Kwestionariusz ucznia kandydata do Projektu Klasa BGŻ w VII Liceum Ogólnokształcącym im. Juliusza Słowackiego w Warszawie

Transkrypt

1 ul. Kasprzaka 10/16, Warszawa tel , fax Kwestionariusz ucznia kandydata do Projektu Klasa BGŻ w VII Liceum Ogólnokształcącym im. Juliusza Słowackiego w Warszawie A. Wypełniają rodzice lub opiekunowie kandydata I. Informacje ogólne: Imię/Imiona i nazwisko ucznia.... Data i miejsce urodzenia....pesel.. Adres zamieszkania: ul Kod Miejscowość Powiat.. Województwo.. Telefon kontaktowy z rodziną ucznia: domowy i/lub komórkowy.. (Prosimy o dołączenie orzeczenia lekarskiego dotyczącego kształcenia i nauki zawodu) II. Informacje o sytuacji rodzinnej ucznia: Imię Matki -.wiek......lat PESEL... Imię Ojca -. wiek.. lat PESEL.... Status rodziny:* - rodzina pełna - rodzic samotnie wychowujący dziecko - półsierota - sierota Rodzeństwo do 24 lat prosimy podać: imię i nazwisko, wiek, nazwę szkoły/szkół, w których pobierają naukę i/lub opis sytuacji zawodowej i rodzinnej rodzeństwa: * odpowiednie podkreślić 1

2 III. Informacja o sytuacji zawodowej rodziców/opiekunów: Zawód rodziców/opiekunów nazwa i dokładny adres miejsca pracy oraz zajmowane stanowisko (w przypadku osób bezrobotnych prosimy o podanie tej informacji) Matka Ojciec Prosimy o podanie innych, Państwa zdaniem, ważnych informacji o członkach rodziny ucznia. Podanie tych informacji nie jest obowiązkowe.... IV. Informacja o sytuacji materialnej rodziny ucznia Prosimy o opisanie sytuacji materialnej, źródeł utrzymania, warunków bytowych i mieszkaniowych rodziny ucznia. Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.. Źródła dochodu za 2007 rok* Źródła dochodu Matka Ojciec - z pracy ze źródeł położonych na terytorium RP - z pracy za granicą - z tytułu prowadzonej pozarolniczej działalność gospodarczej - z gospodarstwa rolnego - z renty lub emerytury - z innych źródeł: (np. zasiłek dla bezrobotnych, pomoc socjalna) * Odpowiednie zaznaczyć (x) 2

3 Podatnicy podatku dochodowego od osób fizycznych (pdof) dołączają kserokopię PIT za 2007 rok. Średni miesięczny dochód do opodatkowania na członka rodziny (Proszę o dokładnie podanie wyliczonej kwoty) zł. Osoby utrzymujące się z rolnictwa podają: Wielkość i charakter gospodarstwa rolnego: Ilość hektarów fizycznych Ilość hektarów przeliczeniowych Specjalizacja gospodarstwa rolnego... i dołączają zaświadczenie z Urzędu Gminy potwierdzające wielkość gospodarstwa i wysokość rocznych dochodów. Średni miesięczny dochód na członka rodziny (Proszę o dokładnie podanie wyliczonej kwoty) zł. Warunki mieszkaniowe: - dom, mieszkanie - metraż. Inne ważne informacje o warunkach mieszkaniowych..... Instytucje wspierające rodzinę ucznia materialnie, rzeczowo lub w innej formie? Miejscowość data Podpis rodziców/opiekunów * właściwe podkreślić 3

4 B. Wypełnia Dyrektor Gimnazjum Nazwa Szkoły.. Adres: ul..... Kod Miejscowość Telefon.. adres owy... Informacja o osiągnięciach szkolnych i naukowych ucznia Oceny semestralne z III klasy z następujących przedmiotów: Język polski Historia Geografia Matematyka Biologia Fizyka Języki obce Pozaszkolne i ponadobowiązkowe osiągnięcia ucznia: udział w międzyszkolnych konkursach przedmiotowych (prosimy o wpisanie roku uczestnictwa, tematu, organizatora oraz końcowej lokaty); aktywny udział w zajęciach dodatkowych, kołach naukowych, zajęciach artystycznych i innych. (Jeśli brak miejsca prosimy o podanie informacji na oddzielnej kartce) Działalność ucznia w szkole, środowisku lokalnym np. aktywność w samorządzie szkolnym, pomoc w nauce innym uczniom, działalność harcerska, działalność kulturalna, sportowa, itp. poza szkołą. 4

5 Charakterystyka ewentualnych osiągnięć indywidualnych. Szczególne predyspozycje i uzdolnienia ucznia. Charakterystyka zachowania, osobowości i motywacji ucznia. Bardzo prosimy o ocenę możliwości pokonania stresu związanego z rozłąką z domem rodzinnym... Uwagi i spostrzeżenia na temat sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia.. Miejscowość, data.... Podpis Dyrektora Szkoły - Pieczątka Pieczęć Szkoły z numerem telefonu Adres owy 5

6 Wniosek ucznia kandydata do Projektu KLASA BGŻ w VII Liceum Ogólnokształcącym im. Juliusza Słowackiego w Warszawie Imię i nazwisko ucznia. Telefon komórkowy. Ubiegając się o przyjęcie w ramach Projektu Klasa BGŻ do VII Liceum Ogólnokształcącego im. Juliusza Słowackiego w Warszawie przy ulicy Wawelskiej 46, powinnaś/powinieneś wiedzieć, czego oczekiwać w Szkole. Zapoznaj się z profilami klas, które oferuje Ci Szkoła. Zaznacz obwódką klasy, w których chciałabyś/chciałbyś się uczyć, mając na względzie swoje zainteresowania i uzdolnienia. Jeśli chcesz więcej dowiedzieć się o Szkole, zajrzyj na stronę internetową: A klasa z rozszerzonym nauczaniem wiedzy o stosunkach międzynarodowych i języków obcych (francuski i angielski) przy rekrutacji punktowane oceny z przedmiotów: język polski, historia, matematyka, język obcy. B klasa z rozszerzonym nauczaniem języków obcych i wiedzy o finansach i bankowości (niemiecki i angielski) - przy rekrutacji punktowane oceny z przedmiotów: język polski, matematyka, geografia, język obcy. C - klasa z rozszerzonym nauczaniem informatyki, matematyki i języków obcych (niemiecki i angielski) - przy rekrutacji punktowane oceny z przedmiotów: język polski, matematyka, fizyka, język obcy. D - klasa z rozszerzonym nauczaniem przedmiotów humanistycznych i języków obcych (angielski, francuski i łacina), a także warsztatami teatralnymi, filmowymi, fotograficznymi oraz zajęciami z historii sztuki - przy rekrutacji punktowane oceny z przedmiotów: język polski, historia, matematyka, język obcy. E - klasa z rozszerzonym nauczaniem języka polskiego, języków obcych (angielski i niemiecki), historii i wiedzy o mediach - przy rekrutacji punktowane oceny z przedmiotów: język polski, matematyka, historia, język obcy. F - klasa z rozszerzonym nauczaniem wiedzy o stosunkach międzynarodowych i języków obcych (francuski i angielski) - przy rekrutacji punktowane oceny z przedmiotów: język polski, historia, matematyka, język obcy. Jeśli pasjonujesz się biologią i chemią lub marzysz o medycynie, wybierz inne Liceum. W naszym Liceum nie ma klas z rozszerzonym nauczaniem chemii i biologii. 6

7 Ponadto prosimy o udzielenie odpowiedzi na trzy następujące pytania: (możesz napisać więcej niż na jedną stronę). 1. Dlaczego powinniśmy przyjąć do Projektu właśnie Ciebie? 2. Jakie masz plany dotyczące edukacji po ukończeniu Liceum? 7

8 3. Co chciałabyś/chciałbyś robić w życiu po ukończeniu nauki? Gdzie pracować?.. Miejscowość, data.. Czytelny podpis ucznia 8