FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROGRAMU KLASA FUNDACJI BGŻBNP PARIBAS REKRUTACJA NA ROK SZKOLNY 2017/2018 I. Powitanie i instrukcja Witamy na stronie aplikacji online do programu stypendialnego Klasa Fundacji BGŻ BNP Paribas. Cieszymy się, że zdecydowałeś się wziąć udział w rekrutacji! Formularz rekrutacyjny składa się z części, którą wypełnia uczeń (II, III) oraz części którą wypełniają rodzice / opiekunowie IV, V). Aby poprawnie wypełnić formularz poproś rodziców / opiekunów o pomoc i przygotujcie: informacje: o Twoich ocenach po I semestrze 3 klasy gimnazjum, a także liczbie osób, zatrudnieniu oraz dochodach w Twojej rodzinie, skany (zdjęcia) wymaganych dokumentów (format.pdf lub.rar): 1. rozliczenia PIT za rok 2016 i / lub zaświadczenia z Urzędu Gminy potwierdzającego wielkość gospodarstwa rolnego oraz wysokość rocznych dochodów z tego tytułu za 2016r. (jeśli Twoi rodzice/opiekunowie utrzymują się z rolnictwa); 2. rekomendacji Dyrektora lub Wychowawcy (POBIERZ WZÓR), o których załączenie zostaniecie poproszeni po wypełnieniu formularza. Jeżeli chcesz zapoznać się z pytaniami przed wypełnieniem formularza POBIERZ PDF. UWAGA! Kliknięcie wyślij oznacza przesłanie formularza do Fundacji BGŻ BNP Paribas i uniemożliwia wprowadzanie dalszych zmian. Jeśli chcesz poprawić formularz przed jego wysłaniem kliknij wstecz i popraw wybrane przez siebie pola. 1
II. Informacje o uczniu (wypełnia uczeń) Imię/Imiona ucznia Nazwisko Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość Powiat Województwo Kontakt: Nr telefonu rodzica Nr telefonu ucznia Adres email ucznia 2
Gimnazjum: Nazwa gimnazjum ucznia Ulica Kod pocztowy - Miejscowość Podaj średnią ocen uzyskaną w pierwszym semestrze III klasy gimnazjum (weź pod uwagę oceny z przedmiotów wymienionych poniżej) Wpisz oceny uzyskane w pierwszym semestrze III klasy gimnazjum z następujących przedmiotów: Język polski Historia Geografia Matematyka Biologia Chemia Fizyka WOS Języki obce Poniżej zaznacz liceum, w którym chcesz się uczyć: VII LO im. Juliusza Słowackiego w Warszawie XIV LO im. Polonii Belgijskiej we Wrocławiu I LO im. Bartłomieja Nowodworskiego w Krakowie III LO im. Marynarki Wojennej RP w Gdyni XIII Liceum Ogólnokształcące w Szczecinie Jaki profil wybrałbyś rejestrując się do szkoły? [Wybór nie jest wiążący. Chcemy jedynie poznać Twoje zainteresowania naukowe. Klasę/lub klasy wybierzesz rejestrując się do szkoły.] 3
III. Motywacja (wypełnia uczeń) Chcemy dowiedzieć się o Tobie czegoś więcej, poznać Twoje marzenia i Twoją osobowość. Odpowiedź na poniższe pytania pozwoli nam poznać Cię lepiej. 1. Dlaczego powinniśmy przyjąć do Projektu właśnie Ciebie? 2. Jakie masz plany dotyczące edukacji po ukończeniu Liceum? 3. Co chciałabyś/chciałbyś robić po ukończeniu nauki? Gdzie pracować? IV. Sytuacja rodzinna ucznia (wypełnia rodzic/opiekun prawny) Status rodzinny: Rodzina pełna Rodzic samotnie wychowujący dziecko Półsierota Sierota [Prosimy o dołączenie kserokopii postanowienia sądu odnośnie osoby sprawującej opiekę nad dzieckiem] Dane osobowe [Jeśli jest Pan/ i bezrobotny/a proszę zaznaczyć to w odpowiednim miejscu] 4
Imię Matki/Ojca Wiek PESEL Zawód Osoba bezrobotna Nazwa miejsca pracy Ulica Kod pocztowy Miejscowość Zajmowane stanowisko Rodzeństwo Czy Pana/Pani dziecko ma rodzeństwo w wieku do 24 lat? Jeśli tak proszę zaznaczyć poniższą opcję i podać liczbę rodzeństwa ile? Rodzeństwo do 24 lat [ilość] Prosimy podać: imię i nazwisko, wiek, nazwę szkoły/szkół, w których pobierają naukę lub sytuację zawodową i miejsce zatrudnienia: 1. Imię i nazwisko Wiek Nazwa szkoły lub sytuacja zawodowa/ miejsce zatrudnienia 5
2. 3. 4. 5. Czy w Państwa gospodarstwie domowym mieszkają osoby ze stałym orzeczeniem o niepełnosprawności? TAK NIE V. Sytuacja materialna (wypełnia rodzic/opiekun prawny) Podaj liczbę osób mieszkających w gospodarstwie domowym Zaznacz źródła dochodu za rok 2016: [możliwość zaznaczenia kilku] Z pracy na terenie RP Z pracy za granicą Z tytułu prowadzonej pozarolniczej działalności gospodarczej Z renty lub emerytury Z innych źródeł (np. zasiłek dla bezrobotnych, pomoc socjalna) Z gospodarstwa rolnego Matka Ojciec 6
Podaj wielkość i charakter gospodarstwa rolnego: Ilość hektarów fizycznych Ilość hektarów przeliczeniowych Wysokość przyznanych unijnych płatności bezpośrednich w 2016 r. [ha] [ha] [zł] Opisz specjalizację gospodarstwa: A. Średni miesięczny dochód po odliczeniach (poz. 111 w PIT 37) na członka rodziny: [Prosimy o dokładne podanie wyliczonej kwoty] B. Średni miesięczny dochód na członka rodziny w gospodarstwie rolnym: [Prosimy o dokładne podanie wyliczonej kwoty] C. Łączny średni miesięczny dochód na członka rodziny (C=A+B): [Prosimy o dokładne podanie wyliczonej kwoty] Warunki mieszkaniowe: Dom Mieszkanie Metraż [m 2 ] Liczba pokoi 7
Stan posiadania: Czy posiadają Państwo? [możliwość zaznaczenia kilku] TAK NIE Mieszkanie, w którym Państwo nie zamieszkują Działki letniskowe Działki rolne Działki pracownicze Samochód TAK NIE Czy są Państwo zadłużeni? TAK NIE Jeśli tak czy jest to kredyt mieszkaniowy? Proszę podać miesięczną kwotę obsługi zadłużenia: [zł] Proszę wpisać, jaki jest okres spłaty: Czy korzystają Państwo z pomocy socjalnej? Jeśli tak, proszę wymienić instytucje wspierające Państwa rodzinę materialnie lub rzeczowo i określić w jakiej formie. 8
VI. Załączniki Proszę dodać następujące załączniki (format.pdf lub.rar): 1. Skan rozliczenia PIT i / lub zaświadczenia z Urzędu Gminy potwierdzającego wielkość gospodarstwa oraz wysokość rocznych przychodów za 2016r. [jeśli rodzice/opiekunowie utrzymują się z rolnictwa] 2. Skan rekomendacji dyrektora lub wychowawcy w gimnazjum 9
VII. Oświadczenia (do zapoznania się przez ucznia i rodzica/opiekuna) Oświadczam/Oświadczamy, ze wszystkie wyżej wymienione dane są zgodne z prawdą i stanem faktycznym oraz ze powyższe dane podajemy dobrowolnie. Wyrażam/wyrażamy zgodę na uczestnictwo (mojej córki/syna) w procesie rekrutacyjnym do programu stypendialnego Fundacji BGŻ BNP Paribas Klasa Wyrażam/wyrażamy* zgodę na umieszczenie danych osobowych moich i mojej córki/syna na listach przygotowywanych przez Fundację BGŻ BNP Paribas w związku z rekrutacją. Wyrażam/wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojej córki/syna zawartych w tym kwestionariuszu, w celach związanych z przeprowadzeniem naboru i obsługą systemu oraz na ich okresową aktualizację, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity w Dz. U. Nr 101/2002, poz. 926 z pózn. zm). Wyrażam/wyrażamy zgodę na używanie i rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka... (imię i nazwisko dziecka) przez Fundację BGŻ BNP Paribas dla celów informacyjnych i promocyjnych związanych z działalnością statutową. Zgoda ograniczona jest do zdjęć i filmów wykonanych w związku z uczestnictwem w programie stypendialnym Klasa (w okresie udziału dziecka w programie). Wizerunek mojego dziecka może być użyty do elektronicznego przetwarzania obrazu: kadrowania i kompozycji, lecz nie w formach obraźliwych lub ogólnie uznanych za nieetyczne. Niniejsza zgoda obejmuje formy publikacji wykorzystywane w działaniach informacyjnopromocyjnych, w szczególności plakaty, ulotki, inne materiały drukowane (foldery, newslettery, broszury) oraz filmowe, a także rozpowszechnianie w Internecie (w tym na stronie internetowej Fundacji BGŻ BNP Paribas oraz na portalach społecznościowych Facebook, Twitter, itp.) 10