OSWIADCZENIE MAJATKOWE vrojtn, 7agtypry wftjta, sekrf>tar7a gminy, skarhnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, oseby znrzqdzajqooj i oztonko organu aara^daaj^sego gminna. osoba. prawna.. Qraj osobv w/vdfliscoi docvzio fldminifitrflcvino w imioniu woits f (miejficowosc) - dnia 2U Ok 42 r. Uwaga: 1.Osoba sktadajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawda., starannego i zupetnego wypetnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduja. w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac..nie dotyczy". 3Osoba sktadajqca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych sktadnikow majqtkowych, dochodow i zobowia_zari do maja,tku odr^bnego i maja.tku obj^tego matzeriskq wspolnoscia. majqtkowq. 4.Oswiadczenie maj^tkowe dotyczy maja.tku w kraju i za granica.- 5.Oswiadczenie majqtkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne. 6.W czesci A oswiadczenia zawarte sa. informacje jawne, w cz sci B zas informacje niejawne dotycza.ce adresu zamieszkania sktadaja.cego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. CZ^SC A Ja, nizej podpisany(a), fitlflo fin'fat2a/2& gj (imiona i nazwisko oraz naz\wsko rodowe) urodzony(a) (p /ci.ucj /O 1955 f // Gtnihrt,? J O5K, Dt/vdtJnr j (Jolc J ' (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci gospodarczej przez osoby petnia.ce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr113, poz. 984 i Nr214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzajdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr23, poz. 220, Nr62, poz. 558, Nr113, poz. 984, Nr153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodza.ce w sktad matzenskiej wspolnosci maja.tkowej lub stanowia.ce moj majajtek odr^bny: I. Zasoby pieniezne: -srodki pieniezne zgromadzone w walucie - srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: /7/^ (DJohjGbJ - papiery wartosciowe: /}/ 7 V na kwote: 3www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
LDomopowierzchni: J3<f m», o wartosci: tytutprawny: u!qs/1&5c.. 2. Mieszkanie o powierzchni: /12# m2, o wartosci: tytutprawny:. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: nit Olohjf^j _, powierzchnia: _ o wartosci:. rodzaj zabudowy:. tytut prawny:. Z tego tytutu osisignatem(etam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia: "\. Posiadam udziaty w spotkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta udziatow: udziaty te stanowia. pakiet wiekszy niz 10% udziatow w spotce: tego tytutu osiasnatem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: Posiadam akcje w spotkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta akcji: nie ok akcje te stanowia. pakiet wiekszy niz 10% akcji w spotce: Z tego tytutu osiajgnatem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: www.signform.pl Sp. z o.c, e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
V. Nabytem(am) (nabyt moj matzonek, z wyta^czeniem mienia przynaleznego do jego majajku odr^bnego) od Skarbu Paristwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiazkow lub od komunalnej osoby prawnej nast^puja^ce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu nalezy podac opis mienia i dat? nabycia, od kogo: VL 1. Prowadz? dziatalnosc gospodarczst2 (nalezy podac form? prawns i przedmiot dziatalnosci): - wspolnie z innymi Z tego tytutu osic(gnajem( tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: 2. Zarza_dzam dziatalnoscia, gospodarcza^ lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podac form? prawna. i przedmiot dziatalnosci): nit - wspolnie z innymi Z tego tytutu osiajgnatem(?tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: VII. 1. Wspotkach handlowych (nazwa, siedziba spotki): /7fj -jestem cztonkiem zarza^du (od kiedy): -jestem cztonkiem rady nadzorczej (od -jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osiajgnatem(?tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: 2. Wspotdzielniach: www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
- jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy): - jestem cztonkiem rady nadzorczef (od kiedy): -jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osiajgnatem( tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: 3. W fundacjach prowadzqcych dziatalnosc gospodarcza, fli ^ J -jestem cztonkiem zarzadu (od kiedy): -jestem cztonkiem rady nadzorczej (od -jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osiajgnajem( tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: VIII. Inne dochody osia^ane z tytutu zatrudnienia Jub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj 6, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu: 3? 2>O'1j -29 DC Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10 000 ztotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark?, model i rok produkcji): www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
X. Zobowia^zania pieni^zne o wartosci powyzej 10 000 ztotych, wtym zaci^gni^te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): CZ^SCB www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
Powyzsze oswiadczenie sktadam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. (miejscowose, data) (podpis) mrinie^ 'J 1 Niewlasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dziatalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spotdzielni mieszkaniowych. www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97