyciu zestawów firmy DiaSorin (USA). Statystyki opisowe (mediany, rozstępy kwartylne) oraz częstości odpowiedzi obliczono przy pomocy pakietu Statistica 10.PL. Wyniki W badaniu analizowano źródła wit. D w grupie 115 dzieci ze zdiagnozowaną alergią na białka mleka krowiego. Dane zestawiono dla dzieci w dwóch przedziałach wieku: 2-5 lat oraz 6-10 lat oraz dla wszystkich dzieci łącznie. Charakterystykę badanej grupy przedstawiono w tabeli I.

Rowicka G i wsp. Czy dzieci z alergią na białka mleka krowiego stanowią grupę ryzyka niedoboru witaminy D? 49 Wskaźnik masy ciała większości badanych dzieci (80,0%) mieścił się w granicach jednego odchylenia standardowego od średniej wartości BMI dla grupy referencyjnej dzieci tej samej płci i w tym samym przedziale wieku (siatki centylowe WHO). Dzieci z BMI z-score<-1 stanowiły 7,8% grupy, natomiast dzieci z BMI z-score>1 12,2%, w tym 5,2% było otyłych (BMI z-score>2). Tabela I. Charakterystyka grupy Table I. Children s characteristics płeć /sex n (%) Zmienne /Variables wiek [lata] /age [years] miejsce zamieszkania /place of residence n (%) BMI z-score chłopcy /boys dziewczęta /girls Me IQR miasto /urban area wieś /rural area Me IQR Dzieci 2-5 lat /Children 2-5 years n=58 29 (50,0) 29 (50,0) 3,4 2,4-4,0 51 (87,9) 7 (12,1) 0,1-0,2 +0,3 Me mediana /median IQR rozstęp kwartylny /interquartile range Dzieci 6-10 lat /Children 6-10 years n=57 38 (66,7) 19 (33,3) 6,5 5,6-7,5 50 (87,7) 7 (12,3) 0,1-0,3 +0,2 Ogółem dzieci /All children n=115 67 (58,3) 48 (41,7) 4,8 3,4-6,5 101 (87,8) 14 (12,2) 0,1-0,3 +0,3 Główne źródła wit. D u dzieci z alergią na białka mleka krowiego leczonych dietą bezmleczną przedstawiono w tabeli II. Badane dzieci w okresie letnim spędzały na świeżym powietrzu przeciętnie 5 godzin dziennie, wiosną i jesienią 2 godziny dziennie, natomiast zimą 1 godzinę. U wszystkich dzieci stosowano ochronę przed promieniowaniem UVB w postaci kremów, w tym u większości (113 dzieci 98,3%) z filtrem SPF powyżej 10; u 57 (49,6%) z SPF od 30 do 50 i u 28 (24,3%) z SPF powyżej 50. Dzieci, które otrzymywały ryby przynajmniej raz w tygodniu, w większości spożywały ryby morskie (97,1%), w tym tłuste będące dobrym źródłem wit. D łososia (74,3%), tuńczyka z puszki (25,7%) i makrelę (24,3%) oraz ryby o niższej zawartości wit. D, np. dorsza (54,3%). Ryby słodkowodne znajdowały się w dietach 47,1% dzieci, przeważnie był to pstrąg (37,1%). Preparaty mlekozastępcze stosowano w diecie co piątego dziecka młodszego (2-5 lat) i co dziesiątego dziecka starszego (6-10 lat). Przeciętna porcja preparatu mlekozastępczego spożywana przez dzieci (325 ml) dostarczała od 3 do 4,5 µg wit. D w zależności od stosowanego preparatu. Tabela II. Źródła witaminy D Table II. Sources of vitamin D Zmienne /Variables Ekspozycja na słońce [godz./dzień] /Sunlight exposure [hours/day] {Me (IQR)} Dzieci 2-5 lat /Children 2-5 years n=58 Dzieci 6-10 lat /Children 6-10 years n=57 Ogółem dzieci /All children n=115 wiosna /spring 2 (2-3) 2 (2-2) 2 (2-3) lato /summer 4,5 (4-5) 5 (4-6) 5 (4-5) jesień /autumn 2 (2-3) 2 (2-2) 2 (2-3) zima /winter 1 (1-1) 1 (1-1) 1 (1-1) Częstość spożycia ryb /Frequency of fish consumption {n (%)} co najmniej raz w tygodniu / at least once a week 37 (63,8%) 33 (57,9%) 70 (60,9%) rzadziej niż raz w tygodniu / less than once a week 21 (36,2%) 24 (42,1%) 45 (39,1%) Spożycie preparatów mlekozastępczych /Intake of hypoallergenic formulas {n (%)} tak /yes 20 (34,5%) 6 (10,5%) 26 (22,6%) nie /no 38 (65,5%) 51 (89,5%) 89 (77,4%) Ilość preparatu mlekozastępczego dziennie [ml] /Daily intake of hypoallergenic formulas [ml] {Me (IQR)} 300 (290-450) 450 (300-500) 325 (250-500) Suplementacja /Supplementation {n (%)} 31 (53,5%) 29 (50,9%) 60 (52,2%) wiosna /spring 15 (48,4%)* 9 (31,0%)* 24 (40,0%)* lato /summer 10 (32,3%)* 7 (24,1%)* 17 (28,3%)* jesień /autumn 23 (74,2%)* 22 (75,9%)* 45 (75,0%)* zima /winter 31 (100,0%)* 29 (100,0%)* 60 (100,0%)* Suplementacja (dawka) /Supplementation dose {n (%)} <600 j.m./iu 27 (87,1%)* 19 (65,5%)* 46 (76,7%)* 600 j.m./iu 4 (12,9%)* 10 (34,5%)* 14 (23,3%)* * odsetki dzieci z grupy otrzymującej suplementację /percentage of children from the group receiving vitamin D supplementation Me mediana /median IQR rozstęp kwartylny /interquartile range

50 Probl Hig Epidemiol 2017, 98(1): 47-52 Tabela III. Odsetki dzieci różniących się spożyciem ryb, preparatów mlekozastępczych i suplementacją wit. D (n=115) Table III. Percentage of children with different fish consumption, hypoallergenic formulas intake and vitamin D supplementation (n=115) Spożycie ryb /Fish consumption co najmniej raz w tygodniu /at least once a week rzadziej niż raz w tygodniu /less than once a week dzieci suplementowane wit. D /children supplemented with vitamin D n=13 11,3% n=4 3,5% Spożycie preparatów mlekozastępczych /Hypoallergenic formulas intake Tak /Yes dzieci nie suplementowane wit. D /children not supplemented with vitamin D n=6 5,2% n=3 2,6% dzieci suplementowane wit. D /children supplemented with vitamin D n=30 26,1% n=13 11,3% Nie /No dzieci nie suplementowane wit. D /children not supplemented with vitamin D n=21 18,3% n=25 21,7% Odsetek dzieci różniących się spożyciem ryb, preparatów mlekozastępczych i suplementacją wit. D przedstawiono w tabeli III. Wśród badanych 25 dzieci (21,7%), w tym 8 młodszych oraz 17 starszych, w okresie ekspozycji na słońce miało stosowane kremy z wysokim filtrem SPF, nie otrzymywało suplementacji wit. D, spożywało ryby rzadziej i w mniejszych ilościach, niż jest to zalecane oraz nie otrzymywało preparatów mlekozastępczych. Oznaczone u tej grupy dzieci pilotażowo stężenie w surowicy krwi 25(OH)D wynosiło przeciętnie 20,1 ng/ml (rozstęp kwartylny 15,1-22,9). Dyskusja Prawie 90% wit. D w organizmie jest syntetyzowane w skórze (wit. D 3 cholekalcyferol) pod wpływem promieniowania słonecznego UVB [6, 18]. W naszej strefie klimatycznej efektywna synteza skórna wit. D zachodzi w okresie od kwietnia do września, przy codziennej 15-minutowej ekspozycji na słońce, między godziną 10.00 a 15.00, minimum 18% powierzchni ciała, bez stosowania kremów z filtrami ochronnymi [19, 20]. Obserwowane dzieci przebywały w okresie letnim odpowiednią ilość czasu na powietrzu dla zapewnienia efektywnej syntezy skórnej. Trzeba jednak wziąć pod uwagę, że u wszystkich dzieci w okresie ekspozycji na słońce stosowano kremy z filtrami przeciwsłonecznymi o wysokim SPF, w tym u 113 (98,3%) z nich były to kremy z filtrami SPF powyżej 10. Z badań wynika, że już filtry o SPF 8 absorbując 95% promieniowania UVB, zmniejszają syntezę wit. D o 95%. Stosowanie u dzieci kremów z wysokimi filtrami SPF mogło wynikać z obawy rodziców przed niekorzystnym działaniem promieniowania słonecznego. Norma spożycia wit. D dla dzieci w wieku 1-18 lat rekomendowana przez FAO/WHO ustalona na poziomie wystarczającego dziennego spożycia (AI Adequate Intake) wynosi 5 µg/dobę [200 j.m/ dobę], podczas gdy norma na tę witaminę ustalona na poziomie zalecanego dziennego spożycia (RDA Recommended Dietary Allowances) dla osób w wieku powyżej 1 r.ż. do 70 r.ż. wynosi 15 µg/dobę [600 j.m/ dobę] [21]. Natomiast zgodnie z wytycznymi dotyczącymi suplementacji wit. D dla Europy Środkowej z 2013 r., zdrowe dzieci w wieku 1-18 lat powinny otrzymywać 600-1000 j.m./dobę [15-25 µg/dobę] wit. D, a dzieci otyłe w tym wieku od 1200-2000 j.m./dobę [30-50 µg/dobę] w okresie od września do kwietnia lub całorocznie, jeśli nie jest zapewniona efektywna synteza skórna wit. D w miesiącach letnich [22]. U dzieci z ABMK istotnym źródłem pokarmowym wit. D jest regularne spożywanie wystarczającej ilości ryb morskich, przede wszystkim tych tłustych oraz uwzględnienie w diecie, szczególnie niemowląt i młodszych dzieci, preparatów o znacznym stopniu hydrolizy białka wzbogaconych w wit. D. Częstym jednak problemem jest brak akceptacji przez dzieci tych preparatów ze względu na smak, szczególnie jeśli wskazania do ich stosowania ustalono powyżej pierwszego roku życia. Chociaż spożycie przez dzieci preparatów mlekozastępczych mogło wydawać się zadowalające, ponieważ wynosiło przeciętnie 325 ml (rostęp kwartylny 250-500 ml), to jednak dotyczyło tylko grupy 34,5% (n=20/58) młodszych dzieci i 10,5% (n=6/57) starszych dzieci. Przeciętna porcja preparatu mlekozastępczego spożywana przez dzieci (325 ml) dostarczała jedynie od 3 do 4,5 µg wit. D w zależności od stosowanego preparatu. Zgodnie z zaleceniami dla populacji ogólnej należy spożywać 1-2 porcje (ok. 130 g/porcję) tłustych ryb (szczególnie morskich) tygodniowo, które są dobrym źródłem zarówno kwasów tłuszczowych (ω-3 LCPUFA), jak i wit. D [23]. W przeprowadzonym badaniu 70 dzieci (60,9%) spożywało ryby zgodnie z zaleceniami, tj. przynajmniej raz w tygodniu i w większości były to ryby morskie (97,1%), w tym tłuste, takie jak: łosoś (troje na czworo dzieci), tuńczyk i makrela (co czwarte dziecko) oraz ryby o niższej zawartości wit. D, np. dorsz (ponad połowa dzieci). Niemniej jednak dzieci te zjadały porcje mniejsze, niż rekomendowane. Małe spożycie ryb mogło wynikać m.in. z nawyków żywieniowych rodzin oraz z obawy przed zanieczyszczeniem mięsa ryb substancjami szkodliwymi [24]. Wyniki wielu badań wskazują, że spożycie przez dzieci wit. D jest niższe, niż jest to zalecane. Z ogólnopolskiego badania nad zawartością wapnia i wit. D w dietach dzieci wynika, że niedobory tej witaminy występowały w dietach 99% dzieci w wieku 4 lat [25].

Rowicka G i wsp. Czy dzieci z alergią na białka mleka krowiego stanowią grupę ryzyka niedoboru witaminy D? 51 W badaniu Strucińskiej i wsp. niedobory wit. D obserwowano w dietach 36% dzieci z ABMK, manifestującą się atopowym zapaleniem skóry i 92% dzieci zdrowych na diecie tradycyjnej. Należy jednak zwrócić uwagę, że dzieci leczone dietą bezmleczną pozostawały pod systematyczną opieką nie tylko lekarza ale także dietetyka, co mogło mieć wpływ na lepsze zbilansowanie ich diety w zakresie podaży tej witaminy [26]. Wszystkie badane dzieci ze względu na stosowanie w okresie ekspozycji na słońce kremów z filtrami o wysokim SPF powinny zgodnie z zaleceniami otrzymywać suplementację wit. D. Była ona natomiast stosowana tylko u 60 dzieci (52,2%), w tym 46 dzieci (76,7%) z tej grupy otrzymywało dawkę witaminy niższą od zalecanej (<600 j.m.). Ponadto wit. D nie otrzymywało żadne z otyłych dzieci, u których zapotrzebowanie na wit. D jest wyższe w odniesieniu do zdrowych dzieci z prawidłową masą ciała. Na potrzebę modyfikacji sposobu żywienia dzieci z ABMK, w tym uwzględnienia odpowiedniej suplementacji m.in. wit. D zwraca uwagę Henriksen i wsp. [3]. Do tego typu postępowania upoważniają autorów stwierdzane w dietach tej grupy dzieci niedobory, które poza wit. D dotyczyły także zbyt małej podaży energii, tłuszczu, białka, wapnia oraz ryboflawiny. Zasadność takiego postępowania u dzieci z ABMK potwierdzają także obserwacje Yu i wsp. [27]. Wśród badanych dzieci 21,7% stanowiło grupę szczególnie dużego ryzyka niedoboru wit. D, nie tylko ze względu na stosowanie w okresie ekspozycji na słońce kremów z wysokim filtrem SPF i brak suplementacji wit. D, ale także z uwagi na spożywanie ryb rzadziej i w mniejszych ilościach, niż jest to zalecane, a jednocześnie brak w diecie preparatów mlekozastępczych. Oznaczone pilotażowo u tej grupy dzieci stężenie w surowicy krwi 25(OH)D wynosiło przeciętnie 20,1 ng/ml (rozstęp kwartylny 15,1-22,9) i wskazywało na nieprawidłowe zaopatrzenie w tę witaminę. O deficycie witaminy D świadczy jej stężenie w surowicy krwi w zakresie 0-20 ng/ml, natomiast stężenie w zakresie 20-30 ng/ml uznawane jest za zaopatrzenie suboptymalne [22]. Należy także zwrócić uwagę, że oznaczeń stężenia tej witaminy dokonywano w okresie letnim, podczas którego istnieją najkorzystniejsze warunki do efektywnej syntezy skórnej. Niezadowalające zaopatrzenie w wit. D, szczególnie w okresie wzrastania skutkować może zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej, a w konsekwencji rozwojem chorób, takich jak: krzywica, osteopenia, czy prowadząca do niepełnosprawności osteoporoza [28]. Na skutki przewlekłego niedoboru wit. D u dzieci z ABMK zwraca uwagę Infante i wsp. [29] oraz Hidvegi i wsp. [30]. Z badań Infante wynika, że ok. 50% dzieci leczonych dietą bezmleczną miało osteopenię lub osteoporozę, natomiast Hidvegi i wsp. stwierdzili występowanie obniżonej gęstości kości u ok. 30% dzieci z ABMK. Powyższe obserwacje wskazują na potrzebę monitorowania diety dzieci leczonych dietą bezmleczną, celem uniknięcia niedoborów m.in. tych składników mających wpływ na gospodarkę wapniowo-fosforanową oraz przestrzegania zasad dotyczących suplementacji wit. D [31]. Wnioski Dzieci z alergią na białka mleka krowiego leczone dietą bezmleczną stanowią grupę ryzyka niedoboru wit. D. Na niedobór tej witaminy szczególnie narażone są dzieci, u których w okresie ekspozycji na słońce stosowane są kremy z filtrami przeciwsłonecznymi o wysokim SPF, które nie spożywają adekwatnej do zaleceń ilości produktów będących źródłem wit. D oraz nie otrzymują odpowiedniej suplementacji. W tej grupie dzieci wskazane wydaje się oznaczanie stężenia 25(OH)D w surowicy krwi, co ułatwi wdrożenie odpowiednich działań profilaktycznych lub terapeutycznych. Piśmiennictwo / References 1. Koletzko S, Niggemann B, Arato A, et al. Diagnostic approach and management of cow s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012, 55(2): 221-229. 2. Kaczmarski M, Maciorkowska E, Semeniuk J i wsp. Dieta eliminacyjna w alergii pokarmowej. Prz Alergol 2004, 1(1): 30-34. 3. Henriksen C, Eggesbø M, Halvorsen R, Botten G. Nutrient intake among two-year-old children on cows milk-restricted diets. Acta Paediatr 2000, 89(3): 272-278. 4. Levy Y, Davidovits M. Nutritional rickets in children with cows milk allergy: calcium deficiency or vitamin D deficiency? Pediatr Allergy Immunol 2005, 16(6): 553. 5. Barreto-Chang OL, Pearson D, Shepard WE, et al. Vitamin D deficient rickets in a child with cow s milk allergy. Nutr Clin Pract 2010, 25(4): 394-398. 6. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007, 357(3): 266-281. 7. Holick MF. The vitamin D deficiency pandemic and consequences for nonskeletal health: mechanisms of action. Mol Aspects Med 2008, 29(6): 361-368. 8. Lin R, White JH. The pleiotropic actions of vitamin D. Bioessays 2004, 26(1): 21-28.

52 Probl Hig Epidemiol 2017, 98(1): 47-52 9. Sharief S, Jariwala S, Kumar J, et al. Vitamin D levels and food and environmental allergies in the United States: Results from the National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006. J Allergy Clin Immunol 2011, 127(5): 1195 1202. 10. Di Rosa M, Malaguarnera M, Nicoletti F, Malaguarnera L. Vitamin D3: a helpful immuno-modulator. Immunology 2011, 134(2): 123-139. 11. Muehleisen B, Gallo RL. Vitamin D in allergic disease: Shedding light on a complex problem. J Allergy Clin Immunol 2013, 131(2): 324-329. 12. Arshi S, Fallahpour M, Nabavi M, et al. The effects of vitamin D supplementation on airway functions in mild to moderate persistent asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2014, 113(4): 404-409. 13. Weker H, Więch M, Wilska H, Rowicka G. Żywność specjalnego medycznego przeznaczenia preparaty mlekozastępcze. [w:] Żywienie niemowląt i małych dzieci. Zasady postępowania w żywieniu zbiorowym. Weker H, Barańska M (red). IMiD, Warszawa 2014: 48-54. 14. Wajszczyk B, Chwojnowska Z, Nasiadko D, Rybaczuk M. Instrukcja programu Dieta 5.0 do planowania i bieżącej oceny żywienia indywidualnego. IŻŻ, Warszawa 2015. 15. Szponar L, Wolnicka K, Rychlik E. Album fotografii produktów i potraw. IŻŻ, Warszawa 2000. 16. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Length/height-for-age, weightfor-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: Methods and development. WHO, Geneva 2006. 17. De Onis M, Onyango AW, Borghi E, et al. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull WHO 2007, 85: 660-667. 18. Rovner AJ, O Brien KO. Hypovitaminosis D among healthy children in the United States: a review of the current evidence. Arch Pediatr Adolesc Med 2008, 162(6): 513-519. 19. Płudowski P, Karczmarewicz E, Bayer M, et al. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency. Endokrynol Pol 2013, 64(4): 319-327. 20. Krzyścin JW, Jarosławski J, Sobolewski PS. A mathematical model for seasonal variability of vitamin D due to solar radiation. J Photochem Photobiol B 2011, 105(1): 106-112. 21. Jarosz M, Stoś K, Walkiewicz A i wsp. Witaminy. [w:] Normy Żywienia dla populacji polskiej nowelizacja. Jarosz M (red). IŻŻ, Warszawa 2012: 86-122. 22. Płudowski P, Karczmarewicz E, Chlebna-Sokół D i wsp. Witamina D: Rekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów wytyczne dla Europy Środkowej 2013 r. Stand Med Pediatr 2013, 10: 573 578. 23. Opinion of the scientific panel on contaminants in the food chain [CONTAM] related to the safety assessment of wild and farmed fish. EFSA Journal 2005, 3(7): 236. 24. Usydus Z, Szlinder-Richert J, Polak-Juszczak L, et al. Fish products available in Polish market Assessment of the nutritive value and human exposure to dioxins and other contaminants. Chemosphere 2009, 74(11): 1420-1428. 25. Charzewska J, Weker H. Ogólnopolskie badanie nad zawartością wapnia i witaminy D w dietach dzieci w wieku 4 lat. Pediatr Współcz Gastroenterol Hepatol Żyw Dziecka 2006, 8(2): 107-109. 26. Strucińska M, Rowicka G, Riahi A. Profiles of selected nutrients affecting skin condition in children with atopic dermatitis. Rocz Panstw Zakl Hig 2015, 66(1): 45-53. 27. Yu JW, Pekeles G, Legault L, McCusker CT. Milk allergy and vitamin D deficiency rickets: a common disorder associated with an uncommon disease. Ann Allergy Asthma Immunol 2006, 96(4): 615-619. 28. Morris HA, Turner AG, Anderson PH. Vitamin D regulation of bone mineralization and remodelling during growth. Front Biosci (Elite Ed) 2012, 4: 677-689. 29. Infante D, Tormo R. Risk of inadequate bone mineralization in diseases involving long-term suppression of dairy products. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000, 30(3): 310-313. 30. Hidvégi E, Arató A, Cserháti E, et al. Slight decrease in bone mineralization in cow milk-sensitive children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003, 36(1): 44-49. 31. Rowicka G, Strucińska M, Ambroszkiewicz J. Status witaminy D u dzieci z alergią na białka mleka krowiego. Dev Period Med 2012, 16(4): 307-312.